Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года icon

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года





Скачать 10.14 Mb.
НазваниеРабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года
страница11/34
Дата конвертации01.06.2013
Размер10.14 Mb.
ТипПрограмма
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   34




Методические рекомендации к практическим занятиям

с ординаторами для преподавателей


Модуль. Пульмонология

Тема: Васкулиты малого круга. Синдром Гудпасчера.


Учебная цель: приобретение ординаторами знаний и умений, позволяющих диагностировать системный васкулит с поражением сосудов малого круга кровообращения, провести лабораторно-инструментальное обследование больных для дифференциальной диагностики васкулитов малого круга: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чарга-Стросса и синдром Гудпасчера. При этом учитываются клинические симптомы: при гранулематозе Вегенера – начальные проявления с поражения ЛОР-органов, затем – легких (множественные двусторонние инфильтраты), почек – признаки гломерулонефрита, кожи – гангренозная пиодермия, глаз – увеит, склерит, нервной системы – мононевриты, полинейропатия, лабораторно – выявление АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела), гистологически-грануломатозный процесс. При микроскопическом полиангиите клинико-лабораторные симптомы представлены лихорадкой, в 100% - поражение почек, артериальная гипертензия, поражение легких у 12-29% - инфильтраты двусторонние, кашель, кровохаркание, в развернутую стадию появляются миалгии, желудочные кровотечения, периодическая нейропатия, почти у всех больных обнаруживаются п-АНЦА. Синдром Чарга-Стросса как эозинофильное гранулематозное воспаление сосудов респираторного тракта сочетается клинически с астмой (в 100% случаев), рентгенологически – двусторонние инфильтраты; аллергический ринит; множественные мононевриты; кожная пурпура; у части больных – гломерулонефрит; диарея; лабораторно – выявление п-АНЦА.

Синдром Гудпасчера – иммуновопалительное заболевание легких и почек; классическая триада: легочные кровотечения, гломерулонефрит, антитела к антигенам основной мембраны капилляров легких и почек; рентгенологическое исследование выявляет инфильтраты в обоих легких, в мокроте обнаруживаются макрофаги, содержащие железо. Лечение всех вариантов васкулитов включает глюкокортикостероидные гормоны и цитостатики.

Цель: усвоение критериев диагностики и принципов лечения васкулитов достигается путем доклада ординаторами с их обсуждением, решением тестов, разбор больных или историй болезней больных васкулитами.

Методы обучения: репродуктивного, проблемного изложения, частично-поисковые.

Форма проведения занятия: семинар с использованием групповой дискуссии, с элементами семинара-конференции.

Продолжительность занятия: 2 часа

Контингент слушателей: клинические ординаторы

Место проведения занятия: учебная комната, больничная палата.

Оснащение: компьютер, проектор, экран, компьютерная презентация, таблицы, ситуационные задачи, истории болезней, тесты.


План семинара:

  1. Вступительное слово преподавателя – 5 минут,

  2. Проверка исходного уровня знаний – 15 минут,

  3. Совместная дискуссия по вопросам, вынесенным на обсуждение -90 минут,

  4. Заслушивание докладов, подготовленных ординаторами – 30 минут,

  5. Обсуждение со слушателями проблем, поднятых в докладах – 15 минут,

  6. Запланированная проверка уровня знаний – 15 минут,

  7. задание для самостоятельной работы – 5 минут.

Содержание занятия:

  1. Во вступительном слове преподаватель определяет цель занятия,

  2. Проверка исходного уровня знаний осуществляется в виде беседы по вопросам (см приложение 1)

  3. Основная часть занятия проводится в виде групповой дискуссии по вопросам, с которыми ординаторы ознакомлены заранее.

Список вопросов:

  1. Определение, эпидемиология, классификация васкулитов, протекающих с поражением легких

  2. Этиологические факторы гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, синдрома Чарга-Стросса, синдрома Гудпасчера

  3. Патогенез васкулитов, протекающих с поражением легких

  4. Клинические симптомы гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, синдрома Гудпасчера, Гарга-Стросса

  5. Лабораторные и инструментальные признаки, выявляемые при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Гудпасчера, Чарга-Стросса

  6. Дифференциальный диагноз системных васкулитов, протекающих с вовлечением легких

  7. Принципы лечения системных васкулитов, протекающих с поражением легких

Преподаватель дополняет и комментирует доклады ординаторов с позиций современных научных сведений, подчеркивает сущность васкулитов как системных заболеваний и обращает внимание на симптоматику, развивающуюся при вовлечении в процесс легких. Наиболее яркими легочные синдромы выступают при синдроме Чарга-Стросса, при котором клинически наблюдается астма. Преподаватель обращает внимание слушателей на различия патогенеза, морфологии васкулитов, различия в лабораторно-инструментальных признаках, позволяющих провести дифференциальный диагноз между вариантами васкулитов. Роль преподавателя состоит в исполнении функции ведущего дискуссии и обобщающего проблему, следящего за продуктивностью диалога и временными рамками работы. Осмысление повторения материала достигаются путем использования мультимедийного сопровождения. Наряду с традиционными репродукторами, методами обучения (беседа по материалу) преподаватель пользуется методом проблемного изложения материала.

Список тем докладов:

  1. Определение и классификация системных васкулитов.

  2. Этиология и патогенез системных васкулитов

  3. Методы лабораторно-инструментального обследования больных васкулитами

  4. Гранулематоз Вегенера, критерии диагностики, особенности патогенеза, иммунопатологии

  5. Микроскопический полиангиит, особенности патогенеза, иммунопатологии, критерии диагностики

  6. Синдром Чарга-Стросса, особенности патогенеза, клиники, критерии диагностики

  7. Синдром Гудпасчера, критерии диагностики, особенности патогенеза, иммунопатологии

  8. Принципы лечения больных васкулитами с вовлечением респираторного тракта

Таким образом, занятие проводится с применением частично-поискового метода (поиск и изучение литературы по проблеме); ординаторы готовят доклады, оформление которых должно соответствовать требованиям. Доклады должны занимать 5-7 минут, оформление в бумажном и электроном варианте с указанием списка использованной литературы (не менее 2-3 источников за последние 5 лет), содержание доклада должно соответствовать названию, отражать современные подходы к проблеме. Преподаватель привлекает ординаторов к обсуждению проблем, затронутых в докладе.

Проверка усвоения материала и достижения цели занятия осуществляется по тестовым вопросам (приложение 2).

В заключительном слове преподаватель подводит итог занятия, подчеркивает его значимость в практической деятельности врача-терапевта.

В конце преподаватель дает задание для самостоятельной работы по следующей теме.

Планируемый результат

По итогам занятия ординаторы должны ЗНАТЬ:

- этиологию, патогенез системных васкулитов, протекающих с поражением респираторного тракта,

- общие клинические проявления системных васкулитов,

- симптоматику поражения легких.

- особенности легочных проявлений в зависимости от варианта васкулита,

- критерии диагностики гранулематоза Вегенера

- критерии диагностики микроскопического полиангиита,

- критерии диагностики синдрома Чарга-Стросса,

- критерии диагностики синдрома Гудпасчера,

- план лабораторно-инструментального обследования больных с васкулитом,

- принципы лечения больных васкулитом с вовлечением респираторного тракта.

Рекомендуемая литература:

Основная:

  1. Гриппи М.А.- Патофизиология легких. – М.-СПб: «Издательство Бином» - Перевод с английского «Невский диалект» 2001г.- 344 стр.

  2. Гранулематоз Вегенера. В книге «Васкулиты и васкулопатии» Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П., Ярославль. Верхняя Волга. 1999 год, стр 321-339

  3. Микроскопический полиангиит. Там же, стр. 340-347

  4. Синдром Чарга-Стросса. Там же, стр. 348-355

  5. Синдром Гудпасчера в книге «Диффузные заболевания соединительной ткани» , Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М., М. «Медицина» 2004 год, стр. 587-590

Дополнительная:

  1. Клиническая ревматология. Руководство для практических врачей. Под редакцией Мазурова В.Н., СПб «Фолиант», 2001 год, стр. 281-320

  2. Ревматология. Национальное руководство. Под редакцией Насонова Е.Л., Насоновой В.А., М. ГЭОТАР-Медиа, 2008 год, стр. 528-567

  3. Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматологии. Перевод с англ. М. Бином, СПб, 1999год, стр. 245-280.


Приложение №1.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

    1. Анатомические особенности строения легких

    2. Лимфоцитарно-ассоциированная система легких

    3. Малый круг кровообращения

    4. Общее представление о неспецифическом иммунном воспалении

    5. Оценка активности воспаления по лабораторным данным

    6. Оценка иммунного статуса при воспалительных процессах

    7. Анатомическое строение сосудов (артерий, вен)

    8. Микроциркуляция

    9. Глюкокортикоидные гормоны, механизм действия


Приложение №2.

Тестовые вопросы для заключительного контроля знаний.

  1. Иммуноглобулины классов М, G, A продуцируют:

А) Т-лимфоциты-хелперы (CD4)

Б) В-лимфоциты

В) Т-лимфоциты-супрессоры (CD8)

2. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) выявляются при:

А) при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите

Б) при синдроме Гудпасчера, синдроме Чарга-Стросса

3. Поражение артерий, венул и капилляров наблюдается при:

А) микроскопическом полиангиите

Б) артериите Такаясу

4. Серологический маркер – АНЦА с антигенной специфичностью к протеазе-3 при:

А) гранулематозе Вегенера

Б) синдроме Гудпасчера

5. В дебюте какого васкулита наиболее часто поражаются ЛОР-органы:

А) гранулематозе Вегенера

Б) микроскопическом полиангиите

В) синдроме Чарга-Стросса

Г) синдроме Гудпасчера

6. Какие процессы, протекающие в сосудах при васкулитах, приводят к развитию клинических проявлений:

А) разрушение стенки сосуда, разрыв ее, повреждение эндотелия с образованием тромбов

Б) инфильтрация стенки сосуда воспалительными клетками

7. Какой вариант васкулита клинически проявляется бронхиальной астмой:

А) микроскопический полиангиит

Б) гранулематоз Вегенера

В) синдром Чарга-Стросса

Г) синдром Гудпасчера

8. К специфическим маркерам системных васкулитов относят:

А) интерлейкины: ФНО-альфа, ИЛ1/3,ИЛ6

Б) лейкоцитоз, ускорение СОЭ

В) антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА)

9. Рентгенологические признаки васкулитов:

А) односторонняя инфильтрация

Б) двусторонняя инфильтрация

10. Биопсийный материал, который более часто используется в диагностике васкулитов, берут из:

А) кожи, мышц, легких, почек

Б) сердца, печени, мозга

11. При каком варианте васкулита в мокроте находят макрофаги, содержащие железо:

А) синдроме Чарга-Стросса

Б) синдроме Гудпасчера

В) гранулематозе Вегенера

Г) микроскопическом полиангиите

12. В лечении васкулитов используют:

А) НПВС

Б) глюкокортикостероидные гормоны

13. Почки наиболее часто вовлекаются при:

А) синдроме Чарга-Стросса

Б) синдроме Гудпасчера

В) гранулематозе Вегенера

Г) микроскопическом полиангиите


МЕТОДТЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

К ПРАКТИЧЕСКИМ И СЕМИНАРСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ОРДИНАТОРОВ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ


МОДУЛЬ. Пульмонология.


Тема: Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС), 2 часа.


Учебная цель. Приобретение ординаторами знаний и умений по диагностике ОРДС; выявлению причин ОРДС; инструментально-лабораторного плана обследования больного с ОРДС; принципам лечения согласно причинам, фазе болезни и осложнения ОРДС (полиорганная недостаточность).

Преподаватель обращает внимание ординаторов на причины ОРДС: болезни, травмы, протекающие с повреждением тканей, выходом противовоспалительных цитокинов, циркулирующих в крови и повреждающих в свою очередь другие органы: в первую очередь – легкие, ЦНС, затем сердце, печень,почки, поджелудочную железу и др.с развитием полиорганной недостаточности. Преподаватель анализирует сообщения ординаторов о патогенезе, клинике ОРДС; в частности подчеркивает фазность течения ОРДС: экссудации с местным действием цитокинов; расширения – с миграцией цитокинов по организму; фазу повреждения, в которую медиаторы воспаления, активные формы кислорода, протеазы, лейкотрины, простагландины вызывают усиление проницаемости эндотелия сосудов для жидкости и белков, что ведет к некардиогенному отеку легких (накоплению жидкости в интеретициальной ткани легких). Преподаватель разъясняет разницу в патогенезе кардиогенного отека легких и отека легких при ОРДС, а именно: при кардиогенном отеке есть первичное заболевание сердца; повышено давление заклинивания в легочной артерии; пропотевает только жидкость, но не белок (поэтому при ОРДС не помогают диуретики, а при кардиогенном отеке легких они эффективны). В результате – кардиогенный отек легких ликвидировать можно быстро, а в случаях отека легких при ОРДС разрешение происходит медленно, в течение 4-10 дней. Это отражено в патофизиологической классификации стадий ОРДС: острая – продолжается неделю; подострая – 4-10 дней; хроническая завершается формированием фиброза легочной ткани. Преподаватель обращает внимание слушателей на появление одышки через 1- 3 дня от начала основного заболевания; к одышке присоединяется дискомфорт в грудной клетке, сердцебиение, затем – удушье; объективно над нижними отделами легких укорочение перкуторного звука, аускультативно крепитация, влажные мелко- и средне пузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия 110-120 в 1 мин. При развитии полиорганной недостаточности – гепатомегалия, желтуха, олигоурия. Преподаватель определяет роль методов лабораторно-инструментальных, подтверждающих ОРДС: множественные облаковидные инфильтративные тени двусторонние, рентгенологически; газовый состав крови характеризуется снижением парциального давления кислорода менее 50 мм рт.ст; при катетеризации правых отделов сердца давление заклинивания легочной артерии в общем равно или менее 18 мм рт.ст.

Обсуждается лечение больного с ОРДС, которое имеет задачи нормализация газообмена с помощью ИВЛ в режиме малых дыхательных объемов; при тяжелой гипоксемии – ингаляции оксида азота; ограничение воспаления выполняется путем гормонотерапии в дозе 10-20 мг/кг внутривенно; коррекция микроциркуляции.

Методы обучения: репродуктивные, проблемного изложения, частично-поисковые.

Форма проведения занятия: семинары с использованием групповой дискуссии с элементами семинара-конференции.

Продолжительность занятия - 2 часа.

Контингент слушателей – клинические ординаторы.

Оснащение: компьютер, проектор, экран, компьютерная презентация по теме: «Острый респираторный дистресс синдром».


План семинарского занятия


  1. Вступительное слово преподавателя – 5 мин.

  2. Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

  3. Совместная дискуссия по вопросам, внесенным на обсуждение по теме семинара – 4- мин.

  4. Заслушивание докладов, подготовленных ординаторами – 45 мин.

  5. Заключительная проверка знаний – 10 мин.

  6. Задание для самостоятельной работы – 5 мин.


Содержание занятия


  1. Цель занятия преподаватель определяет во вступительном слове.

  2. Проверка исходного уровня знаний осуществляется в виде беседы по вопросам (см. приложение № 1).

  3. Основная часть семинара проводится в виде групповой дискуссии по вопросам, с которыми ординаторы ознакомлены заранее.


Список вопросов


  1. Определение ОРДС.

  2. Основные этиологические факторы ОРДС.

  3. Патофизиологические механизмы ОРДС.

  4. Патофизиологические стадии и фазы ОРДС.

  5. Клинические признаки ОРДС.

  6. Методы лабораторно-инструментальной диагностики ОРДС.

  7. Цели, задачи, основные принципы лечения ОРДС.

  8. Полиорганная недостаточность при ОРДС.

  9. Дифференциальный диагноз ОРДС и кардиогенного отека легких.


В ходе занятия преподаватель комментирует и дополняет содержание докладов ординаторов. С позиций современных знаний уточняет механизмы развития ОРДС: роль цитокинов, протеаз, простагландинов, последовательность их появления в процессе повреждения клеток, в особенности эндотелия, альвеол, что определяет тяжесть симптомов, клинику. Преподаватель уточняет роль и значимость в диагностике ОРДС лабораторно-инструментальных исследований, из которых ведущая принадлежит рентгенологическому методу и исследованию газового состава крови; в лечении – ведущая роль отводится респираторной поддержке и глюкокортикоидным гормонам на фоне коррекции микроциркуляции.

Роль преподавателя состоит в исполнении функции ведущего дискуссию и обобщающего проблему и следящего за продуктивностью диалога и временными рамками работы. Репродуктивный метод обучения (беседа по изучаемому материалу) сопровождается мультимедийным обеспечением в качестве осмысленного повторения материала.


Список тем докладов по теме

1.Определение ОРДС, болезни, осложняющиеся ОРДС.

2. Патогенетические механизмы ОРДС.

3. Фазы и стадии ОРДС.

4. Клиника ОРДС.

5. Алгоритм лабораторно-интрументального обследования больного с ОРДС.

6. Принципы лечения ОРДС.

Доклады длятся по 5-7 минут, оформляются в бумажном и электронном варианте с указанием списка использованной литературы (не менее 2-3 за последние 5 лет). Содержание доклада должно отражать его название и опираться на современные научные подходы к проблеме. Преподаватель предлагает привести примеры из опыта докладчиков, привлекает к обсуждению слушателей. Проверка усвоения материала и достижения цели занятия осуществляется по тестовым заданиям (приложение № 2).

В заключительном слове преподаватель подводит итоги занятия, подчеркивает значение темы в практике врача-терапевта.

В конце занятия дается задание для самостоятельной работы при подготовка к следующему занятию.

Планируемый результат:


По итогам занятия ординатор должен знать:

- этиологию, патогенез, ОРДС,

- клинику ОРДС:

- план лабораторно-инструментального обследования больного ОРДС,

- принципы лечения ОРДС.

Уметь:

- провести клиническое, лабораторно-инструментальное обследование

больного с ОРДС,

- обосновать и сформулировать диагноз ОРДС,

- провести дифференциальный диагноз ОРДС с кардиогенным отеком

легких,

- интерпретировать данные исследований лабораторно-инструменталь-

ных, (газового состава крови, рентгенограмм легких, УЗИ сердца).


Рекомендуемая литература

Основная:

    1. Гриппи М.А. Патофизиология легких, - М.; СПб: «Из-во БИНОМ»- «Невский диалект», 2001-344 с.

    2. Ройтберг Р.Е., Стружинский А.В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М. БИНОМ.- 2005. С. 226-236.

    3. Казанцев В.А., Удальцов Б.Б. Пневмонии. Рук-во. СПб- Спец ЛИТ; 2002; 218 с.

    4. Пульмонология. Клинические рекомендации. Из-во ГЭОТАР-Медиа.2005-2006; С. 50-73.


Дополнительная литература:

  1. Газы артериальной крови.

В кн.: Секреты пульмонологии. Поли Э.Парсонз, Джон Э. Хеффер. Пер.с англ. М.»Медпресс-информ», 2004, С 45-55.

2. Катетеризация легочной артерии. Там же С. 100-110.

3. Острый респираторный дистресс синдром. Там же С. 488-493.


Приложение 1

к методическим рекомендациям для преподавателя


Вопросы для проверки исходного уровня знаний.


  1. Кровообращение малого круга.

  2. Газообмен в легких.

  3. Методы определения давления в легочной артерии.

  4. Патологоанатомическая структура воспаления: клетки, медиаторы, механизм их действия.


Приложение 2

к методическим рекомендациям для преподавателя


Тестовые вопросы для заключительного контроля знаний.


  1. Кардиогенный отек легких – это форма ОРДС:


а) да, в) нет.

2. Причиной ОРДС не может быть:

а) анафилактический шок,

б) инфаркт миокарда

в) множественные переломы костей,

г) острый панкреатит,

д) пневмонии.

3. Центральное звено в патогенезе ОРДС:

а) нарушение сократительной функции сердца,

б) нарушение сосудистой проницаемости.

4. При ОРДС давление в легочной артерии:

а) 40 мм рт.ст. б) 18 мм рт.ст.

5. Повреждение эндотелия и альвеолоцитов при ОРДС обусловлено:

а) медиаторами воспаления

б) аутоантителами

в) обоими факторами.

6. При ОРДС из крови в ткань легких дифференцирует:

а) только жидкость

б) жидкость и белки крови.

7. Активные формы кислорода, протеазы, простагландины, лейкотрины,

интерилейкины появляются в фазу:

а) начальную

б) расширения

в) повреждения.

8. Фиброз интерстиция, альвеолярно-капиллярной мембраны,

облитерация альвеол и микрососудов при ОРДС наблюдается:

а) в острую фазу б) подострую фазу

в) в хроническую.

9. Для ОРДС наиболее характерно:

а) наличие крепитации и влажных хрипов при аускультации,

притупление перкуторного звука в пределах одной доли

б) наличие крепитации, влажных хрипов, притупление перкутор-

ного звука , распространенные двусторонние инфильтрации.

  1. Парциальное давление кислорода в крови при ОРДС:

а) более 70 мм рт.ст.

б) менее 50 мм рт.ст.

11. Рентгенологически при ОРДС в легких:

а) очаги инфильтрации располагаются по периферии легочных

полей

б) очаги инфильтрации легочной ткани располагаются ближе к

корням легких.

12. Респираторная поддержка при ОРДС осуществляется:

а) при помощи больших объемов вентиляции

б) малых дыхательных объемов вентиляции.

13. Ингалирование оксида азота:

а) улучшает оксигенацию при ОРДС

б) ухудшает оксигенацию при ОРДС.

14. Терапия глюкокортикоидными гормонами:

а) снижает смертность при ОРДС

б) не влияет на смертность при ОРДС.

15. Повышенный объем инфузионной терапии при ОРДС показан:

а) больным с тяжелым дефицитом ОЦК

б) всем больным ОРДС.





Методические рекомендации

к практическим и семинарским занятиям для преподавателя


Модуль. Пульмонология.


Тема №2: муковисцидоз


Учебная цель: приобретение ординаторами знаний и умений, позволяющих диагностировать муковисцидоз (М) - системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза, характеризующегося нарушением секреции выделительных желёз жизненно важных органов, прежде всего дыхательного и желудочно-кишечного тракта, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Выявлять клинические варианты М – преимущественно легочную форму (респираторную, бронхолегочную), преимущественно кишечную, смешанную - с одновременным поражением органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, атипичные и стертые формы (отечно-анемическая, цирротическая и др.). Уметь диагностировать легочную форму М на основании характерных для неё проявлений – частые, упорные бронхолегочные заболевания в раннем возрасте (бронхиты, пневмонии), резистентные к традиционной терапии, кашель с отделением густой, вязкой мокроты слизисто-гнойного характера, нередко кровохарканье, в последующем, формирование эмфиземы легких, ателектазов, двусторонних тяжелых пневмоний с затяжным течением, пневмосклероза, бронхоэктазов, хронического легочного сердца, сердечной и легочной недостаточности, признаков аллергии, бронхиальной астмы; поражение носоглотки - синуситы, аденоидные вегетации, полипы носа, хронический тонзиллит; на основании объективных признаков поражения органов дыхания при М: бледность с землистым оттенком, цианоз, одышка в покое, бочкообразная форма грудной клетки, деформация грудины по типу клиновидной, деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», а также ограничение двигательной активности и снижение массы тела, «соленая кожа»; признаки поражения желудочно-кишечного тракта, свойственные М. Уметь определить стадию патологических изменений бронхолегочной системы при М:1-ст. – стадия непостоянных функциональных изменений; 2-ст. – стадия развития хронического бронхита; 3-ст – прогрессирование бронхолегочного процесса с развитием осложнений; 4-ст. – тяжёлая кардио-респираторная недостаточность. Уметь выявить осложнения М – рецидивирующий пневмоторакс, соледефицитное обезвоживание, сахарный диабет, кровотечение из варикозных вен пищевода, легочную остеоартропатию и другие. Уметь выявлять основные диагностические критерии М: хронический бронхолегочной процесс, кишечный синдром, случаи М у сибсов, положительные результаты потового теста. Интерпретировать данные лабораторного и инструментального обследования для подтверждения диагноза М- копрограмма (высокое содержание нейтрального жира), генетическое исследование - неинвазивный тест на 12 наиболее распространенных мутаций, особенно мутация S-F508, дородовая диагностика беременных с целью выявления М у плода. Уметь сформулировать диагноз согласно рабочей классификации М (2000г). Провести дифференциальный диагноз с заболеваниями органов дыхания: ХОБЛ, бронхиальная астма, устойчивая к традиционной терапии, повторные, часто рецидивирующие пневмонии; с заболеваниями органов пищеварения: синдром мальабсорбции, цирроз печени, хронический панкреатит и другие. Обосновать рациональную комплексную фармакотерапию М: применение антибиотиков, муколитиков, в том числе санационных бронхоскопий, ингаляционных бета-миметиков, глюкокортикоидных гормонов, альфа-1 -антитрипсина, сывороточного лейкоцитарного ингибитора протеаз; применение генной терапии М, пересадки легких, комплекса сердце-легкие. Обосновать немедикаментозную терапию: кинезотерапия - позиционный массаж, клопф-массаж; вибротерапия, специальные дыхательные упражнения, активные циклы дыхания, форсированная дыхательная техника, аутогенный дренаж; диетотерапия.

Исходные данные: повторить анатомию легких, в т.ч. топографическую, строение трахеобронхиального дерева, физиологию, патофизиологию легких, клиническую фармакологию различных групп бронходилятаторов, глюкокортикоидов, бета-лактамных антибиотиков, макролидов, фторхинолонов, муколитиков и отхаркивающих препаратов.

Методы обучения: репродуктивные, проблемного изложения, частично-поисковые.

Форма проведения занятия: семинар с использованием групповой дискуссии, с элементами семинара-конференции.

Продолжительность занятия: 2 часа

Контингент слушателей: клинические ординаторы

Место проведения: учебная комната, больничная палата.

Оснащение: компьютер, проектор, экран, компьютерная презентация по теме «Муковисцидоз»

План семинарского занятия:

1.Вступительное слово преподавателя – 5 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 5 мин.

3.Совместная дискуссия по вопросам, вынесенным на обсуждение по теме семинара – 30 мин.

4. Заслушивание докладов, подготовленными интернами – 20 мин.

5.Обсуждение со слушателями проблем, поднятых в докладах –15 мин.

6 Заключительная проверка уровня знаний – 5мин.

7.Задание для самостоятельной работы – 5 мин.

8.Заключительное слово преподавателя – 5 мин.

Содержание занятия

1.Во вступительном слове преподаватель определяет учебную цель занятия.

2.Проверка исходного уровня знаний осуществляется в виде беседы по вопросам (см. приложение 1).

3.Основная часть семинара проводится преподавателем в виде групповой дискуссии по вопросам, с которыми интерны были ознакомлены заранее.

Список вопросов.

1.Определение, эпидемиология, классификация муковисцидооза

2.Этиология, патогенез, патологическая анатомия муковисцидоза

3.Клиническая картина преимущественно легочной формы муковисцидоза

4.Клиническая картина смешанной формы муковисцидоза с одновременным поражением органов дыхания и желудочно-кишечного тракта

4.Диагностика муковисцидоза– цели и алгоритм обследования, основные диагностические критерии

5.Осложнения муковисцидоза – клиника, диагностика

8.Дифференцальный диагноз муковисцидоза и ХОБЛ

9.Дифференциальный диагноз муковисцидоза и синдрома мальабсорбции

10.Цели, основные направления лечения муковисцидоза

11.Немедикаментозное лечение муковисцидоза

12.Клиническая фармакология бронходилятаторов – бета-адреномиметики, холиноблокаторы, метилксантины

13.Клиническая фармакология глюкокортикоидных гормонов

14.Клиническая фармакология муколитиков и отхаркивающих препаратов

Преподаватель комментирует и дополняет ответы ординаторов с позиции современных научных подходов, делает акцент на понимание муковисцидоза как системного наследственного заболевания, обусловленного мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и характеризующееся поражением желез внешней и внутренней секреции, тяжелыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Обращает внимание на методы диагностики муковисцидоза: значимость пилокарпинового потового теста, а также методов генной диагностики в том числе пренатальной; необходимость дифференциального диагноза муковисцидоза с большим числом заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и других. Обращает внимание на комплексное лечение муковисцидоза: медикаментозное, лечебно-реабилитационные мероприятия, а также хирургические и генно-инженерные методы лечения. Роль преподавателя состоит в исполнении функции ведущего дискуссию и обобщающего проблему, а также следящего за продуктивностью диалога и временными рамками работы. Использование мультимедийного сопровождения в качестве обобщения результатов дискуссии позволяет провести осмысленное повторение и поднять знания на новый уровень понимания проблемы и путей её решения.

Наряду с традиционными репродуктивными методми обучения (беседа по изученному) прподаватель использует метод проблемного изложения материала.

4.Далее ординаторы делают доклады (краткие сообщения) по заранее предложенным темам в рамках занятия «Муковисцидоз».

Список тем докладов

1.Определение, эпидемиология, этиология, патогенез муковисцидоза.

2. Методы диагностики муковисцидоза

3.Клиника муковисцидоза в зависимости от его клинического варианта

4.Осложнения муковисцидоза – клиника и диагностика

5.Принципы лечения муковисцидоза

Таким образом, занятие проводится с применением частично-поискового метода (поиск и изучение литературы по изучаемой проблеме), используя который, интерны готовят доклады, оформляя их в соответствии с предъявляемыми требованиями: доклады, подготовленные к семинару, должны занимать не более 5-7 минут, оформляться на бумажном и электронном носителе, с указанием перечня использованной литературы (не менее 2-3 источников за последние 5 лет). Содержание доклада должно соответствовать названию, отражать современные научные подходы к проблеме, которой посвящен доклад.

5.Преподаватель привлекает интернов к обсуждению проблем, затронутых в докладах, предлагает привести примеры из собственного опыта по диагностике и ведению больных с муковисцидозом

6.Проверка усвоения материала и достижения цели занятия осуществляется по тестовым вопросам (приложение 2).

7.В заключительном слове преподаватель подводит итоги занятия, подчеркивает его значение в практической деятельности врача-терапевта

8.Задание для самоподготовки по теме следующего практического занятия.

Планируемый результат: по итогам занятия клинический ординатор должен знать:

-этиологию, патогенез, классификацию муковисцидоза

-клиническую картину муковисцидоза в зависимости от его клинического варианта

-методы диагностики муковисцидоза

-основные принципы лечения, профилактики, реабилитации муковисцидоза

Уметь:

-провести клиническое, лабораторно-инструментальное обследование больного с муковисцидозом

обосновать и сформулировать диагноз муковисцидоза

- провести дифференциальный диагноз муковисцидоза

-интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Рекомендуемая литература:

Основная:

1.Бова АА. Функциональная диагностика в практике терапевта/М.:МИА,2007.-240с.

2.Гриппи М.А. Патофизиология легких. -М.; СПб: «Издательство БИНОМ»-«Невский диалект»,2001.-344с.

3.Наглядная пульмонология/Под ред.Овчаренко С.И.-М.:ГЭОТАР Медиа, 2008.-112с.

4.Пульмонология. Клинические рекомендации/Под ред. Чучалина А.Г.-ГЭОТАР-Медиа.-2008.-280с.

5.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания/Под общ. ред. А.Г.Чучалина.-ГЭОТАР-Медиа.-2007.-544с.

6.Большая медицинская энциклопедия: (В 30-ти т.) АМН СССР. Гл. ред. Б.В.Петровский. – 3-е изд. – М.:Советская энциклопедия. – т. 16. С.11-14


Дополнительная

1.Ройтберг Р.Е., СтрутынскийА.В. Внутренние болезни.Система органов дыхания. М.,Бином.-2005

2.Пульмонология. Национальное руководство.-«ГЭОТАР-Мед»,2008.-800с.


Приложение 1. к методическим рекомендациям для преподавателя

Вопросы для проверки исходного уровня знаний

1.Каковы анатомические особенности строения легких

2.Опишите строение трахеобронхиального дерева

3.Мукоцилиарный клиренс легких

4.Показатели функции внешнего дыхания в норме

5.Клиническая фармакология бронхолитиков


Приложение 2. к методическим рекомендациям для преподавателей

Тестовые вопросы для заключительного контроля знаний

1.Основной этиологический фактор муковисцидоза

а.курение

б.вирусно-бактериальная инфекция

в.генная мутация

2.В патогенезе муковисцидоза имеет значение

а. воспалительный отека слизистой оболочки бронхов, гиперпродукция густой бронхиальной слизи

б.бронхоспазм

в.дефект синтеза белка, выполняющего роль хлоридного канала, и, участвующего в водно электролитном обмене клеток дыхательных путей и других органов


3.Клинические формы муковисцидоза

а.преимущественно легочная

б.преимущественно кишечная

в.смешанная с одновременным поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания

г.цирротическая

д.верно все

е.верно а, б, в

4.Укажите стадию патологических изменений бронхолегочной системы при муковисцидозе при наличии прогрессирования бронхолегочного процесса и развития осложнений

1-ст; 2-ст; 3-ст; 4-ст


5.Поражение бронхолегочной системы при муковисцидозе связано с

а.сгущением секрета бронхиальных желез

б.изменением физико-химических свойств бронхиального секрета

в.затруднением эвакуации бронхиального секрета, в том числе в связи с продукцией М-фактора (цилиарного фактора)

г.развитием иммунного воспаления

д.верно все

е.верно а; б; в.

6.Изменения в органах дыхания при муковисцидозе возникают

а.уже во внутриутробном периоде

б.с раннего детского возраста

7.Самый характерный лабораторный признак муковисцидоза

а.положительная пилокарпиновая проба пота

б.стеаторея

в.синдром системного воспаления

8.Лабораторные критерии положительной потовой пробы

а.повышение хлоридов более 60 ммоль/л, концентрации ионов натрия более 100 ммоль/л

б.повышение хлоридов более 30 ммоль/л, концентрации ионов натрия более 70 ммоль/л

9.Методы диагностики муковисцидоза

а.генетические исследования – неинвазивный тест на наиболее распространенные мутации

б.перинатальная ДНК-диагностика – исследование изоэнзимов тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод

в.компьютерная томография легких

г.верно все

д.верно а; б; в.

10.методы лечения муковисцидоза

а.антимикробная терапия

б.бронходилататоры, муколитики

в.ингаляционные кортикостероиды

г.кинезотерапия

д.генная терапия

е.пересадка легких, комплекса легкие-сердце

ж.верно все


Методические рекомендации к практическим и

семинарским занятиям для преподавателя

МОДУЛЬ «ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ»


Тема №1 «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Цель занятия: рассмотреть современной представление о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Изучить протоколы стандартов по современному ведению больных с данной патологией. Рассмотреть базисные и симптоматические препараты. Показания для хирургической антирефлюксной терапии.

Методы обучения: репродуктивные, проблемного изложения, частично-поисковые.

Форма проведения занятия: семинар с использованием групповой дискуссии, с элементами клинического разбора истории болезни тематического больного.

Продолжительность занятия: 2 час.

Контингент слушателей: клинические врачи-ординаторы по специальности «терапия».

Место проведения: учебная комната, палата тематического больного.

Оснащение занятия: ноутбук, компьютерная презентация по теме, тестовые задания, ситуационная задача, история болезни больного.


ПЛАН СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ:


  1. Организационные вопросы - 5 мин.

  2. Проверка исходного уровня знаний -15 мин.

  3. Коррекция исходного уровня знаний - 15 мин.

  4. Семинар по теме - 45 мин.

  5. Самостоятельная работа врачей-ординаторов под контролем преподавателя для овладения практическими навыками, например: курация больных, работа с блоком информации, историями болезни, таблицами, схемами, данными обследованиями, алгоритмами диагностики - 60 мин.

  6. Клинический разбор больных - 20 мин.

  7. Итоговый контроль: проверка алгоритма диагностики с обоснованием его этапов для конкретного больного – 10 мин.

  8. Подведение итогов занятия - 10 мин.


СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Во вступительном слове преподаватель определяет учебную цель занятия.

2.Проверка исходного уровня знаний осуществляется в виде беседы по ключевым теоретическим вопросам.

3. Основная часть семинара проводится преподавателем в виде групповой дискуссии по

вопросам, с которыми слушатели были ознакомлены заранее, а также изучается история болезни тематического больного.

Список вопросов:

1. Этиология и патогенез: причины, приводящие к гипотонии нижнего пищеводного сфинктера в базальных условиях, приводящие к учащению спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера.

2 Клиническая картина: эзофагальные и экстраэзофагальные симптомы.

3. Классификация по степени тяжести.

4 Современные стандарты диагностики.

5. Современные протоколы лечения в зависимости от формы болезни.

6. Показанания к антирефлюксной хирургичеой помощи.

4. Наряду с традиционными репродуктивными методами обучения (беседа по изученному) преподаватель использует метод проблемного изложения материала и частично поисковый на примере клинического разбора больного согласно изучаемой теме, используя который врачи-ординаторы готовят доклад – историю болезни с представлением данных анамнеза, клинического статуса, алгоритма и результатов обследования.

5. Преподаватель привлекает слушателей к обсуждению данного клинического случая по вопросам диагностики, дифференциального диагноза.. Происходит обмен мнениями среди врачей-интернов.

6. В заключительном слове преподаватель подводит итоги занятия подчеркивает его значение в практический деятельности врача-терапевта.

7. Задание для самоподготовки по теме следующего практического занятия.

Планируемый результат: по итогам занятия врачи-ординаторы должны:

ЗНАТЬ:

  1. Современное представление о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

  2. Факторы риска развития данного заболевания.

  3. Стандарты диагностики..

  4. Наличие внепищеводных масок заболевания.

  5. Стандарты терапии в зависимости от формы заболевания.

  6. Показания к хирургической антирефлюксной терапии.


УМЕТЬ:

1. Активно выявлять данную патологию и даже среди больных с другими нозологическими формами.

2. Своевременно назначить обследование для верификации заболевания, его формы и выработки тактики ведения согласно современным стандартам (РГА)


Рекомендуемая литература:

Основная:

  1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: Перевод с англ. – М.: Практика, 2005.

  2. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. С.-Петербург. Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко, 2004.

  3. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. В.В. Щекотова. Пермь, 2007. – 588 с.

Дополнительная:

  1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов т.1. - М.: Медицинская литература, - 2000. –549с.

  2. Питер Р. МакНелли. Секреты гастроэнтерологии /Под. ред. А.А.Курыгина, И.С.Осипова.-М.:ЗАО «издательство БИНОМ», 2001.-1022 с.

  3. Маев И.В. Диагностика основных синдромов и заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей. – М., 2000.- 96с.

  4. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения..- М.: Медицина,- 2002.-423с.

  5. Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Современное состояние проблемы. Пермь. 2007.


ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Тестовые вопросы для заключительного контроля.

1. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЙ СИМПТОМ, УКАЗЫВАЮЩИЙ НА РАКОВОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЭЗОФАГИТЕ:

1. дисфагия;

2. боль при глотании;

3. икота;

4. изжога;

5. слюнотечение.

2. К ПРЕПАРАТАМ, СНИЖАЮЩИМ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС, НЕ ОТНОСИТСЯ:

1. атропин;

2метацин;

3нитроглицерин;

4 координакс;

5 папаверин.

3. ПРИ ЛЕЧЕНИИ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА ПРОТИВОПОКАЗАН:

1нитроглицерин;

2. мотилиум;

3 нош-па;

4 седативные средства;

5 коринфар.

4. РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКИ ВЫЯВЛЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ ПЕРИСТАЛЬТИКИ В ДИСТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА ПРИ НОРМАЛЬНОЙ! МОТОРИКЕ В ПРОКСИМАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

1ахалазии пищевода;

2 склеродермии;

3 диффузного спазма пищевода;

4 эзофагита;

5 пищевода Баррета.

5.. НАЛИЧИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ МЕТАПЛАЗИИ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

1. эзофагита;

2 склеродермии;

3 ахалазии пищевода;

4 скользящей грыжи пищеводного отдела диафрагмы;

5 пищевода Баррета.

6. ПРИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТЕ ПРИМЕНЯЮТ: а) НИТРОГЛИЦЕРИН; б) МОТИЛИ-УМ; и) НО-ШПУ; г) ДЕНОЛ; л) МАЛЛОКС; с) РАНИТИДИН. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ:

  1. а, б, в;

  2. б, в, г;

  3. в, г, д;

  4. а, д, е;

  5. б, д, е.


ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Ситуационная задача.

Больной 43 лет, водитель такси. Жалобы на боли в эпигастральной области справа, чаще натощак, уменьшаются после приема пищи, изжоги, кислые отрыжки. Болен в течение 3 месяцев. Курит 20 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. В течение 10 лет - хронический бронхит. 5 лет - ревматоидный артрит, по поводу которого часто принимал нестероидные противовоспалительные средства.

Объективно: лучезапястные суставы утолщены, без признаков воспаления. Язык обложен. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы на выдохе. Пульс - 92 в минуту.

При ЭДГС обнаружен дуоденит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки 3*4 мм, антрум-гастрит.

Вопросы:

1. Какие дополнительные исследования еще действительно необходимы?

  1. Возможный дифференциально-диагностический ряд.

  2. Как верифицированть наличие сопутствующей ГЭРБ?

  3. Какие указания по режиму и диете?

  4. Назначено лечение: альмогель по 1 ст. л. 3 раза в день после еды, викалин по 1 т. 3 раза, атропин 0,1% - 0,5 п/к 2 раза, но-шпа 0,04 - 3 раза, солкосерил в/м, тазапам 1 т. на ночь.

Оцените рациональность назначения?

Ваши предложения по коррекции лечения?

  1. Через 5 недель болей и болезненности нет. Нужна ли повторная ЭГДС и поддерживающее лечение?

  2. МСЭ.


Методические рекомендации к практическим и семинарским занятиям

для преподавателя

МОДУЛЬ «ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ»

Тема №2. «Энтериты. Энтеропатии».

Цель занятия: рассмотреть основные вопросы по диагностике и лечению основных заболеваний тонкого кишечника, протекающих с синдромом диареи.

Методы обучения: репродуктивные, проблемного изложения, частично-поисковые.

Форма проведения занятия: семинар с использованием групповой дискуссии, с элементами клинического разбора истории болезни тематического больного.

Продолжительность занятия: 2 час.

Контингент слушателей: клинические врачи-ординаторы по специальности «терапия..

Место проведения: учебная комната, палата тематического больного.

Оснащение занятия: ноутбук, компьютерная презентация по теме, тестовые задания, ситуационная задача, история болезни больного, копроцитограммы, анализ кала на дисбактериоз.

ПЛАН СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ:

  1. Организационные вопросы - 5 мин.

  2. Проверка исходного уровня знаний -15 мин.

  3. Коррекция исходного уровня знаний - 15 мин.

  4. Семинар по теме - 45 мин.

  5. Самостоятельная работа врачей-ординаторов под контролем преподавателя для овладения практическими навыками, например: курация больных, работа с блоком информации, историями болезни, таблицами, схемами, данными обследованиями, алгоритмами диагностики и лечения, решение типовых ситуационных задач с ответами - 60 мин.

  6. Клинический разбор больных - 20 мин.

  7. Итоговый контроль: тестирование, решение ситуационных задач – 10 мин.

  8. Подведение итогов занятия - 10 мин.


СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Во вступительном слове преподаватель определяет учебную цель занятия.

2.Проверка исходного уровня знаний осуществляется в виде беседы по ключевым теоретическим вопросам.

3. Основная часть семинара проводится преподавателем в виде групповой дискуссии по

вопросам, с которыми слушатели были ознакомлены заранее, а также изучается история болезни тематического больного.

Список вопросов:

1. Классификация ведущих заболеваний кишечника.

2. Синдром диареи. Классификация. Диагностика.

3. Резистентная диарея. Определение. Причины.

4. Принципы терапии диарейного синдрома.

6. Синдром мальабсорбции и нарушенного пищеварения.

7. Лечение синдромом МД и МА.

4. Наряду с традиционными репродуктивными методами обучения (беседа по изученному) преподаватель использует метод проблемного изложения материала и частично поисковый на примере клинического разбора больного согласно изучаемой теме, используя который врачи-ординаторы готовят доклад – историю болезни с представлением данных анамнеза, клинического статуса, результатов обследования.

5. Преподаватель привлекает слушателей к обсуждению данного клинического случая по вопросам диагностики, дифференциального диагноза, тактике ведения и профилактики заболевания. Происходит обмен мнениями среди врачей-ординаторов.

6. Проверка усвоения материала и достижения цели занятия осуществляется по тестовым вопросам (приложение 1) и по решению ситуационной задачи (приложение 2).

7. В заключительном слове преподаватель подводит итоги занятия подчеркивает его значение в практический деятельности врача-терапевта.

8. Задание для самоподготовки по теме следующего практического занятия.

Планируемый результат: по итогам занятия врачи-ординаторы должны:

ЗНАТЬ:

1. Анатомию и физиологию кишечника

2. Этиологическую классификацию синдрома диареи, механизмы развития, клинические симптомы, степень тяжести, лечение.

3. Методы обследования больных с кишечной диспепсией.

4. Принципы лечения больных с диареей и с синдромом мальабсорбции.

УМЕТЬ:

  1. Провести расспрос и объективное обследование больного с кишечной диспепсией.

  2. Предположить заболевание кишечника на основании анамнеза и клинических данных.

  3. Разграничить органические и функциональные причины кишечной диспепсии.

  4. Провести рациональный выбор методов исследования.

  5. Провести дифференциальную диагностику диареи.

  6. Назначить индивидуализированное лечение.


Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: Перевод с англ. – М.: Практика, 2005.

2. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. С.-Петербург. Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко, 2004.

3. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. В.В. Щекотова. Пермь, 2007. – 588 с

Дополнительная:

1. Фролькис А.В. Заболевания кишечника. –Спб.: Фолиант, 2003.-191с.

2. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, диференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения..-М.:Медицина, 2002.-423с.

3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склянская О.А. Синдром диареи. – М.: Издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2002.-163 с.

4. Лычев В.Г. Основы клинической гастроэнтерологии.- М.:Медицинская книга, 2000.-184 с.

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов т.1. - М.: Медицинская литература, -2000. –549с.

6. Питер Р. МакНелли. Секреты гастроэнтерологии /Под. ред. А.А.Курыгина, И.С.Осипова.-М.:ЗАО «издательство БИНОМ», 2001.-1022 с.

7. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения /Пер. с англ. – М.СПБ.: «Издательство БИНОМ», 1999. – 286с.


ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Тестовые вопросы для заключительного контроля.

  1. Биопсия слизистой тонкой кишки является ценным методом: а) при болезни Уиппла б) при глютеновой энтеропатии в) при склеродермии г) при Болезни Крона д) при всем перечисленном.

  2. Причинами развития хронического энтероколита являются: а) оперативное вмешательство на органах брюшной полости б) предшествующие хронические заболевания других органов пищеварения в) ранее перенесенные острые кишечные инфекции г) алиментарные нарушения и злоупотребление алкоголем д) все перечисленное.

  3. К возможным причинам развития хронического энтероколита относятся: а) нарушение секреторно- эвакуаторной функции кишечника б) нарушение переваривания пищи в) нарушение всасывания г) дисбактериоз д) все перечисленное.

  4. Для хронического энтероколита в фазе обострения характерны все перечисленные симптомы, кроме а) поносов б) нарушения электролитного состава крови в) снижения веса г) асцита д) обезвоживания организма.

  5. Нарушению нормального состава микрофлоры кишечника способствуют все перечисленные препараты, кроме а) сульфаниламидов б) эубтотиков в) биологических препаратов г) антибиотиков д) верно б) и в).

  6. 6.ДЛЯ БОЛЕЗНИ УИППЛА НЕ ХАРАКТЕРНО 1. диарея; 2 лихорадка;3 полифекалия; 4. полисерозиты; 5.нефропатия.

  7. ДЛЯ ЦЕЛИАКИИ СПРУ ХАРАКТЕРНО ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ, КРОМЕ:

  1. метеоризма; 2.л ихорадки; 3поносов;4полифекалии; 5истощения,.

8. УСИЛИВАЮТ ДИАРЕЮ ПРИ ЦЕЛИАКИИ СПРУ: 1мясо; 2 сырые овощи и фрукты; 3белые сухари; 4. рис; 5 кукуруза.

9. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА МАЛЬАБСОРБЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДИА­РЕЕ БОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНО:

  1. копрологическое исследование;

  2. ректороманоскопия;

  3. биохимическое исследование крови;

  4. рентгенологические данные;

  5. исследование желудочной секреции.

10. КАКОЙ ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ МЕТОДОВ ПОМОГАЕТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙДИАГНОСТИКЕ МЕЖДУ ИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ С ПОРАЖЕНИЕМ ТОН­КОЙ КИШКИ И НЕТРОПИЧЕСКОЙ СПРУ?

  1. рентгенологическое исследование;

  2. абсорбционные тесты;

  3. биопсия тонкого кишечника;

  4. ответная реакция на агшотеновую диету;
    5) копрологическое исследование.

11.ТЕСТ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К D-КСИЛОЗЕ ЗАВИСИТ ОТ: 1. функции поджелудочной железы; 2. функции печени; 3.всасывающей функции тонкой кишки; 4функции почек; 5. желудочной секреции.

12 ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ:
1) недостаточность поджелудочной железы;

  1. образование конкрементов в желчном пузыре;

  2. потеря желчных кислот со стулом;

  3. диарея;

  4. повреждение слизистой оболочки толстой кишки.

13. В ЖКТ ЖЕЛЧЬ ПОДВЕРГАЕТСЯ РЕАБСОРБЦИИ. ГДЕ ЭТО ПРОИСХОДИТ? 1. в ДПК; 2 в проксимальном отделе тощей кишки; 3. в тощей кишке (в терминальном отделе); 4. в подвздошной-кишке (в дистальном отделе); 5. в толстой кишке.


ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Ситуационная задача.

У 55-летнего мужчины на фоне полного благополучия здоровья 4 мес назад во время отдыха в кемпинге стул участился до 2—3 раз в сутки. У его соседей наблюдались похожие симптомы, поэтому он не беспокоился, однако члены его семьи ничего подобного не испытывали. Кал был без кровянистых включений. Диарея прогрессировала несколько месяцев, и стул стал водянистым, с частотой 4—6 раз в сутки. Он пытался лечиться самостоятельно, ограничив прием жидко­сти и потребляя вяжущие средства, но это не помогло. Диарея постепенно про­грессировала: частота стула возросла до 10 раз в сутки (в том числе и в ночные часы) с одновременным увеличением объема. В последнее время пациент стал отмечать повышение температуры до 38 °С, появился озноб. Семейный врач на­правил его в стационар для обследования. Больной также жаловался на слабость в конечностях и снижение массы тела. Жалоб на боли в спине, суставах, сыпь или нарушение зрения у него не было. Не наблюдалось тошноты, рвоты, кровив кале или мелены. До этого эпизода он не страдал колитом или диареей. Дома потребляет хорошую воду. За весь летний период он один раз лечился ампицил­лином от синусита, но в последнее время никаких лекарств не принимал.

Больной поступил с выраженной гиповолемией и гипотензией. Температура 37 *С, пульс 110 уд/мин, дыхание 20 в 1 мин, артериальное давление 82/40 мм рт. ст. Данные объективного обследования: слизистая полости рта су­хая, печень пальпируется на 5 см ниже реберной дуги по среднеключичной ли­нии. Данные лабораторного исследования: гемоглобин — 190 г/л, гематокрит-55 %, лейкоциты — 11х109/л, лейкоцитарная формула нормальная, Na+ -135 ммоль/л, К+ — 2.5 ммоль/л, НСО3~ — 8 ммоль/л, мочевина — 15.7 ммоль/л, креатинин — 0.17 ммоль/л, глюкоза — 8.21 ммоль/л, кальций — 3.55 ммоль/л, белки — 84 г/л, АлАТ — 62 МЕ/л, АсАТ — 54 МЕ/л, щелочная фосфатаза -113 МЕ/л (норма — 30-86 МЕ/л), общий билирубин — 12 мкмоль/л. Больной был переведен в отделение интенсивной терапии для регидратации и коррекции элек­тролитов. Данные других обследований представлены ниже.

Объем стула — 6 л/сут. Электролиты в стуле: Na* - 56 ммоль/л, К+ -80 ммоль/л, СГ — 99 ммоль/л. Окраска кала по Граму: лейкоциты отсутствуют. Патогенная флора в кале: паразиты и яйца глистов не обнаружены. Исследова­ния тонкой кишки при приеме бария внутрь и толстой кишки (клизма с барием) патологии не выявили. При ЭФГДС выявлена эритема ант-рального отдела желудка, язв нет, пищевод и двенадцатиперстная кишка в нор­ме. При колоноскопии — норма. Уровень гастрина — 124 пг/мл.

Вопросы: 1. Оцените клинику заболевания.

  1. Проанализируйте данные параклинических исследований.

  2. Вероятная причина заболевания. Предварительный диагноз.

  3. План дополнительного обследования.

  4. Лечебные мероприятия и их обоснование



Методические рекомендации к практическим и семинарским занятиям

для преподавателя

МОДУЛЬ «ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ»

Тема №3 «Заболевания толстой кишки. Синдром раздраженного кишечника».

Цель занятия: изучить ведущие заболевания толстого кишечника с выделением тактики ведения и лечения больных, рассмотреть интенсивно обсуждаемые вопросы по обстипационному синдрому и синдрому раздраженной кишки.

Методы обучения: репродуктивные, проблемного изложения, частично-поисковые.

Форма проведения занятия: семинар с использованием групповой дискуссии, с элементами клинического разбора истории болезни тематического больного.

Продолжительность занятия: 2 час.

Контингент слушателей: клинические врачи-ординаторы по специальности «терапия».

Место проведения: учебная комната, палата тематического больного.

Оснащение занятия: ноутбук, компьютерная презентация по теме, тестовые задания, ситуационная задача, история болезни больного, ирригограммы, копроцитограммы, анализ кала на дисбактериоз.

ПЛАН СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ:

      1. Организационные вопросы - 5 мин.

      2. Проверка исходного уровня знаний -15 мин.

      3. Коррекция исходного уровня знаний - 15 мин.

      4. Семинар по теме - 45 мин.

      5. Самостоятельная работа врачей-интернов под контролем преподавателя для овладения практическими навыками, например: курация больных, работа с блоком информации, историями болезни, таблицами, схемами, данными обследованиями, алгоритмами диагностики и лечения, решение типовых ситуационных задач с ответами - 60 мин.

      6. Клинический разбор больных - 20 мин.

      7. Итоговый контроль: тестирование, решение ситуационных задач – 10 мин.

      8. Подведение итогов занятия - 10 мин.


СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Во вступительном слове преподаватель определяет учебную цель занятия.

2.Проверка исходного уровня знаний осуществляется в виде беседы по ключевым теоретическим вопросам.

3. Основная часть семинара проводится преподавателем в виде групповой дискуссии по

вопросам, с которыми слушатели были ознакомлены заранее, а также изучается история болезни тематического больного.

Список вопросов:

  1. Синдром раздраженного кишечника (современное представление о заболевании, его диагностике и терапии).

  2. Этиология, патогенез.

  3. Классификация.

  4. Клиническая картина.

  5. Дифференциальный диагноз с ишемической болезнью кишечника, опухолями толстой кишки.

  6. Диагностические критерии.

  7. Тактика ведения пациентов

  8. Обстипационный синдром. Принципы диагностики, дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения.

4. Наряду с традиционными репродуктивными методами обучения (беседа по изученному) преподаватель использует метод проблемного изложения материала и частично поисковый на примере клинического разбора больного согласно изучаемой теме, используя который интерны готовят доклад – историю болезни с представлением данных анамнеза, клинического статуса, результатов обследования.

5. Преподаватель привлекает слушателей к обсуждению данного клинического случая по вопросам диагностики, дифференциального диагноза, тактике ведения и профилактики заболевания. Происходит обмен мнениями среди врачей-интернов.

6. Проверка усвоения материала и достижения цели занятия осуществляется по тестовым вопросам (приложение 1) и по решению ситуационной задачи (приложение 2).

7. В заключительном слове преподаватель подводит итоги занятия подчеркивает его значение в практический деятельности врача-терапевта.

8. Задание для самоподготовки по теме следующего практического занятия.

Планируемый результат: по итогам занятия врачи-интерны должны:


ЗНАТЬ:

1.Анатомию и физиологию кишечника.

2.Этиологическую классификацию синдрома обстипации, механизмы развития, клинические симптомы, степень тяжести, лечение.

3. Методы обследования больных с кишечной диспепсией.

4. Принципы лечения больных с обстипационным синдромом.


УМЕТЬ:

  • провести расспрос и объективное обследование больного с кишечной диспепсией;

  • предположить заболевание кишечника на основании анамнеза и клинических данных;

  • разграничить органические и функциональные причины кишечной диспепсии;

  • провести рациональный выбор методов исследования;

  • провести дифференциальную диагностику запоров;

  • назначить индивидуализированное лечение.


Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: Перевод с англ. – М.: Практика, 2005.

2. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. С.-Петербург. Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко, 2004.

3. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. В.В. Щекотова. Пермь, 2007. – 588 с

Дополнительная:

1. Фролькис А.В. Заболевания кишечника. –Спб.: Фолиант, 2003.-191с.

2. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, диференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения..-М.:Медицина, 2002.-423с.

3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склянская О.А. Синдром диареи. – М.: Издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2002.-163 с.

4. Лычев В.Г. Основы клинической гастроэнтерологии.- М.:Медицинская книга, 2000.-184 с.

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов т.1. - М.: Медицинская литература, -2000. –549с.

6. Питер Р. МакНелли. Секреты гастроэнтерологии /Под. ред. А.А.Курыгина, И.С.Осипова.-М.:ЗАО «издательство БИНОМ», 2001.-1022 с.

7. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения /Пер. с англ. – М.СПБ.: «Издательство БИНОМ», 1999. – 286с.


ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Тестовые вопросы для заключительного контроля.

1. КАКОВА ЛЕЧ. ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ДИАГНОСТИРОВАНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ КОЛИТОМ? 1.оперативное лечение 2.выжидат. тактика для оценки исхода развития естественного течения 3.только медикаментозное лечение.

2. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ МЕТОДОВ ИНСТРУМ. ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ «ЭТАЛОННЫМ» ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПСЕВДОМЕМБР.КОЛИТА НА РАННЕЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ? 1.RRS 2.ирригоскопия 3.колоноскопия

3. ПАЛЬПИРУЕМАЯ «КИШЕЧНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ МАССА» ЯВЛЯЕТСЯ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ:1.болезни Уиппла 2.болезни Крона 3.хронического дизентирийного колита 4.целиакии 5.неспецифического язвенного колита.

4. КАКОЕ ИЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ ДЛИТЕЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ОСЛОЖНЯЕТСЯ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ? 1. болезнь Крона 2.неспецифический язвенный колит; 3.ишемический колит; 4.псевдомембранозный колит.

5. КАКОЙ ИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЦЕННЫМ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ АКТИВНОСТИ НЯК? 1. наличие язвенного дефекта; 2.наличие нейтрофилыных 3. лейкоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки 4.Наличие пролиферативной активности фибробластов.


ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Ситуационная задача.

Больной М., 49 лет. Поступил с жалобами на приступообразные боли в животе, ощущение «полноты» в эпигастральной области, слабость, сонливость, похудание, склонность к запорам. Болен в течение 4 лет, когда после перенесенной острой дизентерии стал отмечать боли в низу живота, вздутие, урчание, периодически- поносы, чередующиеся с запорами. При осмотре: живот вздут, определяется спазмированная болезненная кишка, в области слепой кишки - громкое урчание. В ОАК Нв- 110 г/л, СОЭ - 17 мм/час. При посеве кала выявлен рост колоний кокковой флоры, протея.

  • О каком заболевании следует думать? Хронический энтероколит, хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический аппенцидит.

  • Провести дифференциальную диагностику.

  • Выделить ведущие синдромы.

  • Назначить план обследования

  • Назначить лечение.



МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ И СЕМИНАРСКИМ ЗАНЯТИЯМ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ


МОДУЛЬ «БОЛЕЗНИ ПОЧЕК»

Тема №1 «Поражение почек при различных заболеваниях».


Цель занятия: Врач-ординатор должен знать механизм формирования поражений почек при различных заболеваниях воспалительного и метаболического генеза; причины формирования отеков и других патологических синдромов при клубочковых и канальцевых поражениях почек, выявление активности процесса, тактику лечения. Обязан уметь провести опрос больного, объективное исследование, анализ результатов лабораторных и дополнительных методов исследования, используемых в нефрологии, провести дифференциальную диагностику в ряду клубочковых и канальцевых, а также метаболических поражений почек, сформулировать клинические диагноз, назначить конкретное лечение.

Методы обучения: репродуктивные, проблемного изложения, частично-поисковые.

Форма проведения занятия: семинар с использованием групповой дискуссии, с элементами клинического разбора истории болезни тематического больного.

Продолжительность занятия: 2 час.

Контингент слушателей: клинические врачи-ординаторы по специальности «терапия».

Место проведения: учебная комната, палата тематического больного.

Оснащение занятия: ноутбук, компьютерная презентация по теме, тестовые задания, ситуационная задача, история болезни больного.


ПЛАН СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ:


  1. Организационные вопросы - 5 мин.

  2. Проверка исходного уровня знаний -15 мин.

  3. Коррекция исходного уровня знаний - 15 мин.

  4. Семинар по теме - 45 мин.

  5. Самостоятельная работа врачей-ординаторов под контролем преподавателя для овладения практическими навыками, например: курация больных, работа с блоком информации, историями болезни, таблицами, схемами, данными обследованиями, алгоритмами диагностики и лечения, решение типовых ситуационных задач с ответами - 60 мин.

  6. Клинический разбор больных - 20 мин.

  7. Итоговый контроль: тестирование, решение ситуационных задач – 10 мин.

  8. Подведение итогов занятия - 10 мин.


СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Во вступительном слове преподаватель определяет учебную цель занятия.

2.Проверка исходного уровня знаний осуществляется в виде беседы по ключевым теоретическим вопросам.

3. Основная часть семинара проводится преподавателем в виде групповой дискуссии по

вопросам, с которыми слушатели были ознакомлены заранее, а также изучается история болезни тематического больного.

Список вопросов:

1. Анатомическая и гистологическая структура почек, их функции, процессы их обеспечивающие.

2. Методы обследования больных с патологией почек, анализ результатов исследования.

3. Рецептура лекарственных средств, используемых при лечении нефрологических больных.

4. Современное представление о СКВ, узелковом полиартрите, системной склеродермии, сахарном диабете и инфекционном эндокардите.

5. Методы диагностики данных заболеваний.

6. Патогенез поражения почек при СКВ. Клинические варианты, течение, прогноз, лечение.

7. Поражение почек при узелковом полиартериите: клиника, лечение, прогноз.

8. Поражение почек при системной склеродермии.

9. Диабетическая нефропатия: патогенез, стадии, диагностика

4. Наряду с традиционными репродуктивными методами обучения (беседа по изученному) преподаватель использует метод проблемного изложения материала и частично поисковый на примере клинического разбора больного согласно изучаемой теме, используя который, врачи- ординаторы готовят доклад – историю болезни с представлением данных анамнеза, клинического статуса, результатов обследования.

5. Преподаватель привлекает слушателей к обсуждению данного клинического случая по вопросам диагностики, дифференциального диагноза, тактике ведения и профилактики заболевания. Происходит обмен мнениями среди врачей-ординаторов.

6. Проверка усвоения материала и достижения цели занятия осуществляется по тестовым вопросам (приложение 1) и по решению ситуационной задачи (приложение 2).

7. В заключительном слове преподаватель подводит итоги занятия подчеркивает его значение в практический деятельности врача-терапевта.

8. Задание для самоподготовки по теме следующего практического занятия.

Планируемый результат: по итогам занятия врачи-ординаторы должны:

ЗНАТЬ:

1. Механизм формирования поражений почек при различных заболеваниях воспалительного и метаболического генеза, в том числе при СКВ, узелковом полиартрите, системной склеродермии, сахарном диабете и инфекционном эндокардите.

2. Причины формирования отеков и других патологических синдромов при клубочковых и канальцевых поражениях почек, в том числе СКВ, узелковом полиартрите, системной склеродермии, сахарном диабете и инфекционном эндокардите.

3. Выявление особенностей и активности процесса.

4. Тактику лечения данных поражений почек

УМЕТЬ:

1. Провести опрос больного, объективное исследование, анализ результатов лабораторных и дополнительных методов исследования, используемых в нефрологии

2. Провести дифференциальную диагностику в ряду клубочковых и канальцевых, а также метаболических поражений почек.

3. Сформулировать клинический диагноз.

4. Назначить конкретное лечение.

Рекомендуемая литература:

Основная:

  1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: Перевод с англ. – М.: Практика, 2005.

  2. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. С.-Петербург. Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко, 2004.

  3. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. В.В. Щекотова. Пермь, 2007. – 588 с.


Дополнительная:

  1. Наточин Ю.В., Мухин Н.А. Введение в нефрологию. – М.: Геотар – Медиа, 2007г.

  2. Рябов С.И. Нефрология: руководство для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2000.

  3. Brehner and Bectars Kidney /ed B.M. Brehner. J th ed v. 1,2.-Philadelphia:Sannders, 2004.

  4. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. В.В. Щекотова. Пермь, 2007.- 588 с.

  5. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М.: Геотар-Медиа, 2002.

  6. Нефрология. Руководство для врачей, т 1,2. Ред. Тареева И.Е., М., 2005.


ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Тестовые вопросы для заключительного контроля.

1. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБО­ЛЕВАНИЯХ: а) САХАРНЫЙ ДИАБЕТ; б) МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ; в) АМИЛОИДОЗ; г) ГЕМОРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ; д) ОПУХОЛИ ВНЕЛЕГОЧНОЙ ЛОКА­ЛИЗАЦИИ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ ОТВЕТОВ:

1) б, в, г;

2) все ответы правильные;

3) б, в;

4) в, г;

5) а, д.

2. КАКИЕ СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСЛОЖНЯЮТСЯ НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ? а) СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА; б) РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ; в) ДЕРМАТОМИОЗИТ; г) УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ; д) СКЛЕРО­ДЕРМИЯ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ ОТВЕТОВ:

1) а,д;

2) а, г,д;

3) б, в;

4) а, б, г,д;

5) а, б, в.

3. КАКИЕ ПРИЗНАКИ НЕСУТ ИНФОРМАЦИЮ О ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СПОСОБ­НОСТЯХ ПОЧКИ? а) СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА В МОЧЕ; б) ИЗОСТЕНУРИЯ; в) СНИ­ЖЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ; г) ПОВЫШЕНИЕ МОЧЕВИНЫ; д) ПО­ВЫШЕНИЕ КРЕАТИНИНА В ПЛАЗМЕ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНА­ЦИЮ ОТВЕТОВ:

1) а, в, г, д;

2) б, в, г, д;

3) все ответы правильные;

4) г,д;

5) в, г, д.

4.КАКАЯ ПРОБА ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТЬ СНИЖЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРА­ЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ?

1) проба по Нечипоренко;

2) проба Земницкого;

3) проба Реберга-Тареева;

4) проба Аддиса-Каковского;

5) проба Амбюрже.

5. АКАЯ ПРОТЕИНУРИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФ-РИТА?

1) гломерулярная;

2) тубулярная;

3) протеинурия переполнения;

4) протеинурия напряжения.

6. МАКСИМАЛЬНО АКТИВНЫЙ НЕФРИТ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФ-РИТЕ ДИАГНОСТИРУЮТ ПРИ НАЛИЧИИ:

1) массивной протеинурии >3,5 г/сутки;

2) длительно персистирующего острого нефритического синдрома;

3) массивной эритроцитурии с умеренной протеинурией;

4) стойкой высокой артериальной гипертензии.

7. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ: а) ЧАЩЕ ВСЕГО НАБЛЮДАЮТСЯ ПРИ ГЕ-МАТУРИЧЕСКОМ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ; б) СВЯЗЫВАЮТ ПРЕЖДЕ ВСЕГО С ИЗМЕНЕНИЕМ СОДЕРЖАНИЯ ЛИПИДОВ КРОВИ; в) НАИБО­ЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛО-НЕФРИТА; г) ПРИВОДЯТ К ОТЛОЖЕНИЮ В ПОЧКАХ ЛПНП; д) МОГУТ БЫТЬ СВЯЗАНЫ С ОТЛОЖЕНИЕМ СА2+. В КАНАЛЬЦАХ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ ОТВЕТОВ:

1) б,Г,д;

2) а,д;

3) а,б,г,д;

4) б, в, г, д;

5) в, г, д.

8. ГЛАВНЫМ ПРИЗНАКОМ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) лейкоцитурия;

2) протеинурия;

3) гематурия;

4) цилиндрурия;

5) бактериурия.

9.В патогенезе гломерулонефрита принимают участие следующие факторы:

а) иммунное воспаление базальной мембраны;

б) отложение иммунных комплексов на фильтрующей поверхности эндотелия капилляров клубочков;

в) образование капиллярных микротромбов;

г) ни один из перечисленных признаков;

д) все перечисленные признаки.

10. Для определения активности хронического гломерулонефрита характерно все, кроме:

а) нарастания АГ;

б) переход микрогематурии в макрогематурию;

в) увеличение относительной плотности мочи;

г) увеличение протеинурии;

д) падение почечных функций.


ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Ситуационные задачи.

1. Мужчина 28 лет госпитализирован для установления причины нефролитиаза. В течение последних 5 лет у больного отошло 6 камней; при отхождении последнего камня потребовалось оперативное вмешательство. Пациент отрицает инфекции мочевыводящих путей в анамнезе, но у отца и деда по отцовской линии были камни в почках. При физикальном обследовании АД и все другие показатели в пределах нормы. Лабораторные данные: химический состав сыворотки нормальный, включая содержание кальция, фосфора и магния. Показатели содержания фосфата, кальция, мочевой кислоты и белка в моче также нормальные. РН мочи 5,0.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Тактика ведения больного?


2. Больной 20 лет поступил в тяжелом состоянии. Сонлив, отеки лица, ног, поясницы, подкожной клетчатки живота. В легких дыхание жесткое, в задне-нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Пульс – 84 в минуту. АД 170/130 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. Суточный диурез 50 мл.

Анализ мочи: относительная плотность – 1030, белок – 3,3 г/л, эритроциты – 100-150 в п/зр., лейкоциты – 5-6 в п/з., гиалиновые и зернистые цилиндры в большом количестве.

Анализ крови: Нв – 100 г/л, эр. – 3,0х10/л, лейк. –9,5х10/л, СОЭ -34 мм/час, мочевина крови 24,2 ммоль/л, креатинин – 520 мкмоль/л, калий сыворотки – 7,0 ммоль/л, натрий – 126 ммоль/л, хлор – 88 ммоль/л, КЩС –рН – 7,34.

На ЭКГ: ритм синусовый, PQ 0,26 c, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, зубцы Т высокие остроконечные.

Вопросы:

1.Предположительный диагноз?

2.Оценить состояние функции почек. Обозначить ведущий синдром.

3.Объяснить изменения на ЭКГ

4.Какие неотложные мероприятия должны быть проведены?

5.Что делать при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий?


Методические рекомендации к практическим и

семинарским занятиям для преподавателя


МОДУЛЬ «БОЛЕЗНИ ПОЧЕК»

Тема №2 «Амилоидоз»

Цель занятия: необходимо обратить внимание врачей-ординаторов на важность выявления данного заболевания, умение провести клиническое обследование больного, выявить факторы риска, интерпретировать данные дополнительных исследований, назначить адекватное лечение в зависимости от причины и тяжести заболевания.

Методы обучения: репродуктивные, проблемного изложения, частично-поисковые.

Форма проведения занятия: семинар с использованием групповой дискуссии, с элементами клинического разбора истории болезни тематического больного.

Продолжительность занятия: 2 час.

Контингент слушателей: клинические врачи-ординаторы по специальности «терапия».

Место проведения: учебная комната, палата тематического больного.

Оснащение занятия: ноутбук, компьютерная презентация по теме, тестовые задания, ситуационная задача, история болезни больного.


ПЛАН СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ:


1.Организационные вопросы - 5 мин.

2. Проверка исходного уровня знаний -15 мин.

3. Коррекция исходного уровня знаний - 15 мин.

4. Семинар по теме - 45 мин.

5. Самостоятельная работа врачей-ординаторов под контролем преподавателя для овладения практическими навыками, например: курация больных, работа с блоком информации, историями болезни, таблицами, схемами, данными обследованиями, алгоритмами диагностики и лечения, решение типовых ситуационных задач с ответами - 60 мин.

6.Клинический разбор больных - 20 мин.

7. Итоговый контроль: тестирование, решение ситуационных задач – 10 мин.

8. Подведение итогов занятия - 10 мин.


СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Во вступительном слове преподаватель определяет учебную цель занятия.

2.Проверка исходного уровня знаний осуществляется в виде беседы по ключевым теоретическим вопросам.

3. Основная часть семинара проводится преподавателем в виде групповой дискуссии по

вопросам, с которыми слушатели были ознакомлены заранее, а также изучается история болезни тематического больного.

Список вопросов:

  1. Классификация амилоидоза.

  2. Этиология, патогенез первичного и вторичного.

  3. Морфологическая картина, клиническая картина.

  4. Диагноз и дифференциальный диагноз.

  5. Лечение

4. Наряду с традиционными репродуктивными методами обучения (беседа по изученному) преподаватель использует метод проблемного изложения материала и частично поисковый на примере клинического разбора больного согласно изучаемой теме, используя который врачи-ординаторы готовят доклад – историю болезни с представлением данных анамнеза, клинического статуса, результатов обследования.

5. Преподаватель привлекает слушателей к обсуждению данного клинического случая по вопросам диагностики, дифференциального диагноза, тактике ведения и профилактики заболевания. Происходит обмен мнениями среди врачей-интернов.

6. Проверка усвоения материала и достижения цели занятия осуществляется по тестовым вопросам (приложение 1) и по решению ситуационной задачи (приложение 2).

7. В заключительном слове преподаватель подводит итоги занятия подчеркивает его значение в практический деятельности врача-терапевта.

8. Задание для самоподготовки по теме следующего практического занятия.


Планируемый результат: по итогам занятия врачи-интерны должны:

ЗНАТЬ:

1. Характер и причины изменений анализа мочи при амилоидозе

2. Ведущие дифференциально-диагностические признаки канальцевых и клубочковых

нефропатий.

3. Классификацию амилоидоза.

4. Основные механизмы его развития и поражение почек при данном патологическом состоянии.

5. Клинические, лабораторные синдромы и особенности инструментальной дитагностики при амилоиодозе почек.

6. Тактику лечения.

УМЕТЬ:

1. Использовать изучаемые показатели для дифференциальной диагностики нефропатий

2. Используя навыки сбора анамнеза, физикального исследования, анализа результатов лабораторных и инструментальных исследований, выявить ведущие клинические синдромы, определить нозологическую форму заболевания, активность процесса, функциональное состояние почек, назначить индивидуальную терапию.


Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: Перевод с англ. – М.: Практика, 2005.

2. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. С.-Петербург. Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко, 2004.

3. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. В.В. Щекотова. Пермь, 2007. – 588 с.


Дополнительная:

1. Наточин Ю.В., Мухин Н.А. Введение в нефрологию. – М.: Геотар – Медиа, 2007г.

2. Рябов С.И. Нефрология: руководство для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2000.

3. Brehner and Bectars Kidney /ed B.M. Brehner. J th ed v. 1,2.-Philadelphia:Sannders, 2004.

4. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. В.В. Щекотова. Пермь, 2007.- 588 с.

5. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М.: Геотар-Медиа, 2002.

6. Нефрология. Руководство для врачей, т 1,2. Ред. Тареева И.Е., М., 2005.


ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Тестовые вопросы для заключительного контроля.

1. КАКИЕ ОРГАНЫ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПОРАЖАЮТСЯ ПРИ АМИЛОИДОЗЕ? а) ПОЧКА; б) СЕРДЦЕ; в) КИШЕЧНИК; г) СЕЛЕЗЕНКА; д) ПЕЧЕНЬ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ ОТВЕТОВ.

1) а, г, д;

2) а, г;

3) а, д;

4) все ответы правильные;

5) а, б, г.

2. КАКОЙ ПРИЗНАК ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ РАННИМ ПРИ АМИЛОИДОЗЕ?

1) протеинурия;

2) гематурия;

3) лейкоцитурия;

4) цилиндрурия;

5) изостенурия.

3. КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ БЕЛКОВОГО СОСТАВА КРОВИ НАБЛЮ­ДАЮТСЯ ПРИ АМИЛОИДОЗЕ: а) ЛИПОПРОТЕИДЕМИЯ; б) ГИПЕРГАММАГЛО-БУЛИНЕМИЯ; в) ГИПОАЛЬБУМИНЕМИЯ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИ­НАЦИЮ ОТВЕТОВ:

1) а, б, в;

2) а, б;

3) б, в;

4) б;

5) а, в.

4. БИОПСИЯ КАКИХ ТКАНЕЙ ПРИ АМИЛОИДОЗЕ ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ИН­ФОРМАТИВНОЙ НА РАННИХ СТАДИЯХ? а) ДЕСНЫ; б) СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРЯМОЙ КИШКИ; в) ПЕЧЕНИ; г) ПОЧЕК; д) КОЖИ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ ОТВЕТОВ:

1) а, б;

2) б, г;

3) а, б, г;

4) г,д;

5) в, г.

5.. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АМИЛОИДОЗОМ ПРЕПАРАТАМИ АМИНОХИНОЛИНОВО-ГО РЯДА ПОКАЗАНО:

1) на ранних стадиях;

2) на поздних стадиях;

3) независимо от стадии заболевания.

6.Главным признаком нефротического синдрома является:

а) лейкоцитурия

б) протеинурия

в) гематурия

г) цилиндрурия

д) бактериурия

7. Какие заболевания относятся к канальцевым нефропатиям?

а) амилоидоз почек;

б) пиелонефрит;

в) радиационный нефрит;

г) поликистоз почек;

д) синдром Кона.


ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Ситуационная задача.

Больная 63 года. Жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит, запоры. В течение 15 лет - ревматоидный артрит без инвалидизации. Получает метотрексат, ортофен, препараты железа внутрь. Ухудшение самочувствия 3 месяца.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Ульнарная девиация кистей и припухлость пястно-запястных и проксимальных межфаланговых суставов, подкожные узелки над локтевыми суставами. Пульс - 80 в минуту. АД - I80/1OO мм рт. ст. Селезенка на 4 см ниже края реберной дуги.

Анализ мочи: следы белка.

Анализ крови: Нв - 78 г/л, лейк. - 1,8х109/л, эоз. - 1%, баз. - 1%, нейтр. - 19%, лимф. - 77%, мон. - 2%, ретикул. - 7%, тромб. - 120х109/л, анизопойкилоцитоз, СОЭ - 80 мм/час.

Вопросы:

1.Какая форма, стадия и активность заболевания?

2. Как объяснить изменения в периферической крови?

3. Как объяснить симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта?

4. Как объяснить анемию? Какие исследования нужно сделать?
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   34

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа подготовки клинических интернов на кафедре акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета мма им. И. М. Сеченова

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа основной образовательной программы (ооп) подготовки выпускника по специальности 111201-Ветеринария

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconУчебно-тематический план семинарских занятий врачей ординаторов 1-го года обучения дата

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconПрограмма среднего профессионального образования по специальности 111801 Ветеринария Квалификация Ветеринарный фельдшер вид подготовки базовая форма подготовки очная
Основная профессиональная образовательная программа профессионального образования по специальности 111801 Ветеринария (базовый уровень...

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа основной образовательной программы (ооп) подготовки выпускника по специальности 111201 Ветеринария Дисциплина «Организация и экономика ветеринарного дела»

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа (модуль 10) по фундаментальным дисциплинам нормальной и патологической физиологии для ординаторов

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа дисциплины Направление подготовки 020400 «Биология» Профиль подготовки «Зоология»
Институт биологии, экологии, почвоведения, сельского и лесного хозяйства (Биологический институт)

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconУчебно-методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа дисциплины Направление подготовки 020400 «Биология» Магистерская программа 020400. 68 «Зоология позвоночных»

Рабочая программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия» Продолжительность обучения 2 года iconРабочая программа учебной дисциплины микробиология, вирусология Направление подготовки (специальность)

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU