Тема IV: острый бронхит и пневмония. Амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, медико-социальная экспертиза, первичная профилактика
|
Скачать 0.5 Mb.
|
| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ С КУРСАМИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Утверждено на заседании кафедры Протокол № 8 от 27 августа 2012 Заведующий кафедрой Саливончик Д.П. Т Е М А IV: ОСТРЫЙ БРОНХИТ И ПНЕВМОНИЯ. АМБУЛАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА, ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. Учебно-методическая разработка для студентов по поликлинической терапии IV курс
ГОМЕЛЬ, 2012г. Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы (студент должен знать, уметь). IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы. VII. Контрольные вопросы.
Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека с серьезным прогнозом. Заболеваемость пневмонией в Республике Беларусь достигает 0,5–0,6%. Считают, что на 10 случаев клинически выраженных острых респираторных заболеваний приходится один случай пневмонии. Летальность от нее составляет 1–1,2%, а общая летальность составляет 20–30 случаев на 100 тысяч человек. Этиологическая структура пневмоний в настоящее время значительно изменилась. Удельный вес пневмоний, вызываемых Streptococcus pneumoniae, не превышает 20%. Увеличивается число антибиотико-резистентных штаммов пневмококка. Кроме того, среди лиц молодого возраста значительно повысилась частота атипичных (микоплазменных и хламидийных), а среди пожилых –– легионеллезных пневмоний. Диагностика и выбор рациональной тактики антибактериальной терапии пневмоний с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания являются одной из важных клинических проблем. Для формирования рационального подхода к выбору эмпирической рациональной терапии необходимы изучение этиологической структуры, анализ особенностей клинического течения и результатов лечения пневмоний. II. Цель занятия Научить студентов диагностике, современному лечению в условиях поликлиники, экспертизе временной утраты нетрудоспособности больных с острым бронхитом и внебольничной пневмонией. III. Задачи СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)
IV. Рекомендуемая литература по теме занятия ОСНОВНАЯ:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
V. Вопросы для самоподготовки:
Темы для УИРС
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов:
VI. Ответы на вопросы темы ОСТРЫЙ БРОНХИТ (J20) Острый бронхит (ОБ) — это остро возникшее воспаление бронхов, основным клиническим признаком которого является кашель (сухой или с мокротой), продолжающийся не более 3-х недель. Бронхиолит рассматривается как особая тяжелая форма острого бронхита, при которой в острое воспаление вовлечены преимущественно малые дыхательные пути с диаметром просвета до 2 мм. Возникает редко и практически всегда на фоне острого бронхита. Гл.о. у детей раннего возраста. Классификация ОБ Этиологический фактор
Патогенез
Характер воспаления
Уровень поражения бронхиального дерева (преобладающая локализация)
Варианты течения
Функциональная характеристика
Этиология. В большинстве случаев ОБ — это инфекционное заболевание. Наиболее частыми причинами ОБ являются: вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус (85–90% случаев). Возможно последующее присоединение бактериальной инфекции. В прошлые годы большое диагностическое значение придавалось типичным бактериальным возбудителям бронхолегочных инфекций (S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, M.catarrhalis), однако в настоящее время эти возбудители чаще вызывают ОБ у лиц с угнетенным иммунитетом и детей. Более частыми стали ОБ, вызываемые Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis, стрептококки. Распространенность микоплазменных бронхитов резко возрастает во время эпидемических вспышек, повторяющихся каждые 4–5 лет. Этот возбудитель чаще вызывает заболевания у молодых людей, клиническая картина обычно включает лихорадку, фарингит, миалгии, астению и внелегочные осложнения. Заболевание может излечиваться спонтанно в течение 1–2 нед., но нередко продолжается 4–6 нед. Диагноз может быть подтвержден выявлением 4-кратной сероконверсии специфических антител в парных сыворотках или выявлением специфических антител класса IgM. Хламидийные бронхиты стали известны сравнительно недавно. Клиническая картина этой инфекции кроме проявлений собственно ОБ включает фарингит и ларингит. Обычными признаками являются осиплость голоса, субфебрилитет и постоянный кашель, который часто остается сухим, а отделяемая мокрота обычно слизистая и не бывает гнойной. У больных бронхиальной астмой хламидийная инфекция нередко провоцирует учащение приступов удушья. Диагноз может быть подтвержден данными сероконверсии (тест ELISA), обнаружением геномного материала методом полимеразной цепной реакции. Патогенез. Вирусная инфекция, после адгезии на эпителиальных клетках, выстилающих трахею и бронхи вызывает воспалительный процесс в слизистой оболочке нижних отделов бронхов и нарушает их барьерную функцию, способствует наслоению бактериальной и активизации условно-патогенной и сапрофитной флоры, обитающей в верхних отделах бронхов. При ОБ изменения в слизистой оболочке носят преимущественно катаральный и инфильтрационный характер. Почти всегда в процесс вовлекается и слизистая оболочка трахеи (трахеобронхит). Проникая внутриклеточно, вирусы вызывают дистрофические и некротические изменения эпителиальных клеток, которые теряют свои реснички, набухают, местами отторгаются и заполняют просвет бронхов. Слизистые клетки и бронхиальные железы в повышенном количестве экскретируют в просвет бронхов слизь, к которой примешиваются макрофаги и единичные лейкоциты (увеличивается количество бокаловидных клеток). Возможно также поражение и подслизистого слоя бронхов. Оно характеризуется выраженной инфильтрацией полинуклеарными и мононуклеарными клетками, полнокровием. Создается воспалительный порочный круг, в результате ––нарушается мукоцилиарный клиренс. Бронхиальная обструкция при ОБ вызывается сенсибилизацией стенок бронхов бактериальными аллергенами, рефлекторным спазмом бронхов (подавление функции β-2-рецепторов) в результате острого воспалительного процесса, гибелью и слущиванием эпителия бронхов, отеком слизистой оболочки бронхиол и закупоркой их слизью. При повреждении эпителия бронхов его регенерация происходит в течение 2 недель. При повреждении подслизистой оболочки и при панбронхите восстановление может происходить в течение 3 месяцев. Способствующими или предрасполагающими факторами нередко бывают курение, злоупотребление алкоголем; высокая влажность атмосферного воздуха, сердечно-сосудистые заболевания, осложняющиеся левожелудочковой недостаточностью, хронические заболевания органов дыхания, иммунодефицитные заболевания, пожилой или детский возраст. К ОБ могут также предрасполагать нарушения носового дыхания (дыхание «открытым ртом»), очаги хронической инфекции в ротоносоглотке (синуит, тонзиллит и др.), воздушные поллютанты (пыль, химические агенты). Клиника ОБ ОБ чаще носит характер «нисходящей инфекции». ОБ может развиваться в течение нескольких часов, но может нарастать и постепенно, в течение нескольких дней (3–5 дня). Если ОБ является следствием ОРВИ, то ему предшествует насморк (ринит), першение и боли в горле при глотании (фарингит, ангина), охриплость голоса (ларингит), жжение, «саднение» или «царапание» за грудиной (трахеит). Больные жалуются в это время на недомогание — общую слабость, разбитость, ухудшение аппетита, мышечные боли в спине и конечностях, головную боль, познабливание. Клиническая картина ОБ состоит главным образом из симптомов:
В первые дни кашель мучительный сухой или сопровождается отделением (на высоте кашлевого приступа) скудной, тягучей, стекловидной, преимущественно слизистой мокроты, порой с примесью крови. На 5–8 день кашель становится мягким, влажным, начинает отделяться тягучая слизистая мокрота, а затем слизисто-гнойная и даже гнойная, иногда с прожилками крови. Кашель сопровождается саднящей болью за грудиной и болью соответственно расположению диафрагмы.
Бронхиты с преимущественным поражением мелких бронхов протекают с обструктивным синдромом. Симптомокомплекс бронхиальной обструкции у больных острым бронхитом выражается одышкой различной степени, затруднением выдоха и постоянными свистящими сухими хрипами, слышимыми на расстоянии. Температура тела в первые дни болезни чаще бывает субфебрильной; однако при поражении более мелких ветвей бронхов, как правило, она повышается до 38° и более.
Объективно: При внешнем осмотре в особо тяжелых случаях можно обнаружить цианоз и одышку. Чем больше вовлечены в процесс мелкие бронхи, тем сильнее выражены цианоз и одышка (бронхиолит). Дыхание учащенное, поверхностное. Иногда отмечается герпетическое высыпание вокруг рта. Перкуторный звук над легкими обычно не изменен, при аускультации определяются жесткое везикулярное дыхание, хрипы –– на ранних стадиях сухие диффузные различной тональности (свистящие, жужжащие), а с появлением мокроты –– незвучные влажные, меняющие свой характер после откашливания и не обнаруживающиеся над определенным фокусом поражения в отличие от пневмонии. Диагностика ОБ Картина периферической крови в легких случаях ОБ в пределах нормы, при более выраженных явлениях воспаления и интоксикации — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Возможно появление СРБ, повышение сиаловых кислот, α2-глобулинвой фракции белков плазмы. Выявление этиологического фактора ОБ основано на применении экспресс-методов диагностики (иммунофлюоресцентного, цитологического), серологического метода — по нарастанию титра специфических антител, а также вирусологического/бактериологического исследования. Исследование мокроты: окрашенной по Грамму, исследование на чувствительность к АБТ. Всем кашляющим и выделяющим мокроту более 2 нед. необходима бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нельсену, для исключения туберкулеза. Рентгенологическое исследование: рентгенограмма грудной клетки чаще без изменений, в тяжелых случаях могут выявляться расширение и нечеткость корней легких, усиление легочного рисунка, больше в нижних отделах. Рентгенограмма выполняется при второй волне лихорадки. Спирография: при явлениях бронхиальной обструкции: снижаются скоростные показатели легочной вентиляции. Бронхоскопия Диагностические критерии ОБ Основные признаки: 1. Признаки остротекущего диффузного, обратимого воспаления бронхов и (или) бронхиол, подтвержденные результатами бронхоскопического исследования (в том числе вирусологического, бактериологического, цитологического и биопсийного), а в отдельных случаях бронхографического исследования. 2. Быстрая динамика в течение короткого времени (дни, 1–2 нед) клинико-инстру ментальных симптомокомплексов:
Дополнительные признаки: 1. Клинические:
2. Лабораторные:
3. Отрицательный результат рентгенологического исследования (рентгенография в трех проекциях) грудной клетки: при ОБ без особенностей (метод необходим для исключения других заболеваний легких). Дифференциальный диагноз ОБ ОБ дифференцируют в первую очередь с очаговой пневмонией, остро начинающимся туберкулезом легких, инфекционными заболеваниями, при которых ОБ является их составной частью (корь, коклюш, паратиф А, краснуха и др.). Дифференциальная диагностика ОБ и пневмонии
Острый бронхиолит диагностируют в значительной мере методом исключения острого миллиарного туберкулеза легких, острого отека легких и острой обширной бронхопневмонии, бронхиальной астмы, рака легкого, плеврита. В случае туберкулеза при рентгенологическом исследовании находят мельчайшие просовидные тени в верхних и средних отделах легких. Нужно помнить о том, что под видом ОБ может протекать обострение хронического бронхита, которое легко заподозрить, если иметь хорошо собранный анамнез (например, указания больного на аналогичные клинические эпизоды болезни, наличие аллергического насморка и др.). При сохранении симптомов ОБ более 10 дней (в пределах этого срока при благоприятном течении д.б. положительная динамика) необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки, томографии, бронхоскопии с взятием нескольких образцов смыва бронхиального содержимого для бактериологического цитологического исследования. Локальные изменения (очаги, инфильтраты, фокусы, кольцевидные тени) на рентгенограмме не характерны для ОБ или бронхиолита. При подозрении на туберкулез необходима бактериоскопия мокроты. Лечение ОБ Лечение ОБ проводят амбулаторно. Может возникнуть необходимость в стационарном лечении при отдельных случаях бронхиолита с тяжелой ДН, а также при обострении сопутствующих заболеваний, необходимости проведения дифференциальной диагностики. Немедикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение больных ОБ складывается из этиотропных патогенетических и симптоматических мер, направленных на раннее выявление и воздействие на причину заболевания, ликвидацию воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов, нормализацию функции внешнего дыхания, стимуляцию общей реактивности больного, а также на борьбу с основными симптомами. 1. Если тяжелый ОБ вызван вирусной инфекцией (в том числе вирусно-бактериальной ассоциацией), в схему комплексного этиотропного лечения включается активная противовирусная терапия. В первые 24–48 часов –– ремантадин, озельтамивир, противогриппозный или противокоревой γ-глобулин, лейкоцитарный интерферон. Антибактериальную терапию при неосложненных вирусных бронхитах не применяют! 2. Течение вирусных инфекций часто осложняется бактериальной суперинфекцией, что нередко ведет к быстрому ухудшению состояния больного. Бактериальная суперинфекция особенно опасна у лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому представляется оправданным применение антибиотиков при клинически очерченных острых респираторных вирусных инфекциях у лиц старше 55 лет при частом кашле, гнойной мокроте и выраженной интоксикации. Для правильного выбора антибиотика при остром бактериальном или вирусно-бактериальном гнойном бронхите крайне желательно выяснение этиологического фактора. К сожалению, результаты бактериологических исследований лечащий врач может получить лишь на 3–4-й день, что связано с особенностями существующих методических приемов. До этого антибиотики приходится назначать на основании результатов простейших лабораторных исследований, клинико-рентгенологической картины и предположений о наиболее вероятном характере возбудителя. Поскольку, возбудителями острого бактериального бронхита в настоящее время, как правило, являются Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, то целесообразно вначале использовать современные макролиды (эритромицин (250–500мг х 4 р.в.д.), рокситромицин, кларитромицин (250–500мг х 2 р.в.д.), мидекамицин (400мг х 3 р.в.д.), спирамицин (3 млн МЕ х 2–3 р.в.д.), азитромицин) или доксициклина (100мг х 2 р.в.д.). Эти препараты также активны и в отношении многих других бактериальных агентов. Новое поколение фторхинолонов (моксифлоксацин (400мг х 1 р.в.д., левофлоксацин (10 мг/кг/сут) хорошо подавляет грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные возбудители, и поэтому может с успехом применяться при лечении ОБ. Возможно использование амоксициллин/клавуланата 625мг х 3 р.в.д и цефалоспоринов II-III генераций (цефаклор (500мг х 3.р.в.д), цефуроксим (250,500мг х 3 р.в.д.); цефтриаксон (1-2гр 1 р.в.д.), цефотаксим (1-2гр х 2–3 р.в.д.). Отсутствие клинического эффекта на 3–4-е сутки применения антибиотика в достаточной дозе служит показателем для внесения коррекции в лечение с учетом данных повторной идентификации возбудителя. 3. При инфекциях дыхательных путей показано применение безопасных противовоспалительных средств, которые ограничивают активность воспалительного процесса и предотвращают его хронизацию. К подобным препаратам может быть отнесен фенспирид (эреспал), производимый в таблетках, содержащих 80 мг хлоргидрата фенспирида и в сиропе (300 мг фенспирида хлоргидрата в 150 мл). Фенспирид подобно кортикостероидам уменьшает образование арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембран и обеспечивает высокую противовоспалительную активность без побочных эффектов, свойственных кортикостероидам. Уменьшение воспалительного отека слизистой верхних дыхательных путей и бронхов улучшает бронхиальную проходимость и предупреждает развитие бронхоспастического синдрома. Препарат обладает антигистаминным и спазмолитическим действием. Фенспирид показан при лечении острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, средних отитах, остром и хроническом бронхите. Стандартным режимом дозирования является применение фенспирида по 80 мг (1 таблетка) 2–3 раза в день в течение 7–10 дней. При подострых и хронических заболеваниях фенспирид применяют более продолжительно (1–6 мес). 4. При выраженном воспалительном процессе следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты (см. метод. разраб. № 3). 5. При явлениях аллергического бронхита рекомендуются фенкарол, интал или задитен в течение 3–4 нед. В случае бронхиальной обструкции показано назначение селективных бета-2-адреностимуляторов — беротек (300 доз), сальбутамол (200 доз), беродуал 50мкг/25мкг (300 доз) и др. по 2–3 вдоха до 6–8 раз в сутки. Если сохраняются признаки бронхиальной обструкции, можно в течение нескольких дней использовать кортикостероиды: гидрокортизон 20–25мг в день, бекотид (беклометазон) и др. При тяжелом течении острого обструктивного бронхита и бронхиолита в схему лечения включают преднизолон 30–40 мг/сут (внутрь или парентерально) на срок 5–7 дней. 6. При сухом (непродуктивном) мучительном кашле в первые дни заболевания можно применять противокашлевые наркотические (кодеин, кодтерпин, дионин) и ненаркотические (либексин, тутсупрекс, глауцин, глаувент, балтикс, пакселадин и др.) средства. Если воспалительный процесс локализуется главным образом в трахее, то кашель можно уменьшить щелочными (минеральной щелочной водой, 2%-ным раствором натрия бикарбоната) или паровыми ингаляциями, что содействует разжижению слизи и ее более легкому отделению. Противокашлевые препараты отменяют при усилении отделения мокроты и скоплении ее в дыхательных путях. В этот период назначают отхаркивающие средства, например, настой термопсиса (0,6 г или 1,0 г на 200 мл воды по 1 столовой ложке каждые 2–3 ч); калия йодид 3 % раствор (по 1 столовой ложке 3–4 раза в день); мукокинетики –– бромгексин (по 1–2 табл (8мг) х 3 р.в.д.), АСС (200мг х 2–3 р.в.д.), амброксол, бронхикум, грудные сборы. Профилактика ОБ заключается в:
|
Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 