Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года icon

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года





Скачать 10.14 Mb.
НазваниеРабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года
страница33/34
Дата конвертации01.06.2013
Размер10.14 Mb.
ТипПрограмма
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   34

РАЗДЕЛ №6

Примеры документов, позволяющих оценить компетенцию слушателей




ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра терапии и семейной медицины ФПК и ППС


Курсовая работа

Тема: Функциональная диспепсия


Выполнил: ординатор

МоисеенкоН.П.


Пермь, 2009


Содержание.



  1. Введение.




  1. Этиопатогенетические аспекты функциональной диспепсии.




  1. Симптоматика функциональной диспепсии.




  1. Диагностика функциональной диспепсии.




  1. Дифференциальная диагностика функциональной диспепсии.




  1. Лечение функциональной диспепсии.




  1. Список использованной литературы.




  1. Вопросы.




  1. Ответы на вопросы.



Введение.

Функциональные расстройства пищеварительного тракта, среди которых большую долю занимают функциональные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки - функциональная (неязвенная) диспепсия (ФД), значительно снижают качество жизни пациента, и из-за них ежегодно растет количество обращений к врачам.

ФД является причиной 2-5% обращений за медицинской помощью, и распространенность ее среди населения колеблется от 5 до 70%. Диспепсические симптомы встречаются у 26% населения США и у 41%- Великобритании, при этом за медицинской помощью обращаются лишь 20-25% больных. В некоторых странах Африки распространенность ФД в популяции достигает 61%. В России ФД встречается у 30-40% населения и также служит причиной до 5% обращений больных к врачам поликлинической службы.

По некоторым данным, к врачу обращаются лишь 1/4 больных с диспепсическими симптомами, среди которых органические заболевания диагностируются в 35-40% случаев, а ФД - в 60-65%, причем у лиц молодого возраста – 17- 35 лет, у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин (39,6%).

Проблеме ФД посвящено множество публикаций, в которых имеются расхождения относительно этиопатогенеза, клинико- морфологических проявлений и терминалогии данного заболевания («неорганическая диспепсия», «эссенциальная или идеопатическая диспепсия» и т.д.)

Функциональная диспепсия – симптомокомплекс функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий жалобы на боли или дискомфорт (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в подложечной области ближе к срединной линии без четкой связи с приемом пищи или физическими нагрузками, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и т.д. длительностью более 12 нед. в году.

В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит и др., принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, ставится диагноз функциональной или неязвенной диспепсии. Римские критерии II (1999) считают применение термина «функциональная диспепсия» более предпочтительным.


Этиопатогенетические аспекты диспепсии.


Различные причины могут привести к появлению симптомов, обычно включаемых в синдром диспепсии. Функциональная диспепсия в гастроэнтерологической практике выявляется в 20- 50% случаев, при этом у большей части больных сочетается с хроническим гастритом. Риск появления ФД связывают не только с нарушением диеты, но и с приемом больными нестероидных противовоспалительных препаратов, а т.ж. и с такими, казалось бы, «нетрадиционными» факторами, как низкий образовательный уровень, аренда жилья, отсутствие централизованного отопления, совместный сон (у сибсов), нахождение в браке. У некоторых больных появление симптомов диспепсии может быть связано с табакокурением и даже с психологическими нарушениями.

В зависимости от преобладания тех или иных диспепсических расстройств выделяют клинические варианты синдрома ФД: язвенноподобный (ведущими жалобами являются боли в подложечной области), дискинетический ( преобладают тяжесть и чувство переполнения в подложечной области, тошнота, раннее насыщение) и неспецифический (имеющиеся жалобы трудно однозначно отнести в первую или вторую группу).

Несмотря на то, что к врачу обращается лишь каждый четвертый или пятый больной с синдромом диспепсии, столь высокая распространенность диспепсических расстройств среди населения определяет очень большие расходы, которые несет здравоохранение по обследованию и лечению таких пациентов. Отмечено, что больные с синдромом диспепсии пребывают в течение года на больничном листе на 3-4 недели больше по сравнению со средними показателями, рассчитанными для всего населения.

Не очень хорошие результаты лечения больных ФД связаны в немалой степени с существующими у многих врачей не вполне правильными представлениями о происхождении жалоб у больных ФД и попытками связать их возникновение с хроническим гастритом, выявляющимся у подавляющего числа пациентов с ФД.

Многочисленные исследования, проведенные в последние годы , многократно доказали отсутствие какой-либо связи между гастритическими изменениями слизистой оболочкой желудка и наличием к пациентов диспепсических жалоб. Частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80%. При этом, в подавляющем большинстве случаев он протекает бессимптомно и многие больные хроническим гастритом чувствуют себя практически здоровыми.

В настоящее время синдром ФД, рассматривается как биопсихосоциальное заболевание (таб.1).


Психологические факторы

Социальные факторы





Патофизиологические нарушения:

- нарушения моторики желудка

- висцеральная гиперчувствительность





Синдром функциональной диспепсии




Значение нервно- психического фактора в развитии ФД признают многие исследователи, т.к. больные с ФД склонны к частым депрессивным реакциям и повышенной тревожности. Подтверждением теории соматизации тревожно- депрессивных расстройств в развитии функциональных нарушений ЖКТ служат результаты исследования, при котором выявлена эффективность плацебо у 30- 60% пациентов ФД по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию. Доказано, что длительная активация вегетативной нервной системы на фоне хронического стресса ведет к нарушениям биологического ритма желудочного кислотообразования и дезорганизации моторной функции ЖКТ. Острая стрессовая ситуация оказывает преимущественно тормозящее влияние на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая ослабление моторики антрального отдела желудка после приема пищи и препятствуя появлению межпищеварительных моторных комплексов натощак. К ним относятся расстройства аккомодации желудка в ответ на прием пищи (способность проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи под действием постоянно нарастающего давления содержимого на его стенки), нарушения ритма перистальтики желудка (т.н. «желудочная дисритмия» - тахигастрия, брадигастрия, смешанная дисритмия), ослабление моторики антрального отдела с последующим расширением антрального отдела и гастропарезом и нарушения антродуоденальной координации.

При нормальной эвакуаторной функции желудка причиной диспепсических жалоб у больных ФД может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (т.н. висцеральная гиперчувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка, либо - с повышенным тонусом его фундального отдела, что часто встречается при язвенноподобном типе ФД.

В настоящее время ведущей является « дискинетическая» гипотеза, указывающая на нейромышечную дисфункцию с изменением тонуса гастродуоденальной зоны по типу желудочной аритмия, гипокинезии, дилатации антрального отдела желудка или замедленной гастродуоденальной эвакуации. У больных с ФД, особенно с дискинетическим вариантом, преобладают моторно- эвакуаторные нарушения по следующим типам: 1) гастропарез, 2) желудочная дисритмия, 3) нарушение аккомодации желудка в ответ на прием пищи.

Формированию дискинетических нарушений способствует и изменение гормональной регуляции ЖКТ. Концентрация соматостатина и нейропептида – субстанции Р в СОЖ у больных с язвенноподобным типом ФД значительно выше, чем у больных с другими типами ФД, а т.ж. у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Соматостатин тормозит моторику желудка через блокаду ацетилхолиновых рецепторов интрамускулярного сплетентя, а SP оказывает стимулирующее действие на моторику гладкой мускулатуры желудка.


Гуморальные факторы, регулирующие двигательную активность желудка.



Угнетающие факторы


Стимулирующие факторы

Серотонин

Мотилин

Секретин

Гастрин

Холецистокинин

Гистамин

Вазоактивный интерстициальный пептид

Субстанция Р

Нейропептид

Нейротензин

Пептид YY




Тиротропинвысвобождающий пептид




Эндорфины





Симптоматика функциональной диспепсии.


Среди симптомов ФД можно выделить следующие: чувство тяжести, распирания и переполнения желудка, преждевременного (быстрого) насыщения, «вздутия» живота после приема пищи; появление неспецифической боли, жжения в эпигастральной области, изжоги, отрыжки, регургитации, тошноты, рвоты, срыгивания, слюнотечения, анорексии.

Частота развития симптомов ФД, время возникновения, интенсивность и продолжительность могут быть различными.

В настоящее время у больных ФД не только подтверждена роль нарушений гастродуоденальной моторики в возникновении жалоб, но и выявлена положительная корреляция между различными клиническими симптомами и определенными нарушениями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, гастропарез коррелирует с такими симптомами, как чувство переполнения в подложечной области после еды, тошнота, рвота; нарушения аккомодации – с ранним насыщением, повышенная чувствительность стенки желудка к растяжению – с чувством переполнения и болями в эпигастрии натощак, у большинства больных ФД с моторной активностью желудка в виде брадигастрии имеется корреляция с такими симптомами, как тошнота, рвота, чувство переполнения в эпигастрии.

Для ФД характерно длительное (обычно многолетнее) течение без заметного прогрессирования, разнообразие клинической картины, проявляющееся сочетанием болей в верхней половине живота, диспепсическими, вазоспастическими и другими вегетативными расстройствами. При этом жалобы изменчивы, отмечается их связь с ухудшением самочувствия на фоне психоэмоциональных нагрузок.

Полиморфность жалоб часто является главной причиной большого числа ошибок в диагностике ФД вследствие неправильной интерпретации двух сходных понятий – функциональные нарушения без органических повреждений и нарушения функции органа на фоне его органического повреждения.


Диагностика функциональной диспепсии

Диагностика ФД возможна только путем исключения органических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. С этой целью используют все доступные методы дифференциальной диагностики: клинические, лабораторные, инструментальные.

Клинические проявления ФД перечислены в «Римских критериях – II»:

  1. постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль, дискомфорт, локализующиеся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой не менее 12 недель за последние 12 месяцев;

.

  1. отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости;

  2. отсутствие облегчения симптомов после дефекации или связи симптомов с изменением частоты и характера стула.



Всем больным проводят лабораторные исследования: общеклинические (общий анализ крови, мочи, кала), биохимические: печени (синдромы цитолиза, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности, иммуновоспалительный), почек (креатинин, мочевина), эндокринных органов (сахар крови и др.); определяют показатели острой фазы воспаления (С - РП, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, глобулиновые фракции и др.), функциональное состояние поджелудочной железы (панкреатические ферменты крови, моче, кале), желудка (интрагастральная рН - метрия), пищевода (суточное мониторирование уровня рН, манометрия) и т.п.

Из инструментальных методов диагностики в обязательном порядке применяют эзофагогастродуоденоскопию (позволяющую обнаружить, в частности, рефлюкс – эзофагит, язвенную болезнь и опухоли желудка, важнейшим диагностическим методом, позволяющим разграничить ФД и ХГ, является прицельная биопсия из различных отделов СОЖ с последующим гистологическим изучением гастробиоптатов для исключения

органической патологии, прежде всего ХГ и РЖ. Одновременно (при необходимости) можно определить наличие и интенсивность колонизации СОЖ НР. Для исключения органической патологии органов гепатобилиарной зоны необходимо провести УЗИ. В последнее время представляет интерес сонография желудка, позволяющая определить сокращения лоцируемого участка стенки и диаметр антрального отдела после приема пищи, характеризующие эвакуацию после каждого глотательного движения.

При рентгеноконтрастном исследовании выявляются органическая патология ЖКТ и косвенные признаки моторных нарушений (повышенное количество слизи и жидкости натощак, поверхностная перистальтика, удлиненная форма желудка, гипотония, гастроптоз, замедление эвакуации контрастного вещества из полости желудка).

Электрогастрография дает возможность определить нарушения ритма желудочных сокращений путем регистрации нервно- мышечных дисфункций в виде аритмии, тахи- или брадигастрии; это неинвазивный и безопасный для пациента метод. Сцинтиграфия желудка с изотопами технеция и индия позволяет рассчитать скорость опорожнения желудка в течение длительного времени, но с ее помощью нельзя в отличие от рентгенологического исследования дифференцировать причину замедления эвакуации. При этом оба метода дорого стоят и дают лучевую нагрузку.

Изменения внутриполостного давления в верхних отделах ЖКТ и их сфинктерном аппарате регистрируют методами гастродуоденальной манометрии и баллонной кимографии, определяя внутриполостное давление, тонус и сократительную способность стенки желудка. Данные методики инвазивны и предполагают кратковременное лучевое воздействие для определения локализации катера в полости.

Наиболее перспективными для диагностики функциональных нарушений становятся методы суточного динамического наблюдения за изменениями внутрижелудочной секреции, уровнями рН среды и давления в полостях. Недостатком данных методов является использование трансназальных катетеров, что доставляет неудобства пациентам. В связи с этим целесообразно применение аппаратуры, позволяющей регистрировать данные параметры комплексно.


Дифференциальная диагностика.


При дифференциальной диагностике симптомов диспепсии следует учитывать следующее: в 40% случаев симптомы диспепсии встречаются у больных с доброкачественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки различной этиологии, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и раком желудка. У 50% больных причина появления клинических симптомов диспепсии остается неясной, поэтому нередко они ошибочно рассматриваются как проявления функциональной диспепсии. Именно поэтому при дифференциальной диагностике органической и функциональной диспепсии, наряду с выяснением симптомов и анамнеза заболевания и анализом полученных данных, существенное значение имеют результаты таких объективных методов, как эндоскопическое и рентгенологическое обследование, ультрасонография; в некоторых случаях при обследовании больных показано и проведение компьютерной томографии.

Важную роль при проведении дифференциальной диагностики в случаях синдрома диспепсии играет своевременное выявление т.н. «симптомов тревоги» или «красных флагов», к которым, в частности, относятся дисфагия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, возникновение симптомов диспепсии в пожилом возрасте и др. Обнаружение у больного хотя бы одного из представленных «симптомов тревоги» ставит под сомнение наличие у него ФД и требует проведения тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания.


Дифференциальная диагностика ФД и язвенной болезни

(по данным А.В. Фролькиса, 1991; А.Н. Окорокова, 1999)


Признак

ФД

Язвенная болезнь

Ритмичность болей

Не характерна

Характерна

Сезонность боли

Отсутствует

Характерна

Течение болезни

Перемежающееся

Прогрессирующее

Начало болезни

Часто уже в детском и юношеском возрасте

Чаще к взрослых молодых людей

Связь боли с приемом пищи

Четкой связи нет

Облегчение боли при дуоденальной язве

Ночные боли

Не характерны

Характерны при дуоденальной язве

Связь болей с психоэмоциональными факторами

Характерна

Может быть

Тошнота

Встречается часто

Может встречаться

Стул

Нормальный

Склонность к запорам




Похудание

Не характерно

Может быть умеренное

Локальная болезненность в эпигастральной области

Не характерна

Характерна

Сопутствующие невротические проявления

Характерны

Могут быть

Данные рентгенологического исследования

Моторно-эвакуаторная дискинезия желудка

Язвенная «ниша», перидуоденит, перигастрит

Данные ГДЭС

Норма или повышение тонуса желудка, выражен сосудистый рисунок, отчетливые складки

Эрозивно-язвенные дефекты, постязвенный рубец, гастрит



Часто ФД приходится дифференцировать с заболеваниями желудочно - кишечного тракта функциональной природы (синдром раздраженного кишечника, аэрофагией, функциональной рвотой).

Синдром раздраженного кишечника проявляется болями в животе, проходящими после акта дефекации, метеоризмом, поносами, запорами или их чередованием, ощущением неполного опорожнения кишечника, императивными позывами на дефекацию и т.д. При этом, следует иметь в виду, что ФД часто может сочетаться с синдромом раздраженного кишечника, поскольку в патогенезе обоих синдромов важное место принадлежит сходным нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта.

Аэрофагия определяется как повторная отрыжка, обусловленная заглатыванием воздуха, которая причиняет больному беспокойство и отмечается им на протяжении не менее 12 недель в течение года. Аэрофагия составляет 5% всех функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки и встречается чаще у мужчин старше 45 лет. Диагноз обычно ставится на основании анамнеза и объективного подтверждения наличия повышенного заглатывания воздуха. Больные, страдающие аэрофагией, требуют обязательной консультации психиатра для исключения депрессии и повышенной тревожности.

Диагноз функциональной рвоты ставится в тех случаях, когда у больного на протяжении не менее 12 недель в течение года и по меньшей мере не реже 3 дней в неделю наблюдается рвота, а тщательно проведенное обследование не выявляет других причин, объясняющих наличие данного симптома (отсутствуют самостоятельно вызываемая рвота, спровоцированная приемом лекарственных препаратов, нет органического поражения кишечника или центральной нервной системы, метаболических нарушений и серьезных психических заболеваний). На долю функциональной рвоты приходится 6% от всех функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот вид нарушений чаще встречается у женщин моложе 45 лет. Диагноз функциональной рвоты труден и ставится только после тщательного обследования больного, включая в себя проведение гастродуоденоскопии, рентгенологического исследования тонкой кишки и компьютерной томографии, определение содержания электролитов, оценку эвакуаторной функции желудка, тщательное изучение состояния центральной нервной системы.


Терапия функциональной диспепсии.


Основная цель лечения больных с функциональной диспепсией – улучшение объективного и субъективного состояния, включая устранение болей и диспепсических расстройств.

Успех лечения больных с функциональной диспепсией в значительной степени определяется факторами:

  • настойчивость и доброжелательность врача по отношению к больному;

  • отношение пациента к своему здоровью;

  • дисциплинированность больных по отношению к приему пищи, лекарств, соблюдению общих профилактических рекомендаций;

  • коррекция образа жизни, улучшение ее качества.


Общие мероприятия включают в себя прежде всего образование больных, т.е. детальное разъяснение пациентам механизмов возникновения имеющихся у них диспепсических расстройств. Учитывая повышенный уровень тревоги, и их опасения, связанные с возможным наличием онкологических заболеваний, целесообразным в ряде случаев оказывается т.н. «снятие напряжения», которое достигается посредствам «позитивного диагноза» - демонстрации больным данных обследования, свидетельствующих об отсутствии серьезных органических заболеваний.

Курение, прием алкоголя, злоупотребление кофе вызывают нарушение моторики желудочно - кишечного тракта и способны провоцировать таким образом диспепсические расстройства. Диетические мероприятия (отказ от вредных привычек, частое дробное питание с уменьшением содержания насыщенных жиров в рационе) способствуют нормализации двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и могут уменьшить выраженность симптомов диспепсии.


Алгоритм лечения функциональной диспепсии.


Диспепсия




Язвенноподобный синдром Дискинетический синдром




Неспецифический синдром




Антисекреторные препараты Прокинетики




НР+






Эрадикация


Важным компонентом лечения ФД является медикаментозная терапия, которая строится с учетом имеющегося у больного клинического варианта заболевания.

При язвенноподобном варианте ФД ( при доминировании болей в подложечной области, нарастающих натощак и в ночное время) наибольший эффект отмечается при применении антисекреторных препаратов ( в частности, блокаторов протонного насоса): омепразола ( по 20 мг 2 раза в день), лансопразола ( по 30 мг 2 раза в день),пантопразола ( по 40 мг 2 раза в день), пантопразола (по 40 мг 2 раза в день), рабепразола ( париет, по 20 мг/сут) или эзомепразола ( нексиум, по 20 – 40 мг/сут) в течение 3- 4 нед.

В настоящее время признано обоснованным проведение у больных с язвенноподобным вариантом ФД эрадикационной антигеликобактерной терапии. Ее целесообразнось обусловливается, во- первых, возможностью исчезновения диспепсических расстройств (к 9% больных), во- вторых, потенциальным снижением риска развития язвенной болезни, в – третьих, уменьшением риска возникновения рака желудка. С учетом растущей устойчивости НР к антибактериальным препаратам (в первую очередь, к метронидазолу) наиболее предпочтительным в настоящее время является назначение в течение 7-10 дней тройной терапии в составе блокаторов протонного насоса (дважды в день), амоксициллина (1,0 г x 2 раза в день) и кларитромицина (0,5 x 2 раза в день) или квадротерапии (блокаторы протонного насоса в тех же дозах, препараты висмута, например, коллоидный субцитрат висмута по 120 мг x 4 раза в день, тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день и метронидазол по 0,25 г x 4 раза в день). Исторически признанным является применение антацидов (фосфалюгель, маалокс, альмагель) за 1 час до еды, которые оказывают положительное влияние на течение ФД по язвенноподобному варианту с установленными гиперсекрецией и гиперхлоргидрией, но их использование не предусматривает длительных курсов.

В лечении больных с дискинетическим вариантом основное место отводится назначению прокинетиков- препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочно- кишечного тракта. К лекарственным этой группы относятся прежде всего блокаторы допаминовых рецепторов - метоклопрамид и домперидон. Предпочтение следует отдать домперидону, т.к. он лишен побочных эффектов метоклопрамида (проникает через ГЭБ и вызывает у большинства больных серьезные побочные эффекты в виде сонливости, усталости, беспокойства, а т.ж. экстрапирамидных реакций, кроме того наблюдается повышение уровня пролактина в крови с последующим возникновением галактореи). Домперидон эффективно устраняет дискомфорт в верхних отделах ЖКТ, вздутие и тошноту, улучшая сократительную способность, эвакуацию и гастродуоденальную координацию.

При рефрактерности больных ФД к проводимому лечению целесообразна консультация психиатра с последующим назначением психотропных препаратов (транквилизаторов или антидепрессантов) или же применение психотерапевтических методов.

При склонности к снижению сократительной способности и гипотонии стенки ЖКТ предпочтительнее назначение грандаксина, рудотеля, золофа, оказывающих анксиолитическое и вегетокорригирующее действие. При гиперфункции желудка применяют миорелаксанты центрального действия: седуксен, элениум, тазепам.


Основные фармакологические группы препаратов, применяемых для лечения различных вариантов ФД.



Клинический вариант ФД

Препараты

Язвенноподобный


Диспепсический


Неспецифический

Антисекреторные средства

Эрадикация НР: антибиотики

Антациды

Прокинетики

Психотропные средства


Прокинентики

Психотропные средства


Прокинетики

Антациды

Психотропные средства



Новые направления в лечении больных ФД связаны с продолжающимся в настоящее время изучением эффективности таких препаратов, как агонисты k – рецепторов (федотоцин), антагонисты 5-НТ3-рецепторов ( ондансетрон), агонисты 5-НТ4- рецепторов (тагасерод), антагонисты рецепторов холецистокинина А (локсиглумид), агонисты гонадотропного гормона (леупролид), трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. По мере накопления результатов будет определено их место в лечении ФД.


Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные позволяют сделать заключение о высокой распространенности синдрома ФД среди населения. Механизмы возникновения диспепсических жалоб у таких больных во многих случаях обусловливаются нарушениями моторики желудка и двенадцатиперстной кишки и висцеральной чувствительностью, которые, в свою очередь могут быть связаны с психоэмоциональными стрессами. Выбор лекарственных препаратов зависит от клинического варианта ФД и предполагает применение при язвенноподобном варианте блокаторов протонного насоса и проведение эрадикации НР, а при дискинетическом варианте - назначение прокинетиков.


Контрольные вопросы по теме: Функциональная (неязвенная) диспепсия.


  1. Дайте определение функциональной диспепсии.

  2. Какие признаки составляют основу диагностических критериев II ФД, принятых в Риме в 1999 г.?

  3. Назовите причины функциональной диспепсии.

  4. Перечислите клинические варианты функциональной диспепсии.

  5. Опишите клиническую картину язвенноподобного варианта ФД.

  6. Для какого клинического варианта характерны следующие симптомы: чувство тяжести и переполнения в подложечной области, тошнота, раннее насыщение.

  7. Перечислите принципы диагностики функциональной диспепсии.

  8. Алгоритм лечения ФД.

  9. Перечислите принципы лечения язвенноподобного варианта ФД.

10)Перечислите группы препаратов, применяемых при дискинетическом варианте ФД.

11)Укажите основные побочные эффекты блокаторов гистаминовых Н2- рецепторов.

12) Почему следует избегать длительного приема алюминийсодержащих антацидов?

13)С какими заболеваниями следует дифференцировать ФД?

14)При рентгеноконтрастном исследовании желудка выявлены следующие признаки: повышенное количество слизи и жидкости натощак, поверхностная перистальтика, удлиненная форма желудка, гипотония, гастроптоз, замедление эвакуации контрастного вещества из полости желудка. При наличии данных изменений можно ли поставить диагноз функциональная диспепсия?

15) Какие симптомы относятся к «симптомам красных флагов» или « симптомам тревоги»?

16) Перечислите возможные нарушения двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при ФД.

17) Укажите побочные эффекты блокатора допаминовых рецепторов- метоклопрамида.

18) Перечислите препараты, применяемые для эрадикации.

19) Каким больным с ФД показана консультация психиатра?

20) Какие дополнительные методы лечения могут быть назначены больным с ФД?


Ответы.


  1. ФД- симптомокомплекс функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий жалобы на боли или дискомфорт в подложечной области без четкой связи с приемом пищи или физическими нагрузками, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и т.д. длительностью более 12 нед в году.

  2. К диагностическим критериям II ФД, принятых в Риме в 1999 г. относятся: 1) отсутствие органических заболеваний ЖКТ, имеющих сходную симптоматику; 2) периодически возникающие клинические симптомы диспепсии длительностью более 12 нед в году; 3) диспепсия, не связанная с изменением частоты и характера стула ( отсутствие признаков синдрома раздраженного кишечника).

  3. Причиной ФД является нарушение моторики верхних отделов ЖКТ:

    • Замедление эвакуаторной функции желудка;

    • Снижение амплитуды и частоты перистальтики антрального отдела желудка;

    • Расстройства релаксационной аккомодации желудка, из-за чего нарушается распределение пищи в желудке, ведущее к появлению чувства быстрого насыщения;

    • Желудочная дисритмия (брадигастрия, тахигастрия, антральная фибрилляция), дуоденогастральный рефлюкс;

    • Висцеральная гиперсенситивность.

  4. В зависимости от преобладания тех или иных диспепсических расстройств выделяют клинические варианты ФД: язвенноподобный, дискинетический, неспецифический.




  1. Для язвенноподобного варианта ФД характерны периодические или постоянные боли в эпигастрии различной интенсивности без связи с приемом пищи, уменьшающиеся после приема антацидов.


6) При дискинетической форме доминирующая жалоба - неприятное безболезненное ощущение в эпигастрии- дискомфорт, возникающий один раз в год или чаще, имеющий множество оттенков- от ощущения

переполнения в эпигастрии с ранним насыщением до чувства тошноты, не зависящей от приема пищи и антацидов.


7) Диагностика ФД основывается на тщательном исключении органической патологии, т.к. многие заболевания протекают с синдромом

ФД. С этой целью используют все доступные методы диагностики. Схема обследования: ОАК, анализ кала на скрытую кровь, исследование

биоптата, тесты на геликобактерную инфекцию,белок и белковые фракции ОАМ, эндоскопическое исследование с биопсией, УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, рентгенологическое исследование, рН- метрия. Эндоскопия показана всем больным старше 45 лет с диспепсией или всем пациентам, независимо от возраста, при наличии «тревожных симптомов».


  1. Алгоритм лечения ФД включает в себя прведение следующих мероприятий: немедекаментозное лечение - рекомендации по образу жизни (устранение стрессовых факторов), коррекции питания с сохранением пищи, традиционной для данного пациента. Медикаментозная терапия:

Клинический вариант ФД

Препараты

Язвенноподобный


Диспепсический


Неспецифический


Антисекреторные средства

Эрадикация Н.р.: антибиотики

Антациды


Прокинетики

Психотропные средства

Прокинетики

Психотропные средства


Антациды

Прокинетики

Психотропные средства




9) Лечение язвенноподобноговарианта ФД: Антисекреторные средства-блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, низатидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, ланзопразол, рабепразол, париет), по рекомендациям Маастрихского консенсуса II (2000), у Н.Pylori- позитивных больных с ФД целесообразна эрадикационная терапия по стандартной 7- или 10 дневной схеме, показаны невсасывающиеся антациды (гели гидроокисей алюминия, трисиликат магния), прокинетики (метаклопрамид, домперидон), при

рефрактерности больных к проводимому лечению целесообразна консультация психиатра с последующим назначением психотропных препаратов (транквилизаторов или антидепрессантов).


10) Лечение дискинетического варианта ФД предполагает назначение прокинетических препаратов, нормализующих двигательную активность желудка, к ним относятся метоклопрамид, домперидон. По показаниям - консультация психотерапевта с последующим назначением транквилизаторов или антидепрессантов.


11) Все Н2 - блокаторы при длительном приеме вызывают эффект «отдачи», т.к. снижение рН в желудке ведет к повышению продукции гастрина, увеличению количества обкладочных клеток, п.э. при отмене препаратов происходит резкое повышение кислотопродукции. Циметидин блокирует андрогеновые рецепторы, снижает секрецию гонадотропных гормонов, что приводит к импотенции у мужчин, увеличивает образование пролактина, вызывая гинекомастию, угнетает биотрансформацию некоторых препаратов, способствует кумуляции пропанолола, теофиллина, варфарина и др. Длительное их использование вызывает атрофию СОЖ.Эти препараты нельзя резко отменять. Снижать дозу следует постепенно.


  1. При длительном приеме алюминийсодержащих антацидов развивается «ньюкастловская костная болезнь», при которой происходит поражение костной ткани; т.ж. возможно развитие энцефалопатии. П.э. алюминийсодержащие антациды не следует принимать более 2 недель подряд.




  1. Дифференцировать синдром ФД следует с заболеваниями ЖКТ, чаще всего с болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка. Если при обследовании у больного выявлены морфологические признаки хронического гастрита, правомочен диагноз хронического гастрита с диспепсическим синдромом. ФД может встречаться при желчнокаменной болезни, хронической дуоденальной непроходимости, спаечной болезни, заболеваниях кишечника (синдром раздраженного кишечника). Исключают функциональный характер Д следующие симптомы: рвота «кофейной гущей», похудание, дисфагия, увеличение лимфатических узлов, немотивированное похудание, повышенная СОЭ, анемия, повторная рвота, лихорадка. В возрасте старше 40 лет вероятность ФД низкая. При отягощенном семейном анамнезе высок риск рака желудка и язвенной болезни. Дифференцировать ФД приходиться и с ИБС, межреберной невралгией, остеохондрозом грудного отдела позвоночника, а т.ж. с заболеваниями эндокринной системы ( диабетический гастропарез при сахарном диабете, гиперпаратиреоз, гипер-, гипотиреоз) и системными заболеваниями ( СКВ, склеродермия), беременностью.

  2. При рентгеноконтрастном исследовании желудка выявляются органическая патология и косвенные признаки моторных нарушений

Характерные для хронического гастрита,п.э. диагноз ФД неправомерен.



  1. Для «симптомов тревоги» или «красных флагов» характерны следующие симптомы: дисфагия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, возникновение симптомов диспепсии в пожилом возрасте.

  2. При ФД имеются нарушения двигательной (моторно- эвакуаторной) функции желудка и ДПК, которые протекают по типу желудочной аритмии, гипокинезии, дилатации антрального отдела желудка или замедленной гастродуоденальной эвакуации. Эти изменения можно выявить с использованием электромиографии.

  3. В лечении больных с ФД особое место отводиться назначению прокинетиков- препаратов, нормализующих двигательную функцию ЖКТ. К препаратам этой группы относятся все блокаторы допаминовых рецепторов - метоклопрамид и домперидон. Применение метоклопрамида (особенно длительно) не желательно, поскольку этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает у большого числа больных (20- 30%) серьезные побочные эффекты в виде сонливости, усталости, а т.ж. экстрапирамидны е реакции. Кроме того, при лечении метоклопрамидом наблюдается повышение уровня пролактина в крови с последующим возникновением галактореи.

  4. По рекомендациям Маастрихского консенсуса II (2000), у НР-позитивных больных с ФД целесообразна эрадикационная терапия по стандартной 7- или 10- дневной схеме, т.к. у части из них приводит к улучшению самочувствия и является средством профилактики язвенной болезни. Наиболее предпочтительным является тройная терапия в составе блокаторов протонного насоса, амоксициллина (1,0 г 2 раза в день) и кларитромицина (0,5 г x 2 раза в день) или квадротерапия- блокаторы протонноо насоса в тех же дозах , препараты висмута, например, коллоидный субцитрат висмута по 120 мг x 4 раза в день, тетрациклин по 0,5 г x 4 раза в день и метранидазол по 0,25 г x 4 раза в день.

  5. При рефрактерности больных ФД к проводимому лечению целесообразна консультация психиатра с последующим назначением психотропных препаратов (транквилизаторов или антидепрессантов) или же применение психотерапевтических методов.




  1. В качестве дополнительных методов лечения может быть рассмотрено назначение анксиолитиков. При склонности к снижению сократительной способности и гипотонии ЖКТ предпочтительнее назначение грандаксина, рудоделя, золофа, оказывающие вегетокоррегирующее действие. При гиперфункции желудка применяют миорелаксанты центрального действия: седуксен, элениум, тазепам.



Список использованной литературы.


1. Я.С.Циммерман. Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии: современные представления, спорные и нерешенные вопросы. – Клиническая медицина, 2004г., № 5.


2. А.А. Шептулин. Алгоритм диагностики и лечения при синдроме функциональной диспепсии. – Русский медицинский журнал. Гастроэнтерология, том 11, №28, 2003.


3. Ю.В.Васильев. Функциональная диспепсия. – Лечащий врач, 2007,№1


4. И.В.Маев, Е.С.Вьючнова, Е.Г.Лебедева, С.С.Якимова. Как поставить диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии (обзор). Терапевтичнский архив. 2004, №11


5. Е.А.Корниенко, О.Н.Нажиганов. Синдром желудочной диспепсии у детей.- Педиатрия, 2002, №3.


6. М.С.Львова. Ферментные препараты в лечении функциональной диспепсии.- Болезни органов пищеварения. 2004, №2.


7. Учебные материалы для врачей общей практики: Метод. Рекомендации.- Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2006.


К
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   34

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа подготовки клинических интернов на кафедре акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета мма им. И. М. Сеченова

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа основной образовательной программы (ооп) подготовки выпускника по специальности 111201-Ветеринария

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconУчебно-тематический план семинарских занятий врачей ординаторов 1-го года обучения дата

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconПрограмма среднего профессионального образования по специальности 111801 Ветеринария Квалификация Ветеринарный фельдшер вид подготовки базовая форма подготовки очная
Основная профессиональная образовательная программа профессионального образования по специальности 111801 Ветеринария (базовый уровень...

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа основной образовательной программы (ооп) подготовки выпускника по специальности 111201 Ветеринария Дисциплина «Организация и экономика ветеринарного дела»

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа (модуль 10) по фундаментальным дисциплинам нормальной и патологической физиологии для ординаторов

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа дисциплины Направление подготовки 020400 «Биология» Профиль подготовки «Зоология»
Институт биологии, экологии, почвоведения, сельского и лесного хозяйства (Биологический институт)

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconУчебно-методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа дисциплины Направление подготовки 020400 «Биология» Магистерская программа 020400. 68 «Зоология позвоночных»

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа учебной дисциплины микробиология, вирусология Направление подготовки (специальность)

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU