Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С icon

Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С





НазваниеУчебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С
страница1/3
Красногорская В.Н
Дата конвертации22.07.2013
Размер0.97 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому

образованию вузов России

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Амурская государственная медицинская академия


Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика,

лечение, профилактика)».


Красногорская В.Н., Соломина Е.В., Кочеткова А.А, Подлинов А.С.


Благовещенск, 2006г.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому

образованию вузов России

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Амурская государственная медицинская академия


Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика,

лечение, профилактика)».


Красногорская В.Н., Соломина Е.В., Кочеткова А.А, Подлинов А.С.


Благовещенск, 2006г.


УДК 617.7-00 -083.98

Автор: Красногорская В.Н., Соломина Е.В., Кочеткова А.С., Подлинов А.В.


Рецензенты:

Заведующий кафедрой глазных болезней Владивостокского государственного медицинского университета, проф., д.м.н. Мельников В.Я.

Профессор кафедры глазных болезней Хабаровского государственного медицинского университета д.м.н. Сорокин Е.Л.


Учебные рекомендации для подготовки студентов к практическим занятиям по глазным болезням.


Рекомендовано к печати Центральным координационно-методическим

Советом ГОУ ВПО АГМА

Протокол № от « » 2006г.


 ГОУ ВПО АГМА, 2006

 Красногорская, 2006


Введение


Удельный вес больных с заболеванием конъюнктивы от общего числа амбулаторно-поликлинических глазных больных до настоящего времени остаётся довольно значительным. Патология конъюнктивы составляет около 30% пациентов с заболеваниями глаз.

Хронические конъюнктивиты – частые заболевания, встречающиеся в любом возрасте. В их этиологии имеют значение многообразные экзогенные и эндогенные факторы, некорригированные аномалии рефракции и пресбиопия, систематическое зрительное утомление и др.

Болезни конъюнктивы относятся к так называемым «лёгким» заболеваниям, ибо, как правило, не приводят к снижению остроты зрения. Видимо, этим и можно объяснить недостаточное внимание окулистов к изучению таких заболеваний вообще и в частности к лечению хронических упорных, часто рецидивирующих конъюнктивитов. А в то же время лечение таких «лёгких» больных до настоящего времени представляет нелёгкую задачу для офтальмологов.

Объективно можно видеть незначительную гиперемию конъюнктивы век, ее шероховатость, единичные фолликулы (чаще у молодых субъектов). При вовлечении в процесс мейбомиевых желез (хронический мейбомиевый конъюнктивит).

Субъективные жалобы часто больше, чем объективные изменения. Больные жалуются на чувство тяжести век, засоренности глаз, боли, быструю утомляемость глаз при работе и чтении, ощущение жара или зуда. Конъюнктива век и переходных складок незначительно гиперемирована, разрыхлена, поверхность ее неровная, бархатистая за счет увеличения сосочков конъюнктивы. Отделяемого иногда много, иногда мало, имеет слизисто-гнойный характер. Течение заболевания длительное, ремиссии кратковременны.

Причины хронических конъюнктивитов чрезвычайно разнообразны, их можно условно разделить: местные и общие.


Местные причины:

  • некоррегированная аномалия рефракции;

  • себорея мейбомиевых желез;

  • хронические заболевания слёзных путей;

  • бактериальная, вирусная и грибковая инфекции.

Общие заболевания:

  • туберкулёзная инфекция;

  • инфекционная аллергия;

  • анемия;

  • авитаминозы;

  • заболевания желудочно-кишечного тракта;

  • глистные инвазии;

  • болезни носоглотки (аденоиды, полипы, тонзиллиты);

  • болезни зубов и другие.


Следующей причиной является отсутствие достаточного терпения со стороны больного и врача довести лечение до конца. В результате впервые заболевшие больные после лечения в течение короткого времени в случае затихания острых воспалительных явлений, как правило, к врачу больше не обращаются, дальнейшее лечение не прекращают и, таким образом, пополняют отряд «хроников».

Кроме того, недостаточная осведомлённость населения приводит к тому, что впервые заболевшие сначала занимаются самолечением и к врачу обращаются лишь после того, когда заболевание перешло в хроническую стадию.


Анатомические особенности конъюнктивы.


Конъюнктива глазного яблока, обращенная навстречу внешнему миру и открытая в области глазной щели, выполняет в основном защитную функцию. Как и все покровные ткани, она выстлана многослойным полиморфным эпителием, не подвергающимся, однако ороговению; последнее наблюдается только при патологических процессах.

Заболевания конъюнктивы составляют не менее 1/3 от всех болезней органа зрения. Это объясняется тем, что по свое­му анатомическому положению конъюнктива, являясь сли­зистой оболочкой, богато снабжена сосудами и нервами и поэтому легко отвечает на всякие раздражения реактивным процессом воспалительного характера.

Слизистая оболочка глазного яблока - конъюнктивальная оболочка тонкая, нежная, гладкая, прозрачная. Конъюнктивальная оболочка состоит из двух слоев эпителиального (поверхностного) и подслизистого (глубокого), через конъюнктиву просвечивает белая окраска склеры. Она покрывает заднюю поверхность век, обращенную к глазному яблоку, и продолжается на глазное яблоко, выстилая его до лимба.

Эпителий конъюнктивы переходит непосредственно в эпителий роговицы. Эмбриологически эпителий роговицы вместе с подлежащей под ним боуменовой оболочкой является продолжением конъюнктивы (рис.1). В глубоком слое конъюнктивы содержатся лимфоидные элементы и различ­ного рода железы, которые хотя и немногочисленны, но в случаях удаления слезной железы, все же достаточны для того, чтобы поддерживать в конъюнктивальном мешке необ­ходимую влагу.

Соприкасаясь с роговицей, конъюнктива век при мигании способствует равномерному увлажнению роговицы и удалению мелких пылевидных частиц, попадающих из внешней среды. Влажность и бархатистость конъюнктивы исключает возможность грубого трения век по роговице. Рубцовые и ксеротические процессы, изменяющие нормальную структуру конъюнктивы, могут приводить к вторичным заболеваниям роговицы.

На основании анатомо-физиологических особенностей конъюнктива подразделяется на три отдела: 1) конъюнктиву век (conjunctiva palpebrarum); 2) конъюнктиву глазного яблока (conjunctiva bulbi); 3) конъюнктиву свода (conjunctiva fornicus)- промежуточная зона конъюнктивы между конъюнктивой век и глазного яблока.

Болезненные изменения склонны захватывать всю конъюнктиву диффузно, но при некоторых процессах может поражаться избирательно лишь один из указанных отделов конъюнктивы. В конъюнктиве век различают: а) конъюнктиву хряща (conjunctiva tarsi) и б) орбитальную часть конъюнктивы, переходную складку. Конъюнктива хряща прозрачна и имеет розовый цвет.

В норме через прозрачную конъюнктиву хряща просвечивают, мейбомиевые железы, расположенные в толще хряща в виде тонких желтоватых линий, параллельных друг другу, направленных перпендикулярно к краю века.

Во внутреннем углу глаза конъюнктива глазного яблока образует складку, дупликатуру, так называемую полулунную складку (plica semilunaris), которая располагается вертикально, латерально от слезного мясца и отделенная неглубоким желобком. Она, так же как и конъюнктива глазного яблока, покрыта многослойным полиморфным эпителием, с большим количеством эпителиальных слоев и бокаловидными клетками. Верхний и нижний ее концы сливаются с переходными складками.

Кнутри от полулунной складки, на дне слезного озера (выемки у места слияния назальных концов верхнего и нижнего век), расположено небольшое возвышение овальной формы – слезное мясцо (caruncula lacrimalus). Слезное мясцо представляет собой модифицированную кожу. Оно покрыто многослойным, но не ороговевающим эпителием. Как дериват кожи оно содержит рудиментарные волосы, сальные железы, просвечивающие в виде белых точек. Видоизмененные потовые железы и модифицированные слезные железки альвеолярно-трубчатого строения. Глубокие слои слезного мясца находятся в связи с фиброзной фасцией m. Recti interni и c septum orbitale.





Рис.1.Сагиттальный разрез через веки и передний сегмент глазного яблока.

1. m. levator palpebrae superioris и три его порции – поверхностная, средняя (m.tarsalis Mulleri) и глубокая; 2 и 10 – m. rectus superior et inferior (сухожилия ); 3- sclera; 4 и 9 forniх conjunctivae superior et inferior; 5 - conjunctiva bulbi; 6- iris; 7- lens; 8- cornea; 11- m. obliquus inferior; 12 и 17 septum orbitale (inferior et superior); 13 и16 – pars palpepralis m. orbicularis oculi; 14 и15- tarsus inferior et superior; 18- corpus adiposum orbitae; 19- os. frontale; 20 – maxilla.





рис.2. Конфигурация конъюнктивальных сводов при различных положениях

глазного яблока.

Верхняя и нижняя бухты конъюнктивального мешка на месте перехода конъюнктивы век в конъюнктиву глазного яблока имеет вид слепых карманов, и именуются сводами конъюнктивы. Различают верхний и нижний своды. Верхний свод (10мм) глубже нижнего (8мм), глубина верхнего свода при закрытых веках 20-25 мм, нижнего -11-13мм. В сводах конъюнктивы, особенно в нижнем, имеется богатое венозное сплетение. К своду конъюнктивы прикрепляются волокна задней ножки леватора. Конъюнктива сводов связана с фасциальными листками, отходящими от наружных глазных мышц, и с теноновой капсулой (рис.2). При обнаружении сухожилий, например при тенонотомии, прежде чем достигнуть мышцы, необходимо сначала отделить конъюнктиву, затем теноновую капсулу.

Микроскопически конъюнктива представляет собой аденоидную ткань, в которой различают: эпителий и собственное вещество ее (tunica propria). Внешний вид и структура различных частей конъюнктивы по ее расположению различны (рис.3).




Рис.3. Гистологическое строение конъюнктивы век в области переходных складок (а) и глазного яблока вблизи роговицы (б). В первом случае покрывающий ее эпителий многослойный цилиндрический, во втором – многослойный плоский.


Поверхность конъюнктивы tarsi выстлана двухслойным цилиндрическим эпителием. Верхний слой представлен высокими цилиндрическими клетками, нижний - уплощен. На нижнем веке число слоев эпителия достигает 3-4. Под эпителием расположена ретикулярная ткань, тесно спаянная с хрящом ввиду полного отсутствия подслизистой оболочки. На конъюнктиве глазного яблока эпителий становится плоским, а вблизи лимба роговицы - многослойным плоским и без резкой границы переходит в эпителий роговицы. Конъюнктива хряща не смещается. Она образует сосочки, слегка выстоящие над ее поверхностью. Наличие сосочков придает конъюнктиве хряща слегка бархатистый вид и обеспечивает лучшее механическое очищение роговицы.

Начиная от верхнего края хряща по направлению к своду, в области переходной складки, связь конъюнктивы с подлежащей тканью становится все более рыхлой за счет большего развития субконъюнктивальной ткани, богатой эластическими волокнами. Конъюнктива здесь легко смещается и образует складки, обеспечивающие, свободную подвижность глазного яблока и лишь у лимба она плотно сращена с подлежащими тканями. Легкая смещаемость бульбарной конъюнктивы позволяет при лечении различных заболеваний органа зрения свободно вводить растворы лекарственных веществ субконъюнктивально, а также применять конъюнктивальное покрытие (конъюнктивальный лоскут) во время различных операций на глазном яблоке. Рыхло соединенная с глазным яблоком, она свободно смещается и легко отекает при воспалительных процессах (хемоз).

Поверхность переходной складки сосочков не имеет. Отсюда ее гладкость. Выстилающий цилиндрический эпителий состоит из 5-6 слоев. Характерной его особенностью является наличие в его поверхностных слоях бокаловидных клеток, представляющих одноклеточные железы, выделяющие слизистое – муцин. Они встречаются одиночно и группами, располагаясь в поверхностных и средних слоях эпителия. В аденоидной ткани конъюнктивы встречаются плазматические клетки, лимфоциты; изредка они формируют небольшие скопления-фолликулы. В условиях патологии эти клетки могут наблюдаться большими массами в виде опухолевидных образований (лимфомы, плазмомы конъюнктивы).

На переходных складках эпителий конъюнктивы из многослойного цилиндрического переходит в многослойный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. Субэпителиальная ткань здесь богата аденоидными элементами и скоплениями лимфоидных клеток – фолликулами. На раздражение или воспаление аденоидный слой конъюнктивы реагирует усиленной клеточной пролиферацией и увеличением числа и размеров фолликулов.

Поверхностный слой конъ­юнктивы века выстлан многорядным цилиндрическим эпи­телием, в составе которого содержится большое количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь. В нормальных физиологических условиях этой слизи немного. На воспале­ние бокаловидные клетки реагируют ростом своей численно­сти и увеличением своего секрета. При инфицировании конъ­юнктивы века характер отделяемого бокаловидных клеток меняется на слизисто-гнойный или даже чисто гнойный.

В первые годы жизни у детей конъюнктива век гладкая, вследствие отсутствия здесь аденоидных образований. С воз­растом наблюдается образование очаговых скоплений кле­точных элементов в виде фолликулов, присутствие которых, их развитие и судьба определяют особые формы фолликуляр­ных поражений конъюнктивы.

На границе между тарзальной и орбитальной частями в конъюнктиве находятся дополнительные слезные железы Э. Вольфринга (1885) – 3 у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже дистального края нижнего хряща. В конъюнктиве верхней переходной складки имеется большое количество мелких добавочных (20-30) слезных железок (железы Краузе), аналогичные по строению и функции слезной железе, в нижней переходной складке их значительно меньше. Такие же железы имеются на границе тарзальной и орбитальной части конъюнктивы-железы Вальдейера. В темпоральной части верхнего свода открываются выводные протоки слёзной железы. По своему строению железы Вольфринга и Краузе аналогичны главной слезной железе, выводные протоки которой открываются в височную часть верхнего конъюнктивального свода (рис.4 -5).

Конъюнктива глазного яблока покрыта плоским эпителием, рыхло соединена со склерой и поэтому может легко смещаться по ее поверхности. В ней содержатся островки цилиндрического эпителия с секретирующими муцин клетками Бехера и радиально расположенные вокруг лимба в виде пояска шириной 1,5 мм муциновые железы Манца.

Благодаря наличию бокаловидных клеток и слезных желез конъюнктива сохраняет постоянную влажность, что имеет существенное значение для нормального состояния роговицы. Увеличение железистой ткани ведет к появлению гипер­плазии лимфоидных элементов, складок, углублений, появлением железистого отделяемого (фолликулез, фолликулярный конъюнктивит).

Для конъюнктивы характерно большое количество интрамуральных кро­веносных сосудов, обеспечивающих необходимую жизнедея­тельность всех ее структурных компонентов. Обширное сосу­дистое ложе чутко реагирует на внешнее и внутреннее разд­ражения. По характерным преобразованиям гемомикроциркуляторного русла конъюнктивы можно судить о физиологи­ческих сдвигах в организме во время беременности, а так­же улавливать ранние стадии многих заболеваний.





Рис.4. Железы и железистые структуры, участвующие в образовании слезной

жидкости.

1- главная слезная железа; 2-добавочные слезные железы Вольфринга; 3- добавочная слезная железа Краузе; 4-железы Манца; 5- крипты Генле; 6-мейбомиевая железа; 7- железы Цейса (сальные); 8 -железы Молля (потовые).





Рис. 5. Схема распределения клеток Бехера (обозначены мелкими точками) в конъюнктиве глазного яблока, век, переходных складок и слезного мясца правого глаза. Крупными черными точками- выделены добавочные слезные железы Краузе.

1 – межлимбальный край верхнего века с отверстиями выводных протоков мейбомиевых желез; 2 – верхний край хряща верхнего века; 3- верхняя слезная точка; 4- слезное мясцо.

Знание источников васкуляризации, характера устройст­ва сосудистых образований имеет практическое значение. По изменению состояния рисунка сосудов тех или иных областей конъюнктивы (конъюнктивальная, перикорнеальная и другие виды сосудистых инъекций) возможна дифференцировка ее заболеваний, связанных с патологией собственно глазного яблока от болезней чисто конъюнктивального происхожде­ния.

Конъюнктива век и глазного яблока кровоснабжается из двух источников: 1) задние конъюнктивальные сосуды, исходящие из артериальных дуг верхнего и нижнего века; 2) передние конъюнктивальные сосуды, относящиеся к системе - передних ресничных артерий. Артериальные дуги век образуются из слезной и передней решетчатой артерий.

Передние ресничные сосуды являются ветвями мышечных артерий, они идут над областью прикрепления сухожилий прямых мышц по направлению к лимбу. В 3-4 мм от него передние ресничные артерии делятся на поверхностные и перфорирующие ветви, которые проникают через склеру внутрь глаза, где участвуют в об­разовании большого артериального круга радужки.

Каждая мышечная артерия отдает, две передние рес­ничные артерии, исключением является артерия прямой наружной мышцы, отдающая только одну переднюю ресничную артерию. Ветви передних ресничных артерий, анастомозирующие друг с другом, а так же притоки передних ресничных вен образуют в окружности лимба краевую, или перилимбальную сосудистую сеть роговицы.

Указанные сосуды конъюнктивы, источником происхож­дения которых является глазная артерия, относятся к систе­ме внутренней сонной артерии. Однако латеральные арте­рии век, из которых происходят ветви, снабжающие часть конъюнктивы глазного яблока, анастомозируют с поверхно­стной височной артерией, являющейся ветвью наружной сон­ной артерии.

От основной артериальной дуги век заложенной на передней поверхности хряща век на уровне sulcus subtarsalis, отходят множественные перфорирующие артериальные ветви, которые сквозь хрящ идут назад к конъюнктивальной поверхности и вместе с артериальными веточками из медиальных и латеральных артерий век распределяются в конъюнктиве век, конъюнктиве сводов и отчасти конъюнктиве глазного яблока, не доходя, однако до лимба. Это так называемые задние конъюнктивальные артерии. Задние конъюнктивальные сосуды питают конъюнктиву хряща, переходной складки и конъюнктиву глазного яблока, за исключением перелимбальной зоны.

Поверхностные (возвратные) ветви передних ресничных артерий и сопровождающие их венозные стволики являются передними конъюнктивальными сосудами. Поверхностные вет­ви конъюнктивальных сосудов и анастомозирующие с ни­ми задние конъюнктивальные сосуды образуют поверхност­ный (субэпителиальный) слой сосудов конъюнктивы глаз­ного яблока. Именно в этом слое в наибольшем количестве представлены элементы микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы, являющиеся объектом для изучения мик­роциркуляции.

Вены конъюнктивы сопутствуют артериям, но их разветвления более многочисленны. Часть из них впадает в вены лица, часть - в систему вен глазницы. Водяные вены, отводящие камерную влагу из шлеммового канала в эписклеральную венозную сеть. Сосуды эти можно рассмотреть только с помощью щелевой лампы в виде отдельных стволов, расположенных позади лимба и заполненных прозрачной жидкостью камерной влаги, или же жидкость в них имеет два слоя, состоящие из крови и камерной влаги, еще полностью не смешавшихся с собой.

Конъюнктива верхнего века иннервируется от первой ветви тройничного нерва (n. ophtalmicus). Наружная половина – за счет его ветви, слезного нерва, медиальная – за счет над - и подблокового нерва. В иннервации нижней половины конъюнктивы принимает участие вторая ветвь тройничного нерва. Лимфатические сосуды заложены в подконъюнктивальной ткани. Расширение их дает своеобразную картину лимфэктазий.

В конъюнктивальном мешке в слезной жидкости содержатся энзимы (лизоцим и др.), действующие литически на бактерии, подобно бактериофагу, что подтверждено данным электронной микроскопии. Наиболее активное действие эти вещества оказывают на сапрофитов. Количество бактерий в конъюнктивальном мешке меньше, чем где - либо на поверхности тела. Однако конъюнктива может служить входными воротами как для вульгарных микроорганизмов (менингококк, микобактерии туберкулеза, и др.), так и для вирусных инфекций (грипп, аденовирус и др.).


Классификация заболеваний конъюнктивы.


Среди заболеваний конъюнктивы можно выделить три основные группы:

  • воспаления;

  • дистрофии;

  • опухоли и кисты конъюнктивы.


Основное место в патологии конъюнктивы занимают воспалительные процессы- конъюнктивиты.

Классификация конъюнктивитов по этиологии, клинико-морфологической картине и характеру течения (острые, подострые, хронические).

Конъюнктивиты экзогенного происхождения:

  • острые и хронические (бактериальные, вирусные, хламидийные, грибковые и др.);

  • вызываемые физическими и химическими факторами;

  • аллергические или токсико-аллергические.


Конъюнктивиты эндогенного происхождения:

  • при общих заболеваниях;

  • аутоаллергические;

  • при синдроме «сухого глаза».


Клинические исследования.


Диагноз конъюнктивита несложен и может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины; обычно он не вызывает больших затруднений. В ряде случаев для установления этиологии заболевания применяют ряд лабораторных методов:

  • бактериологическое исследование мазков с конъюнктивы;

  • посев отделяемого с конъюнктивы;

  • цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы;

  • иммунофлюоресцентное и иммуноферментное исследование соскобов с конъюнктивы для обнаружения антигенов вирусов;

  • иммунологическое и серологические исследования для выявления антител к бактериальным и лекарственным аллергенам;

  • внутрикожные и очаговые пробы.


Для забора соскобов необходимы следующие манипуляции: после эпибульбарной однократной анестезии с конъюнктивы верхнего и нижнего века с помощью одноразовых зондов – пробоотборников забирают клетки с патологически изменённой конъюнктивы. Материал наносят на обычные предметные стёкла, сушат в течение 8-10 минут на воздухе и фиксируют ацетоном, после чего предметные стёкла с фиксированным материалом рекомендуется в течение 1 часа транспортировать в микробиологическую лабораторию.

Мазки-отпечатки берут с конъюнктивы нижнего века или роговицы, что позволяет повысить достоверность лабораторной диагностики. С помощью пинцета покровную пластинку прижимают к конъюнктиве век, глазного яблока или непосредственно к роговице после эпибульбарной анестезии любым анестетиком. Затем мазок-отпечаток сушат на воздухе в течение 5 минут и фиксируют метиловым спиртом. Транспортировку материала необходимо осуществить в течение 1 часа после его забора.

Цитологический метод. Это простой и доступный метод при острых и хронических конъюнктивитах даёт много дополнительной информации для уточнения этиологии воспалительного процесса. При использовании специальных окрасок (по Грамму и Романовскому) можно выявить хламидийные включения, разнообразную бактериальную флору, мицелий грибов, воспалительные клетки, изменённые ядра и цитоплазму клеток конъюнктивы и роговицы. Диагностическая ценность данного метода зависит от внимательности исследователя.

Для бактериальных конъюнктивитов характерны обнаружение большого количества нейтрофилов, отсутствие изменений эпителиальных клеток. При вирусных конъюнктивитах обнаруживают дистрофические изменения эпителиальных клеток. В экссудате преобладают лимфоциты и макрофаги. При аллергических конъюнктивитах в экссудате преобладают эозинофилы и базофилы. При конъюнктивитах вирусного происхождения, как правило, определяются дистрофические изменения клеток эпителия, выражающиеся в вакуолизации цитоплазмы и фрагментации хроматина ядер. В экссудате преобладают лимфомоноцитарные и гистиоцитарные клетки. При грибковых конъюнктивитах в пенистом отделяемом определяются грибы, которые нередко подвергаются фагоцитозу нейтрофилами и гистиоцитарными клетками. Хронически протекающие конъюнктивиты характеризуются лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией.

Прямая иммунофлюоресценция – достоверный и специфический метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашивают родоспецифическими моноклональными антителами хламидий, вируса простого герпеса типа 1 и 2, аденовируса. Данные антитела представляют собой моноклональные мышиные антитела, специфичные к определённому антигену. При люминесцентной микроскопии хламидии и вирусы выявляются либо в поражённых клетках в виде характерных цитоплазматических включений, окрашенных в ярко-зелёный цвет.

Культуральный метод – является дорогостоящим и трудоёмким. К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длительность культивирования (48-52 ч.). Однако возможность получения чётких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры является важным преимуществом культурального метода.

Для идентификации и дифференциального титрования микоплазм используют специальный набор. Данная методика позволяет культивировать, а также идентифицировать микоплазмы. Идентификация и титрование микоплазм основаны на специфических свойствах микроорганизма, который гидролизует мочевину (Ureaplasma urealiticum) или агинин (Ureaplasma hominis). При этом образуется ион аммония и происходит защелачивание среды. Вследствие этого изменяется цвет индикатора кислотности среды, что позволяет визуализировать реакцию. Титр микоплазм выражается в количестве единиц изменения цвета (ЕИЦ) на 1 мл. Пробы. Культивирование позволяет определить титры порядка 103 / мл, которые уже считаются патогенными.

ПЦР позволяет непосредственно определить специфический участок последовательности ДНК для любого известного микроорганизма и вируса.

Серологические методы имеют второстепенное значение. Используют различные иммунные реакции, оценивается диагностический титр (1/64). Но даже для определённой инфекции в сыворотке крови невозможно установить локализацию патологического процесса и достоверно определить стадию заболевания.

В стадии разработки находится метод определения иммуноглобулинов различных классов в слёзной жидкости. Обсуждается вопрос диагностической ценности этого метода и его помощи в постановке диагноза хламидийного поражения органа зрения. Чаще всего иммуноферментным методом определяют секретные иммуноглобулины класса А и G. Считается, что появление в слёзной жидкости иммуноглобулинов различных классов связано с несколькими причинами. Во-первых, это транссудация их из крови, во-вторых, активизация локального иммунитета непосредственно в органе зрения. Проводят забор слёзной жидкости с последующим проведением серологического анализа.

Методика забора слёзной жидкости. Для забора слёзной жидкости может быть использован пипеточный дозатор. Слёзную жидкость собирают в стерильные пробирки Эпиндорфа. С помощью пластиковой насадки, которая имеет округлый край и закрепляется на пипеточном дозаторе, из нижнего конъюнктивального мешка собирают слёзную жидкость. Предварительную эпибульбарную анестезию конъюнктивы и глазного яблока не проводят. Не рекомендуется использовать какие-либо химические вещества, стимулирующие слезоотделение. Пациентов просят смотреть кверху во время всей процедуры. Слёзная жидкость собирается в течение 7-15 минут из нижнего конъюнктивного мешка обоих глаз; достаточно около 1 мл слёзной жидкости. Биологический материал не позднее 2 часов после забора при комнатной температуре. Необходимо транспортировать в иммунологическую лабораторию.

Серологический анализ слёзной жидкости включает определение чаще всего иммуноглобулинов класса А и G. Используют метод иммуноферментного анализа (ИФА), который обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Чаще всего диагностический титр в таких тест-системах составляет 1/32. Соответственно результаты с титром менее 1/32 считаются отрицательными для определения антител к IgA и IgG. [6].


Симптомология заболеваний конъюнктивы.


Гиперемия конъюнктивы наблюдается при ее воспалении (конъюнктивиты), возможна также при невоспалительном застое крови. Побледнение конъюнктивы - один из симптомов анемии. Пигментация конъюнктивы склеры отмечается при различных общих заболеваниях организма: желтоватый цвет – при желтухе, желтовато-коричневый при аддисоновой болезни, аспидно-серый – при аргирозе. Кровоизлияния в конъюнктиву наблюдают при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите, при травмах глаза, у больных гипертонической болезнью при резком повышении давления.

Отек конъюнктивы возможен при воспалительных заболеваниях век, самой конъюнктивы, склеры. Отек конъюнктивы – также один из симптомов застоя крови и лимфы в глазнице (экзофтальм, опухоль). При повреждении стенок глазницы может возникать эмфизема конъюнктивы одновременно с эмфиземой век.


Клиника острого конъюнктивита.


Для дифференциальной диагностики хронического конъюнктивита рассмотрим клинику, лечение, профилактику больных диагнозом: острый конъюнктивит.

Конъюнктивиты инфекционного происхождения встречаются в практике офтальмолога особенно часто, что объясняется обилием и разнообразием флоры в конъюнктивальной полости: в ней обнаружено более 60 микроорганизмов, большая часть из которых является сапрофитами.

Возбудителями инфекционных конъюнктивитов чаще являются пневмококки, стрептококки, гонококки, палочка Кох-Уикса, диплобацилла Моракс-Аксенфельда, палочка Леффлера. Эти конъюнктивиты, несмотря на различную этиологию, имеют много общих признаков. В анамнезе могут встречаться попадание в глаз пыли, охлаждение или перегревание, купание в непроточном водоеме, общее ослабление организма, заболевание лор - органов, гриппозное состояние и др.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, клиническая картина характеризуется рядом общих признаков: гиперемией, отеком конъюнктивы век и переходных складок, наличием отделяемого.

Острый конъюнктивит начинается сразу без продромальных явлений, на одном, а вскоре и на другом глазу. Больные жалуются на чувство засоренности «песка», жжения или зуда в глазах, покраснение глаза, на умеренно выраженное слезотечение. Проснувшись утром, больной с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются засохшим на ресницах гноем.

Появляется резкая гиперемия и отек конъюнктивы век, переходной складки и склеры. Конъюнктива век и переходных складок набухает, поверхность ее становится шероховатой. В области переходной складки утолщенная конъюнктива становится избыточной, собирается в дополнительные выпячивающиеся складки, наползающие на конъюнктиву хряща. Из-за отека и гиперемии конъюнктивы рисунок мейбомиевых желез не виден. Конъюнктива глазного яблока отекает, становится утолщенной, в отдельных случаях студнеобразной.

На конъюнктиве глазного яблока развивается конъюнктивальная инъекция, т.е. инъекция конъюнктивальных сосудов, покрывающих склеру, которая наиболее резко выражена у свода и убывает по направлению к роговой оболочке. Она ярко-красного цвета и в отличие от перикорнеальной инъекции, которая бывает при заболеваниях роговицы и сосудистого тракта глаза, имеет фиолетовый оттенок.

Перикорнеальная инъекция располагается вокруг лимба и уменьшается по направлению к переходным складкам. Это инъекция сосудов, расположенных глубже, т.е. в эписклере и склере, а не в конъюнктиве.

При конъюнктивальной инъекции отдельные сосуды хорошо видны и стеклянной палочкой легко смещаются вместе с конъюнктивой. Чего не бывает при перикорнеальной инъекции. Конъюнктива склеры отекает, в тяжелых случаях отек принимает желтый стекловидный оттенок и валиком приподнимается вокруг роговицы. Отек (хемоз) конъюнктивы может достигнуть такой степени, что конъюнктива выступает из глазной щели и ущемляется между веками при смыкании. Кроме покраснения и набухании ткани, для конъюнктивита характерно обильное отделяемое (слизистое, слизисто-гнойное или гнойное). Могут быть кровоизлияния, появляться пленки.

Если острый конъюнктивит своевременно и правильно лечить. То он протекает без осложнений и излечивается за 5-6 дней. При неправильном и несвоевременном лечении в процесс вовлекается роговая оболочка. Тогда жалобы больных дополняются резкими болезненными ощущениями, светобоязнью, блефароспазмом. Инфильтраты на роговице могут бесследно рассосаться или изъязвляться, оставляя после себя той или иной степени помутнения.

Лечение: для удаления, отделяемого из конъюнктивальной полости необходимо промывать слабым раствором марганцевокислого калия несколько раз в день. (1 кристаллик марганца на 1 стакан теплой кипяченой воды до слабо-розовой окраски). Раствор каждый раз должен быть слабо приготовленным. Можно применять 2% раствор борной кислоты, раствор фурациллина 1:5000 и др. Каждые 2-3 часа в конъюнктивальную полость закапывают 30% раствор альбуцида (можно другие сульфаниламидные препараты) или растворы антибиотиков, 0,25% раствор левомецитина и другие.

Для снятия острых воспалительных явлений можно применять экспресс-метод, предложенный профессором Архангельским В.Н. Раствор антибиотиков или сульфаниламидных препаратов закапывают 5 раз каждые 3 минуты, затем три раза через 5 минут, 2 раза через 15 минут, 2 раза через 30 минут. Всего тратится на этот метод два часа. В дальнейшем продолжают закапывание через каждые 2-3 часа. На следующий день экспресс-метод можно повторить. Частота закапывания определяется тяжестью заболевания повязку на глаз накладывать нельзя.

Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены. Больные дети не должны посещать школу или дошкольные учреждения. Всем лицам, находившемся в контакте с больным, с профилактической целью рекомендуется в течение 2-3 дней закапывать в глаза 30% раствор сульфацила-натрия.

До прекращения гнойного секрета необходимо ежедневно менять полотенце, постельное белье, категорически запретить пользоваться предметами общего обихода.

При подостром конъюнктивите воспалительные явления в конъюнктиве выражены значительно слабее.

Хронический конъюнктивит обычно начинается незаметно и характеризуется упорным и длительным течением.


Особенности течения и лечения некоторых форм хронических конъюнктивитов.


Неспецифичный катаральный хронический конъюнктивит.


Хронические конъюнктивиты – частые заболевания, встречающиеся в любом возрасте. В их этиологии имеют значение многообразные экзогенные и эндогенные факторы. Развивается вследствие длительного раздражения конъюнктивы пылью, дымом, химическими примесями окружающего воздуха.

Хронический конъюнктивит может возникать при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушении питания, обмена веществ, анемиях, авитаминозах, глистных инвазиях, заболеваниях носоглотки и придаточных пазух носа. Имеет значение также заболевания придаточного аппарата глаза: блефариты, мейбомиты, нарушение оттока слезной жидкости, вывороты и завороты век, дакриоциститы, систематическое зрительное утомление, некорригированные аметропии: астигматизм, гиперметропия, пресбиопия. Все это приводит к активизации микроорганизмов-сапрофитов, находящихся в конъюнктивальном мешке. Хронический конъюнктивит может развиться также при неправильном лечении острого конъюнктивита.

Заболевание характеризуется упорным длительным течением, может продолжаться месяцами и годами, снижая трудоспособность больного

Больных беспокоит:

  • тяжесть в веках;

  • засоренность в глазах;

  • чувство инородного тела (песка в глазах);

  • боль;

  • быстрая утомляемость глаз при чтении;

  • ощущение жара;

  • жжения и зуда.



Клиническая картина характеризуется обилием субъективных жалоб при скудности объективных проявлений. Конъюнктива век и переходных складок незначительно гиперемирована, разрыхлена, поверхность ее неровная, бархатистая за счет увеличения сосочков конъюнктивы, единичные фолликулы (чаще у молодых субъектов). Отделяемого иногда много, иногда мало, имеет оно слизисто-гнойный характер. При вовлечении в процесс мейбомиевых желез (хронический мейбомиевый конъюнктивит) типичное белое пенистое отделяемое в углах глаз.

Лечение заключается в устранении вредностей, вызывающих заболевание. Местно назначают вяжущие и дезинфицирующие средства – 0,25% раствор цинка сульфата с адреналином, борную кислоту и резорцин, 0,25% раствор цинка сульфата на 2% борной кислоте с адреналином. Лечение длительное.

При обострениях процесса и наличии отделяемого проводят инстилляции 20-30% раствора сульфацил – натрия, 10% раствор сульфапиридазин – натрия, 0,25% левомецитина, 0,02% раствор фурацилина. Рекомендуются также инстилляции 0,1% раствора наклофа, гаразона, офтальмосептонекса. Во время лечения одни препараты (при недостаточной их эффективности) через 1-2 недели заменяют другими. При воспалении не только конъюнктивы, но и краев век (блефароконъюнктивит) применяют 1% тетрациклиновую, 0,5% гентамициновую, 0,5% гидрокортизоновую мази, 1% мазь календулы.


Литературная справка в лечении хронических конъюнктивитов.


С целью местного лечения З.М. Эвенштейн и С.М. Табачникова (1970 г.) рекомендовал промывание конъюнктивальной полости 0,1% раствором сульфата алюминия. Промывания производили из глазной ванночки от 3-6 раз в день. По их данным, препарат обладает антивирусными, антибактериальными свойствами, не токсичен, не разлагается на свету, не оказывает отрицательного побочного влияния на ткани. Срок хранения практически не ограничен.

Г.Ф. Фролов (1953 г.) с успехом применял закапывание раствора пенициллина (10000 МЕ в 1 мл. физ. раствора) по следующей методике: в манипуляционном кабинете сестра в течение 1-1,5 часа каждые 10 минут закапывает раствор пенициллина. По наблюдениям автора, при такой методике уже на следующий день в конъюнктивальном мешке исчезает микрофлора.

Ю.Ф.Майчук (1968 г.) применял 1% тетрациклин солянокислый на 5% поливиниловом спирте. По данным автора, капли, приготовленные на поливиниловом спирте, более эффективны, дольше сохраняются чем водные, не вызывают раздражения конъюнктивы.

Мазь бревецида – антибиотики широкого спектра действия (Ю.Ф.Майчук с соавт., 1973 г.) – способствует излечению хронических конъюнктивитов в течение 7-9 дней.

При ангулярных конъюнктивитах, вызванных диплобациллой Моракса-Аксенфельда, эффективна 5% мазь орисула. Полное клиническое выздоровление наступало в течение 9-10 дней (М.Н.Горинова и Р.К.Рыбникова, 1973 г.).

Ю.Ф.Майчук (1974 г.) сообщал о высоких терапевтических свойствах сульфапиридазина, применяемого в виде плёнок (содержание сульфапиридазина в одной плёнке равно 5,0-5,5 мг.). При таком методе в конъюнктивальном мешке в течение 24-48 часов держится концентрация лекарственного вещества.

Ряд авторов применяли сочетание антибиотиков с кортикостероидами и другими лечебными препаратами. Так, Б.Н.Алексеев (1965 г.) наблюдал выздоровление у 26 из 30 больных, лечённых хлороцидом «Г» (комбинация кортизона и левомицетина).

По наблюдениям П.К.Кривульчак (1969 г.), у всех 50 лечённых им больных наступило выздоровление от применения 1% мази апилака, приготовленной на 1% левомицетиновой мази. Апилак, содержащий витаминно-ферментативный компонент, является биогенным стимулятором, обладает бактерицидными и дезаллергизирующими свойствами.

В.Г.Подкова (1973 г.) применяла диметилсульфатоксид (димексид) в следующей прописи: димексир – 30,0; гидрокортизон-ацетат – 125 мг в 5,0 суспензии; рибофлавин – 0,1; цинк-сульфат – 0,25; борная кислота – 1,0; эмульгатор – 16,0; мазевая основа до 100,0. Такая мазь закладывалась в конъюнктивальный мешок и наносилась на края век 3-4 раза в день в течение 12-14 дней.

Изучая различные глазные лекарственные формы, Ю.Ф.Майчук (1973 г) рекомендует применять следующие: 1) макситрол (дексаметазон – 0,1%, неомицин – 3,5 мг/мл, полимиксин – 6000 ЕД. в мл.); 2) софрадекс (дексаметазон – 0,1% с антибиотиками софрамицином и грамицидином); 3) неодекс (дексаметазон 0,1% с сульфапиридазином натрия 10%).

Некоторые авторы считают, что одного местного воздействия недостаточно для полного клинического излечения и предлагают наряду с местным применением различных лекарственных веществ назначать обязательно общее лечение.

Так, П.А.Мильруд (1963 г.) предложил местное применение различных антибиотиков в виде аэрозолей с внутренними приёмами больших доз аскорбиновой кислоты (до 150 мг в сутки).

Ю.Ф.Майчук (1970 г.) считал целесообразным общее патогенетическое и дезаллергизирующее лечение сочетать с местным применением капель фурациллина (1:5000) с 0,25% раствором сернокислого цинка, с адреналином, 0,5% раствором гидрокортизона, неомицина (500-1000 ЕД. в 1,0 мл), мономицина (10000 ЕД. в 1 мл) и 10% раствором сульфапиридазина натрия.

М.Ю.Султанов (1974 г.) также предлагал комплексное лечение: внутрь димедрол, глюконат кальция, рибофлавин и поливитамины, местно сложные капли следующего состава: раствор фурациллина (1:5000), содержащий 2% борной кислоты; 0,2% левомицетина, 0,5% амидотерина, 0,5% димедрола, 2% эфедрина хлористоводородного, 0,02% рибофлавина, 2% хлористого кальция. Одновременно с каплями закладывают в конъюнктивальный мешок 1% тетрациклиновую мазь. Сроки лечения – от 6 дней до 3-4 недель. По данным автора, у всех наблюдаемых больных наступило клиническое выздоровление или улучшение. Рецидивы заболевания отмечены у небольшого количества больных.

В тех случаях, когда в отделяемом конъюнктивы обнаруживается вирусная инфекция, хороший терапевтический эффект достигается от применения интерферона, локферона, полудана (керецида).

Необходимо также помнить, что при длительном применении антибиотиков и кортикостероидов нередко развивается местный кандидомикоз (Л.К.Парфёнов, 1961 г.). Наличие дрожжеподобных грибков в конъюнктивальной полости не только поддерживает, но и усугубляет воспалительный процесс конъюнктивы.

Отмена, антибиотиков и кортикостероидов, назначение внутрь нистатина, местно – 1% раствора (водного) геодинола или 0,5% водного раствора глутантана приводит к затиханию процесса.

В заключении необходимо отметить, что только всестороннее и полное выяснение причин, вызвавших заболевание, их устранение, правильное и своевременно начатое комплексное лечение может способствовать излечению больных с хроническими, часто рецидивирующими конъюнктивитами.

Конъюнктивит диплобациллярный (Ангулярный конъюнктивит Моракса-Аксенфельда).


Ангулярный или уголковый конъюнктивит, вызванный диплобациллой Моракса-Аксенфельда чаще имеет хроническое течение и лишь иногда является подострым конъюктивитом. К возбудителю заболевания - диплобацилле Моракса – Аксенфельда конъюнктива очень восприимчива. Диплобацилла Моракса–Аксенфельда – грамотрицательная, двойная, короткая со слегка закругленными концами палочка, нередко располагающаяся в мазке цепочками, не окрашивающаяся по Грамму. Устойчива к низким температурам до -10º и ниже она не теряет жизнеспособности в течение многих дней, и неустойчива к температуре свыше + 55º. Заражение может произойти при умывании водой, однако чаще – путем передачи возбудителя от больного через грязные руки, общее полотенце, подушку, через предметы личного обихода.

Заболевание имеет довольно характерную клиническую картину. Больные жалуются на сильный зуд, жжение в уголках глаз, резь в глазах, частые болезненные моргания. Обращает на себя внимание выраженное покраснение по углам глазной щели, откуда и произошло название болезни. Кожа век у уголков глазной щели краснеет, экзематозно изменяется, мацерируется, появляются трещины. Слизистая век в области углов глазной щели разрыхлена, умеренно гиперемирована. В конъюнктивальной полости тягучее слизистое отделяемое. За ночь отделяемое скапливается в уголках глазной щели и застывает в виде твердого, воскового комочка. Редко наблюдаются осложнения со стороны роговой оболочки (краевые инфильтраты и язвы).

Лечение: раствор сернокислого цинка от 0,5 до 2% закапывают 4-6 раз в день. Края век смазывают 1-5% мазью с оксидом цинка. Рекомендуется продолжать лечение препаратами цинка еще несколько недель после исчезновения болезненных явлений. При правильном и своевременном лечении этот конъюнктивит заканчивается благополучно. При неправильном лечении может длиться годами.

Аллергические конъюнктивиты


Аллергические конъюнктивиты поражают примерно 15% всего населения и являются актуальной проблемой для практикующих аллергологов и офтальмологов. По данным эпидемиологических исследований, распространённость аллергопатологии достигает в странах Европы 20-25%. Распространённость аллергии в России в среднем составляет 12-24%. Аллергический конъюнктивит как одно из клинических проявлений аллергической реакции встречается у 80-90% больных с сенсибилизацией к аэроаллергенам.

Аллергические конъюнктивиты, в том числе и поллинозные, протекают не остро, а хронически. Это позволило выделить большую клиническую группу, объединенную под названием «хронический аллергический конъюнктивит». У этих больных обычно многочисленные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что приводит к недоумению врачей, затрудняющихся в диагностике.

Некоторые особенности этой группы конъюнктивитов могут быть суммированы следующим образом. Симптоматика скудная: зуд век, умеренное жжение, покраснение, отек век, слезотечение. Конъюнктивит представляет собой наиболее часто встречающуюся локализацию аллергической реакции со стороны органа зрения и составляет до 90% всех аллергических поражений глаз: реже встречаются аллергический блефарит, дерматит век, ещё реже – аллергический кератит, увеит, ретинит, неврит. Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с такими клиническими проявлениями аллергопатологии, как аллергический ринит, бронхиальная астма, атонический дерматит.

Чаще встречается среди городского населения (75%); преобладают больные в возрасте 20-50 лет; чаще страдают женщины (60%); отмечается аллергия у родственников; обострение чаще возникает зимой; длительность от 6 до 12 месяцев и более.

Причинами упорных хронических конъюнктивитов могут быть повышенная чувствительность к пыльце растений, пуху, перу, шерсти и перхоти животных, к средствам бытовой химии, пестецидам, детергенам, лекарственным препаратам, к домашней и сельскохозяйственной пыли, к профессиональным вредностям, косметическим и парфюмерным изделиям, аллергенам кровососущих и жалящих насекомых, продуктам питания с консервантами.

Аллергический конъюнктивит на пищевые продукты может проявиться через 8-24 часов после еды. К сенсибилизирующим продуктам чаще всего относятся цитрусовые, клубника, земляника, яйца и др. Частой причиной аллергических конъюнктивитов являются лекарственные препараты, особенно глазные капли, мази. Причем аллергическая реакция может развиться не только на лекарственную субстанцию, но и на консервант глазных капель. Глаза могут быть местом развития аллергической реакции при многих системных иммунологических расстройствах, причем поражения глаз нередко бывает драматичным проявлением болезни.


Клинические формы аллергических конъюнктивитов.


В зависимости от причинного фактора различают следующие типы аллергозов:

  • Неинфекционные: весенний катар, лекарственные, поллинозы, бытовые, химические, косметические, профессиональные.

  • Инфекционные: бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые.


Наиболее часто встречаются: сезонные поллинозные конъюнктивиты, лекарственная аллергия, весенний кератоконъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит, крупнопапиллярный конъюнктивит, хронический аллергический конъюнктивит, аллергические проявления при острых инфекционных заболеваниях глаз, аллергия при синдроме сухого глаза, аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз.


Патогенез аллергических конъюнктивитов.


Здоровая конъюнктива формирует естественный барьер против инвазии различных, чужеродных веществ. Однако в определенных условиях в ее ткани вырабатываются антитела, которые вызывают патологическое повышение чувствительности организма к повторному введению данного антигена, что расценивается как аллергическая реакция.

Синоним аллергии является реакция гиперчувствительности. Реакция гиперчувствительности классифицируется на немедленные (развиваются в пределах 30 мин от момента аллергена) и замедленные (развиваются спустя 24-48 часов или позже после воздействия).

Центральную роль в этих процессах играют базофилы крови и тучные клетки, выделяющие химические медиаторы гиперчувствительности немедленного типа. Немедленные конъюнктивальные реакции вызываются выбросом в конъюнктиву биологически активных медиаторов из гранул тучных клеток при их активации и дегрануляции (см. схема 1).





Схема 1.


Тучные клетки рассеяны в соединительной ткани практически всех органов, в том числе в тканях глаза и его придатков, в конъюнктиве их насчитывается до 50 миллионов. Каждая тучная клетка содержит около 1000 цитоплазматических гранул с медиаторами, а в клеточную мембрану «встроено» до 500000 рецепторов для антител (иммуноглобулинов) класса IgE.

При контакте с чужеродными веществами – антигенами - стимуляция В - лимфоцитов приводит к быстрому размножению клона плазматических клеток, продуцирующих множество антител одного вида. Особую роль в аллергических реакциях организма играет IgE, количество которого у чувствительных лиц десятикратно превышает обычное. Именно эти антитела обладают свойством соединяться с рецепторами на мембранах тучных клеток, и антиген, попадая в ткань «хозяина», соединяется с рецепторами фиксированных на клетке антител (IgE), причем обязательно с несколькими, и только тогда происходит физическое разрушение цитоплазматической мембраны тучной клетки (см. рисунок схему).

В окружающие ткани выходят гранулы, из которых выделяются гистамин, гепарин, триптазы, простагландины и другие вазоактивные амины (выделяющиеся медиаторы вызывают у больного зуд век, светобоязнь, слезотечение, гиперемию слизистой). Они воздействуют на соответствующие рецепторы и обеспечивают расширение капилляров, резкое повышение их проницаемости, выход плазмы в окружающие ткани, сокращение глазной мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желёз, раздражение нервных периферических окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена, а выделение из тучных клеток ряда энзимов повреждает эти ткани.

Высвобождённые медиаторы привлекают в зону аллергической реакции другие клетки-участники: базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты, нейтрофилы. Пришедшие в эту зону дополнительные клетки-участники аллергической реакции активируются, в результате чего также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы. Действие этих клеток и их медиаторов формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции. Поздняя фаза обусловливает поддержание аллергического воспаления в ткани, хронизацию процесса, формирование и усиление аллерген неспецифической тканевой гиперреактивности, выражающейся в повышении чувствительности уже не только к конкретному аллергену, но и к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (дымы, газы, резкие запахи и прочее).

Образовавшиеся IgE-антитела фиксируются на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах (высокоаффинные рецепторы для Fe-фролмента иммуноглобулина E-FceRI), расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани. Таким образом, вооружённые IgE-антителами тучные клетки оказываются готовы к распознаванию аллергена, если он повторно сможет поступить во внутреннюю среду организма.


Диагностика аллергических конъюнктивитов


В некоторых случаях типичная картина заболевания или чёткая связь его с воздействием внешнего аллергенного фактора не оставляет сомнений при постановке диагноза. В патогенезе глазной аллергии задействовано множество звеньев иммунного ответа на действие специфических агентов. Это обеспечивает большое разнообразие ее клинических проявлений.

Аллергологический анамнез – наиболее важный диагностический фактор, позволяющий предположить «виновный» аллерген у 70% больных. Следует уделять особое внимание данным о наличии последственной аллергологической компроментированности, особенностям течения заболевания, временной связи обострений с контактом с провоцирующим фактором, сезонности, наличии других сопутствующих аллергических заболеваний.

Важное диагностическое значение имеют кожные тесты, применяемые в аллергологической практике (прик-тест, скарификационные, внутрикожные, аппликационные тесты), которые малотравматичны и в то же время достаточно информативны.

Провокационные аллергические пробы (конъюнктивальная, назальная и подъязычная) применяют в исключительных случаях, с большой осторожностью и только в период ремиссии.

Лабораторная аллергодиагностика высокоспецифичная и возможна в остром периоде заболевания благодаря своей безопасности. Наиболее распространены методы определения аллерген IgE-антител в сыворотке крови методом радиоаллергосорбентного исследования (РАСТ) или иммуноферментного анализа (ИФА).

Определённое диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.

Основные принципы лечения аллергических конъюнктивитов


Лечение аллергических конъюнктивитов – одного из клинических проявлений атопии – осуществляется по тем же принципам, что и терапия других аллергических заболеваний. К ним относятся:

  • элиминация, т.е. исключение, если это возможно «виновного аллергена»;

  • лекарственная симптоматическая терапия;

  • специфическая иммунотерапия;

  • местная противоаллергическая терапия.

Обязательным условием выбора тактики лечения остаётся индивидуальный подход к каждому больному, учитывающий клинические особенности формы и тяжести патологии, а также социальные, поведенческие и психологические аспекты, являющиеся существенными для данного пациента.

Наиболее простым, безопасным и эффективным приёмом лечения и предупреждения обострений (как и дальнейшего прогрессирования атопического заболевания) является устранение воздействия причинно-значимых аллергенов – элиминация.

Если речь идёт об ингаляционных аллергенах, осуществлять контроль над чистотой вдыхаемого воздуха и устранять причинно-значимые аллергены очень трудно. В период цветения ветроопыляемых растений искусственно освободить от пыльцы воздух можно лишь в закрытых помещениях со специальной очисткой с помощью электростатических фильтров или кондиционирования.

В случае повышенной чувствительности к пыльце берёзы рекомендуется переселение в южные области, хотя бы на время цветения деревьев, в случае сенсибилизации к пыльце алеброзии показан переезд на север. Дабы уменьшить контакт с пыльцой растений, присутствующий в воздухе. Рекомендуют не выезжать в загородную зону в течение всего периода цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность, закрывать окна на ночь, не выходить из дома в ранние утренние часы, на которые приходится максимальная концентрация пыльцы в воздухе.

В лечении больных с круглогодичным аллергическим конъюнктивитом, основной причиной которого является сенсибилизация к бытовым аллергенам, удаления домашних источников пыли, которые часто играют решающую роль в развитии заболевания, может привести к исчезновению на продолжительное время или окончательному купированию симптомов болезни.

Больного, живущего в старой сырой квартире, может ожидать улучшения состояния только после перемены места жительства. Однако подобные рекомендации трудновыполнимы в реальной жизни. Существует комплекс мероприятий, направленных на элиминацию домашней пыли, позволяющий уменьшить аллергенную нагрузку на пациента с бытовой сенсибилизацией и тем самым добиться улучшения самочувствия.

В частности, не следует допускать захламления квартиры, рекомендуется убрать мягкую мебель, шерстяные ковры, старые шерстяные вещи и драпировки. Заменить плотные шторы легкими. Детские игрушки должны быть пластиковыми, деревянными, металлическими, чтобы их легко можно мыть и чистить. Следует полностью исключить контакт с игрушками, содержащими пух. Кроме того, предпочтительны полы, покрытые линолеумом или деревянные.

Не рекомендуется держать в квартире домашних животных, птиц и разводить цветы. Следует проводить 1-2 раза в неделю влажную уборку квартиры. Во время уборки страдающий аллергией должен находиться вне квартиры. Обязательным условием является отказ от курения в квартире, а также использования различных дезодорантов, лаков и других косметических средств, способных вызвать раздражение слизистой.

Если эффективность элиминационных мероприятий оказалась недостаточной, рассматривается вопрос о выборе методов аллерген специфического и аллерген неспецифического фармакологического лечения.

Системная лекарственная аллергия необходима в случаях тяжелого течения аллергических конъюнктивитов, при поражении роговицы и внутренних оболочек глаза, а также в случаях выраженного аллергического компонента при инфекционных заболеваниях глаз.

В настоящее время известно более 150 препаратов-антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов, которые можно разделить на 3 группы: Н1-блокаторы I поколения, характеризующиеся низкой селективностью и продолжительностью действия 4-12 ч.; Н1-блокаторы II поколения, обладающие высокой селективностью, продолжительностью действия 18-24ч, подвергающиеся метаболизму в организме человека; Н1-блокаторы III поколения, являющиеся конечными метаболитами, обладающими высокой селективностью действия и продолжительностью действия в 24 ч. (табл.1)


Таблица 1

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов


Н1-блокаторы I поколения

Н1-блокаторы II поколения

Н1-блокаторы III поколения


Diphenhydramine (димедрол)

Сlemastine (тавегил)

Chloropyramine (супрастин)

Promethazine (пипольфен)

Cyproheptadine (перитол)

Hydroxyzine (атаракс)

Quifenadine (фенкарол)

Mebhydroline (диазолин)


Terfenadine (терфенадин)

Astemizole (астемизол)

Cetirizine (зиртек)

Acrivastine (симпрекс)

Ebastine (кестин)

Mizolastine (мизоластин)

Loratadine (кларитин)

Mequitazine (прималан)


Fexofenadine (телфаст)

Desloratadine (эриус)


Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов снижают реакцию организма на гистамин, снимают обусловленный гистамином спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров и отёк тканей, снимают гипотензивный эффект, вызванный гистамином, и устраняют другие эффекты гистамина. Классическими показателями для назначения антигистаминных средств являются аллергический ринит и конъюнктивит, крапивница и отёки Квинке, атопический дерматит.

Несмотря на хорошо известные нежелательные эффекты Н1-блокаторов I поколения (кратковременность действия, многократность приёма в сутки, кокаиноподобное местноанестезирующее действие, хинидиноподобные действия, седативное действие, стимуляция аппетита, дисфункция желудочно-кишечного тракта, нарушение зрения, мочеиспускания, тахифилаксия и др.), они занимают прочные позиции в аллергической практике.

Это связано, во-первых, с накопленным богатым опытом использования этих средств, во-вторых, с наличием этих побочных эффектов, которые в определённой клинической ситуации могут оказаться желательными (в частности, наличие антисеротониновой активности, местноанестезирующего или седативного действия), в-третьих, с более низкой стоимостью в сравнении с препаратами II и III поколений. Наличие инфекционных лекарственных форм Н1-блокаторов I поколения делает их незаменимыми в острых и неотложных ситуациях. Основные преимущества II поколения перед Н1-блокаторами I поколения сводятся к следующим позициям:

  • высокая специфичность и высокое сродство Н1-рецепторами;

  • быстрое начало действия (за исключением астемизола);

  • достаточная продолжительность антигистаминного действия (до 24 часов) и возможность однократного приёма в сутки;

  • отсутствие блокады других типов рецепторов, с чем связаны побочные эффекты Н1-антагонистов I поколения;

  • непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах и отсутствие (за редким исключением) седативного действия; отсутствие связи абсорбции препарата с приёмом пищи;

  • отсутствие тахифилаксии.

Все антигистаминные препараты первого поколения (димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен) оказывает выраженное седативное действие. Вследствие этого препараты противопоказаны при вождении автомобиля, работе на компьютере, работах требующих соблюдения техники безопасности, в торговле, армии, авиации. Антигистаминные препараты второго и третьего поколения кларитин и другие, получили более широкое применение в большинстве стран мира, вследствие меньшего количества осложнений.

Большинство Н1-антагонистов II поколения (за исключением цетиризина) являются метаболизируемыми продуктами, т.е. вводятся в организм человека в виде пролекарства, из которого образуются фармакологически активные метаболиты, оказывающие противогистаминное действие.

В процессе применения препаратов этого поколения были зарегистрированы чрезвычайно редкие, но очень опасные осложнения, связанные с кардиотоксическим действием пролекарства (терфенадина, астемизола). В связи с этим во многих странах отказались от массового клинического применения данных средств.

На сегодняшний день в России зарегистрированы фексофенадин (телфаст) и дезлоратадин (эриус). Многолетний опыт применения телфаста свидетельствует о высокой эффективности и хорошем профиле безопасности этого Н1-блокаторы III поколения в лечении аллергических заболеваний.


Специфическая иммунотерапия проводится в лечебных учреждениях при недостаточной эффективности лекарственной терапии и невозможности исключить «виновный) аллерген.


Средства местной терапии аллергических заболеваний глаз.

Основные средства:

  • тормозящие дегрануляцию тучных клеток (лекролин 2%, кромогликаты (кромогексал), кузикром 4%, лодоксамид 0,1% (Аломид));

  • антигистаминные: антазолин+тетризолин (Сперсаллерг), антазолин+нафазолин (Аллергофтал), левокабастин, ацеластин (аллергодил), дифенгидрамин+тетразолин (полинамид).


Дополнительные средства:

  • кортикостероиды: дексаметазон 0,1%, дезонид (пренацид), гидрокортизоновая мазь 0,5%;

  • Нестероидные противовоспалительные: диклофенак (наклоф, дикло-ф).

  • Иммуносупресаны: циклоспорин А.

  • Сосудосуживающие.


Местные противоаллергические препараты.


Регуляторы и стабилизаторы тучных клеток.


Препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток. Именно тучные клетки конъюнктивы играют важнейшую роль в патогенезе аллергических конъюнктивитов. Как клетки мишени- аллергии являются источником всего спектра медиаторов аллергии, в том числе и гистамина.

У чувствительных людей первый контакт с аллергеном стимулирует выработку антиген-специфичных антител класса IgE, которые связываются с соответствующими рецепторами на поверхности тучных клеток слизистой глаза. При последующем контакте человека с этим аллергеном последний связывается с молекулами IgE, запуская тем самым процесс дегрануляции тучных клеток, в результате которого выделяются медиаторы аллергического воспаления. Эти медиаторы и определяют клиническую картину острого аллергического конъюнктивита: зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемию конъюнктивы, а в дальнейшем - сосочковые разрастания конъюнктивы и поражение роговой оболочки.

Препараты – стабилизаторы тучных клеток кромоглициевая кислота (кромогликат натрия, лекролин (Финляндия) – 2% глазные капли в пластмассовых флаконах) препятствуют выходу активных медиаторов, вызывающих клиническую картину конъюнктивита, и, таким образом, оказывают профилактический и лечебный эффект. Кромогликат натрия 2,0% не вызывает раздражения глаз при инстилляции, что особенно важно в детской офтальмологической практике, оказывает терапевтический эффект как при подострых, так и при хронических конъюнктивитах.

Противопоказания: препарат не рекомендуется применять при повышенной к кромоглициевой кислоте, у беременных и кормящих матерей, а также детей до 4 лет.

Побочные эффекты: возможно развитие временного затуманивания зрения, жжения сразу после инстилляции.

Способ применения и дозы: раствор кромоглициевой кислоты закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2-6 раз в день. Лечение рекомендуется начинать за 7-10 дней до возможного развития сезонного аллергического конъюнктивита и продолжать еще в течение 7-10 дней после исчезновения симптомов заболевания.

Взаимодействие с другими препаратами: при одновременном применении с бета - адреноблокаторами, ГСК и антигистаминными препаратами наблюдается потенцирование противоаллергического эффекта.

Другим препаратом этой группы является лодоксамид (аломид, Бельгия). Стабилизируя тучные клетки, лодоксамид действует при аллергических конъюнктивитах так же, как и кромогликаты. Вместе с тем лодоксамид задерживает миграцию эозинофилов в ткань роговицы, и он эффективен при роговичных поражениях аллергической аутоиммунной природы. Препарат закапывают 3-4 раза в день. Курс лечения

Противопоказания: препарат не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к компонентам препарата, у беременных и кормящих матерей, а также детей до 2 лет.

Побочные эффекты: при его применении возможно развитие большего числа побочных эффектов, чем при использовании кромоглициевой кислоты. К ним относятся: переходящее жжение, покалывание, зуд и слезотечение, головокружение, нарушения зрения, отек, отложение кристаллов и изъявление роговицы, сухость слизистых оболочек носа, кожный зуд.


Антигистаминные глазные капли.


В качестве лекарственных средств при аллергических заболеваниях широкое распространение получили антигистаминные препараты, связывающие блокирующие Н1- рецепторы, при местном применении уменьшают экссудативные проявления аллергической реакции. Эти препараты: сперсаллерг, левокабастин 0,05% (гистимет, Бельгия), эмедастин «Эмадин», фенирамин, ацеластин (аллергодил, Германия) и другие, уменьшают реакцию организма на гистамин и этим обеспечивают быстрый, уже в течение нескольких минут, противоаллергический эффект: уменьшается зуд и отек век, слезотечение, гиперемия и отек век конъюнктивы. Уже впервые 3-5 минут после закапывания данных препаратов уменьшается зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 минут в значительной степени снижаются признаки острой аллергии у 94% больных, терапевтическое действие

Показания к применению: аллергические конъюнктивиты. Препараты данной группы применяют и для лечения аденовирусных, герпес-вирусных, бактериальных, хламидийных заболеваний глаз в составе комплексной терапии.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Препараты этой группы не следует применять у пациентов, использующих ингибиторы МАО, в период беременности и лактации.

Антигистаминные препараты не рекомендуется использовать у детей до 12 лет (ацеластин до 6 лет), так как у маленьких детей возможно развитие гиперактивности, галлюцинаций и судорог.

Следует применять с осторожностью у больных бронхиальной астмой, ИБС, язвой желудка, аденомой простаты, закрытоугольной глаукомой, артериальной гипертензией, заболеваниями печени, гипертериозом.

Побочные эффекты: снижение зрения, диплопия, легкое раздражение глаз, фотосенсибилизация.

При системном применении возможны следующие побочные эффекты: появление горького вкуса во рту, тошнота, диарея, снижение аппетита, нарушение сна и координации движений, сонливость, повышенная утомляемость, бронхоспазм, заложенность носа, повышение АД, сердцебиение, нарушение мочеиспускания, сыпь.

Способ применения: препараты применяют по 1 капле 2-4 раза в день.

Кортикостероиды. В тяжёлых случаях аллергического конъюнктивита назначают глазные капли, содержащие глюкокортикостероиды (офтан-дексаметазон, дексаметазон 0,1%, максидекс).

При блефаритах хороший противоаллергический эффект достигается смазыванием краев век мазью пренацида (дезонида), гидрокортизоновой мазью 0,5%.

Однако использовать их рационально лишь в острой фазе воспаления, в течение непродолжительного времени, так как они при длительном применении могут вызывать раздражение слизистой и привести к таким серьезным осложнениям, как повышение ВГД, катаракта, язвенный кератит и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Глазные капли диклофенака «Наклоф» оказывают выраженное противовоспалительное действие и не дают нежелательных последствий, наблюдаемых при применении кортикостероидов.

Иммуносупрессоры. Циклоспорин А в виде 0,2% липосомальных глазных капель «Циклолип», может применяться при некоторых аллергических поражениях глаз, не поддающихся другой терапии.

Сосудосуживающие препараты. Для уменьшения симптомов аллергии используются монокомпонентные и комбинированные препараты, содержащие альфа-адреномиметики – тетризолин, нафазолин, оксиметазолин, фенилэфрин. Местное применение низких концентраций адреномиметиков сопровождается сосудосуживающим эффектом. Наиболее часто используют тетризолин - Визин (Канада).

Глазные капли с сосудосуживающими препаратами быстро облегчают глазные симптомы, однако результаты не стойкие, через несколько дней после начала применения может возникнуть «рикошетный» эффект ухудшения состояния, что ограничивает клиническую результативность таких средств.

Противопоказания: данные лекарственные средства не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к компонентам препарата, при беременности и у детей младше до 2 лет, у больных закрытоугольной глаукомой тяжелыми поражениями сердечно-сосудистыми заболеваниями. Следует с осторожностью у больных принимающих ингибиторы моноаминооксидазы или другие препараты, повышающие артериальное давление.

Наиболее широко используют комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающий и антигистаминовый компоненты: сперсаллерг (Франция), опкон (США), бетадрин.

Следует отметить, что изложенные принципы лечения пациентов, страдающих аллергическим конъюнктивитом, не являются прямым руководством к действию, а представляют собой лишь рекомендации. Окончательный выбор метода лечения всегда остаётся за врачом, который имеет опыт лечения аллергических заболеваний, знает индивидуальные особенности каждого пациента, все желательные и нежелательные эффекты, связанные с теми или иными методами лечения, и знаком с принципом взаимодействия лекарственных веществ.


Клинические формы аллергических конъюнктивитов


Сезонный (поллинозный) аллергический конъюнктивит


В зависимости от особенностей течения аллергического контакта, связанного со временами года, выделяют сезонный конъюнктивит, обычно обостряющийся в определённое время года, вызываемое пыльцой растений в период цветения деревьев, злаковых трав или сорных и сложно-цветковых растений (весной, ранним или поздним летом), и круглогодичный, возникающий в любое время года.

Обострения этого заболевания повторяются из года в год в одно и то же время и чётко совпадают с календарём пыления растений в каждом климатическом регионе. Известны более 700 видов аллергенных растений и их пыльцы. Диаметр пыльцевых зёрен составляет от 20 до 50 мм, что является оптимальным для развития сенсибилизации. Кроме определённого размера пыльца должна обладать летучестью и накапливаться в воздухе в значительных количествах.

В Средней полосе России выделяют 3 основных периода: весенний (апрель-май), когда в воздухе присутствует пыльца деревьев (берёзы, ольхи, дуба, орешника и др.). Летний (июнь-июль), обусловленный пыльцой злаковых трав (мятлик, пырей, овсяница, ежа, лисохвост, тимофеевка и др.). Поздний летний или летне-осенний (август-октябрь), связанный с цветением сложноцветных и маревых (полынь, лебеда, амброзия). Сезонный конъюнктивит может начинаться остро и характеризоваться нестерпимым зудом в области век, жжением, отёком и гиперемией конъюнктивы.

Круглогодичный аллергический конъюнктивит имеет хроническое течение: умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодически возникающий зуд век. Часто многочисленные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику. Основной причиной упорного течения патологического процесса является повышенная чувствительность к аллергенам домашней пыли, шерсти, перхоти и другим биологическим компонентам домашних животных, пищевым продуктам, лекарственным препаратам, косметическим средствам и другим агентам, с которыми пациент сталкивается регулярно.

Поллинозный конъюнктивит начинается остро только в 5,2% случаев (нестермимый зуд, жжение глаз, светобоязнь, слезотечение с выраженным отеком, и покраснением слизистой оболочки). Отек конъюнктивы может настолько выраженным, что роговица «утопает» в окружающей хемотичной конъюнктиве. В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, как правило, в области глазной щели. Более часто поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, периодически возникающим зудом век.

Часто сочетается с насморком, дерматитом, иногда – с бронхиальной астмой. Избежать контакта с аллергенами практически невозможно, поэтому главное место занимает активная терапия и профилактика каплями или специфическая терапия.

Лечение. Местное – кортикостероиды в виде глазных капель: 0,1% раствор дексаметазона, офтан-дексаметазон, пренацид и др. При острых конъюнктивитах инстилляции глазных капель левокабастин, сперсаллерг или аллергодил дают быстрый эффект. Уже через 5-15 минут улучшается состояние больного, уменьшается раздражение глаз. Более быстрое действие сперсаллерга связано тем, что в состав глазных капель входит как антигистаминный, так и сосудосуживающий препараты. В первые дни препарат закапывают 3-4 раза в сутки, а при улучшении состояния – 2 раза в сутки. В тяжёлых случаях применяют антигистаминные препараты внутрь.

При поллинозных подострых и хронических конъюнктивитах рекомендуется применения глазных капель кромогексала или аломида, которые закапывают 3-4 раза в сутки. С профилактической целью начинают закапывать кромогексал или аломид 2 раза в день за неделю до предполагаемого контакта с аллергеном.

Дополнительная терапия при тяжелом течении: антигистаминные препараты внутрь: астемизол, лоратадин, у детей применяют диазолин, клемастин. При блефарите применяют мазь гидрокортизона на веки. При упорном рецидивирующем течении проводят специфическую иммунотерапию. Лечение аллергических проявлений со стороны верхних дыхательных путей – у отоларинголога. Рекомендуется перемена климата на период цветения растений.


Лекарственный аллергический дерматоконъюнктивит.


Заболевание может возникнуть остро, после первого применения любого лекарства, но обычно развивается хронически при длительном лечении, причём возможна аллергическая реакция, как на лекарственное средство, так и на химические вещества (консервант, стабилизатор), входящие в состав глазных капель. Острая реакция возникает в течение 20-60 минут после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, редко – анафилактический шок, острая крапивница, отёк Квинке, системный капилляротоксикоз и др.). Один и тот же лекарственный препарат у разных больных может вызвать неодинаковые проявления. Вместе с тем, различные препараты способны вызвать схожую картину лекарственной аллергии.

Аллергические реакции, вызываемые лекарствами, по быстроте развития обычно делятся на три группы: острый конъюнктивит – возникает в течение первого часа после введения препарата, подострый конъюнктивит – в течение суток, затяжной хронический конъюнктивит – в течение недель и месяцев. Хронический аллергический конъюнктивит развивается при длительном местном применении лекарств и встречается наиболее часто (90%) и имеет хроническое течение.

Аллергический конъюнктивит, протекающий остро, сопровождается острым зудом, жжением, выраженным отеком и гиперемией конъюнктивы, обильным слизистым отделяемым. Сосочковая гипертрофия конъюнктивы, напоминающая по виду весенний катар, возникает лишь после продолжительного местного применения лекарства – аллергена. Аллергическая реакция в виде фолликулярного конъюнктивита развивается при этом сравнительно медленно (недели, месяцы). Вначале фолликулы появляются на конъюнктиве нижнего свода и нижнего века, т.е. в местах наибольшего контакта с лекарственными веществами, позднее – на конъюнктиве верхнего свода и верхнего века, на конъюнктиве глазного яблока у лимба и на самом лимбе.

Нередко лекарственный фолликулярный конъюнктивит бывает односторонним и развивается в глазу, в который вводится лекарственное вещество. У некоторых больных аллергическая реакция проявляется также в виде центральной эрозии роговицы, эпителиального или стромального кератита.

При выраженной сенсибилизации к препарату с высокой аллергенной активностью аллергическая реакция возникает в течение первых часов после его применения. Появляются нарастающая гиперемия и отек кожи век. Сопровождающиеся сильным зудом. Кожа век начинает шелушиться, причем от нее отторгаются мелкие тонкие чешуйки. В других случаях на коже век могут появиться везикулярные и даже буллезные высыпания. Одновременно наблюдаются резкий отек конъюнктивы и слизистое отделяемое. В части случаев развиваются сосочковая гипертрофия конъюнктивы и фолликулярные образования на ней. Последние, как правило, наблюдаются при сенсибилизации к атропину, эзерину и ряду других препаратов. Возможны общие проявления в виде головной боли, озноба и общей слабости.

Длительность течения аллергического дерматоконъюнктивита от 3-5 до 30 дней и более. Может наблюдаться хроническое течение заболевания с периодическими обострениями. Практически любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию глаза. Один и тот же препарат у разных больных может вызвать неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут вызвать схожую клиническую картину лекарственной аллергии.

Главным в лечении лекарственной аллергии является отмена «виновного» препарата или переход на тот же препарат без консерванта.

Назначают кортикостероидные препараты в виде капель и глазных мазей: 0,1% раствор дексаметазона, офтан дексаметазона, 0,5% мазь гидрокортизона, 0,5% мазь преднизолона. В дальнейшем, при остром течении применяют глазные капли аллергофтал или сперсаллерг 2-3 раза в день, при хроническом – аломид, лекролин 2 раза в день. По показаниям проводят также общую десенсибилизирующую терапию, снижающую реактивность организма.


Крупнопапиллярный конъюнктивит.


Традиционно к группе аллергических конъюнктивитов относят крупнопапиллярный конъюнктивит (гигантский папиллярный конъюнктивит). Заболевание представляет собой воспалительную реакцию конъюнктивы верхнего века, в течение длительного периода находящегося в контакте с инородным телом, крупнопапиллярный конъюнктивит не связан с IgE – опосредованной реакцией. Возникновение крупнопапиллярного конъюнктивита возможно при следующих условиях: при ношении контактных линз (жёстких и мягких), использовании глазных протезов, наличии швов после экстракции катаракты или кератопластики, стягивающих склеральных пломб.

Больные жалуются на зуд и слизистое отделяемое, покраснение глаз, слезотечение, ухудшение зрения. В тяжёлых случаях может появиться птоз. Характерно появление на тарзальной конъюнктиве верхнего века крупных, гигантских фолликулов (диаметром от 0,3 до 1,0 мм и более), что связано с пролиферацией субэпителиального коллагена.

Если причиной развития гигантососочкового конъюнктивита являются послеоперационные швы, их следует немедленно удалить. В том случае, когда заболевание возникает у пациента, пользующегося контактной коррекцией, необходимо временно от них отказаться и до излечения конъюнктивита носить очки. В лечении КПК основное значение имеет устранение инородного тела. До полного исчезновения симптомов закапывают аломид или лекролин, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами.

Хронический аллергический конъюнктивит.


Аллергические конъюнктивиты, в том числе и поллинозные, более часто протекают не остро, а хронически. У этих больных обычно многочисленные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями.

Симптоматика скудная: умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодически возникающий зуд век, слезотечение. Чаще встречается среди городского населения (75%), преобладают люди в возрасте 20-50 лет, чаще страдают женщины (6%), отмечается аллергия у родственников. Обострение чаще возникает зимой.

Среди причин стойких хронических аллергических конъюнктивитов могут быть: повышенная чувствительность к пыльце, пищевым продуктам, средствам бытовой химии, домашней пыли, перхоти животных, к сухим кормам для рыб, лекарственным препаратам.

Лечение при глазной аллергии основано на устранении виновного аллергена. Глазные капли кромогексал или аломид 2-3 раза в сутки (эффективность достигает 96,6%). Могут быть использованы и глазные капли сперсаллерг, инстилляция 1-2 раза в сутки.


Аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз.


Особое место занимает аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз. Считается, что у 55-65% пациентов, носящих контактные линзы, рано или поздно обязательно возникает аллергическая реакция конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы. При осмотре окулист обнаружит мелкие фолликулы, мелкие и крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой оболочки, отёк и точечные эрозии роговицы.

Считается, что у 55-65% пациентов, носящих контактные линзы, когда-нибудь обязательно возникнет аллергическая реакция конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы. При осмотре можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой оболочки, отёк и точечные эрозии роговицы.

Лечение: необходимо сменить средства ухода за линзами или отказаться от ношения контактных линз. Назначают инстилляцию глазных капель лекролина или аломида. При острой реакции применяют аллергодил, аллергофтал или сперсаллерг 2 раза в сутки. При упорном течении назначают циклолип.

  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С icon3 профилактика паразитарных болезней пневмоцистоз актуальная иммунодефицит-ассоциированная инфекция (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение) методические рекомендации мр 0003-10

Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С iconЛекция 24. Миокардиты. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Кардиомиопатии

Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С iconЭлектив – Атеросклероз, патогенез, клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение

Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С icon1 Этиология и эпидемиология 2 Патогенез 3 Клиническая картина 4 Диагностика и дифференциальная диагностика 5 Лечение и профилактика

Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С iconА поликлинической педиатрии попова ольга васильевна клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни минск Белмапо 2006

Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С iconОстрый герпетический стоматит. Этиология, патогенез. Клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика

Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С iconПрофилактика и лечение антифосфолипидного синдрома: современные рекомендации и перспективы

Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С icon3 профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции методические указания му 1 2969-11

Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С icon3 профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции методические указания му 1 2957-11 эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика ротавирусной инфекции

Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С iconЗаболевания от удовольствия описание, симптомы, диагностика и лечение зппп

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU