1. Открытие и изучение вируса гриппа icon

1. Открытие и изучение вируса гриппа





Название1. Открытие и изучение вируса гриппа
страница1/2
Дата конвертации24.05.2013
Размер0.55 Mb.
ТипРеферат
  1   2
Содержание:


Список сокращений …………………………………………………………4

Введение ……………………………………………………………………..5

. Литературный обзор ………………………………………………………7

  1. 1. Открытие и изучение вируса гриппа …………………………………….7

  2. 2. Вирус гриппа ……………………………………………………………...9

    1. . Химический состав и строение вируса гриппа А …………………….9

    2. . Биологические свойства ………………………………………………11

    3. . Изменчивость штаммов ……………………………………………….12

    4. . Репродукция вируса гриппа в чувствительной клетке ……………...12

3. Особенности современного эпидемического цикла вирусов гриппа ...17

    1. Влияние этиологии возбудителя на характер течения эпидемии гриппа ………………………………………………………………...17

    2. Динамика эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в Санкт-Петербурге в 1969 – 2003 гг ………………………………………...21

4 .Особенности патогенеза и клиники гриппа ……………………………22

4.1. Клиническая картина неосложненного гриппа ……………………...22

  1. 4.2. Осложненные формы гриппа …………………………………………22

4.3. Летальность ……………………………………………………………24

5. Лечение и профилактика гриппа ……………………………………….26

  1. 5.1. Вакцинопрофилактика ………………………………………………...26

    1. Химиопрепараты …………………………………………………….27

5.2.1. Ингибиторы репликации вирусной РНК …………………………...28

5.2.2. Ингибиторы высвобождения вируса из клетки ……………………30

5.2.3. Ингибиторы адсорбции и проникновения вируса …………………31

5.2.4. Ингибиторы декапсидации вируса …………………………………32

5.2.5. Ингибиторы кэпирования мРНК …………………………………...34

  1. 6. Новые подходы в лечении вирусных инфекций ………………………36

6.1. Интерфероны …………………………………………………………..36

  1. 6.2. Индукторы интерферона ……………………………………………...36

    1. . Биорегуляторы ………………………………………………………...37

    2. . Комбинированная схема профилактики и лечения гриппа – «Цитовир-3» …………………………………………………………….39

    3. . Аналоги азотистых оснований ……………………………………….40

    4. . Полимеры как носители физиологически активных веществ ……..41

    5. . Эффективность растительных препаратов при вирусных инфекциях ……………………………………………………………………………42

  1. Грипп и ОРЗ на экологически неблагополучных территориях …….44

Выводы по литературному обзору ………………………………………46


Список сокращений.


НИИ – Научно-исследовательский институт

РАМН – Российская Академия медицинских наук

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция;

ОРЗ – острое респираторное заболевание;

РГА – реакция гемагглютинации;

ИФН – интерферон;

АТФ – аденозинтрифосфат;

РНП – рибонуклеопротеид;

РНК – рибонуклеиновая кислота;

НА – гемагглютинин;

NA – нейраминидаза;

АК – аминокислота;

Р1, Р3 – белки полимеразного комплекса;

Р2 – транспортный белок;

М – мембранный белок;

NP – нуклеотидный белок;

NS1, NS2 – структурные белки;

WS – W. Smith;

мД – мегадальтон;

кД – килодальтон;

У – урацилл;

Ц – цитозин;

А – аденин;

Г – гуанин;

мкм – микрометр;

нм – нанометр;

млн – миллион;

мг – миллиграмм;

мл – миллилитр;

сут. – сутки;

т.к. – так как;

т.п. – тому подобное;

т.е. – то есть;

т.о. – таким образом;

др. – другое.


Введение.


Проблема гриппа - одна из сложных научно-медицинских проблем, имеющая актуальное значение. Несмотря на многовековое знакомство человечества с гриппозной инфекцией и на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в изучении гриппа и сходных с ним заболеваний (бактериальных, аденовирусных), по сей день остаются открытыми многие вопросы гриппа. Среди них такие серьезные, как ранняя лабораторная диагностика гриппа, причины возникновения эпидемических и пандемических вспышек, клиническая диагностика гриппа (А, А1, А2, В, С), лечение и эффективная профилактика.

Грипп и острые респираторные инфекции остаются лидирующими в мире среди других инфекционных заболеваний. Регистрация случаев гриппа показывает, что во время эпидемий в крупных городах насчитывается до 50000-70000 и более заболевших в день. В последние годы летальность от гриппа резко снизилась. Однако, принимая во внимание огромные цифры больных, статистика по гриппу составляет многие тысячи жизней. Грипп понижает устойчивость и сопротивляемость организма, провоцирует латентно протекающие заболевания и приводит к обострению хронических инфекций, таких, как туберкулез, ревматизм, заболевания органов кровообращения, почек, печени.

Число больных гриппом велико не только во время пандемий и эпидемий, но и в межэпидемические периоды. Ежегодно миллионы больных в связи с временной нетрудоспособностью теряют десятки миллионов рабочих дней. На гриппозные заболевания приходится от 10-15 до 30% дней потери трудоспособности.

Одновременная циркуляция различных типов и подтипов вирусов гриппа и других респираторных заболеваний создает трудности в разработке этиотропной терапии. Доступных для профилактики и лечения средств явно недостаточно, поэтому за последние 5 лет значительно расширился поиск противовирусных препаратов широкого спектра действия.

Изменение отношения к вакцинопрофилактике и химиотерапии связано с пониманием изменчивости вирусов. Реальное понимание молекулярно-генетических основ репродукции вирусов и их высокой изменчивости привело к пониманию того, что антигенная вариабельность может свести на нет эффективность любых совершенных противовирусных вакцин. Следовательно, необходимы средства, которые позволят бороться с вирусными инфекциями без необходимости их выделения и длительного процесса создания вакцинных препаратов.

Первый противогриппозный препарат – ремантадин создан в конце 70-х годов Институтом гриппа РАМН в сотрудничестве с Институтом органического синтеза в г. Рига. Запатентован этот препарат в 1983 году. В течение последующих лет было разработано целое поколение препаратов, эффективность которых в отношении вирусов гриппа типа А доказано многолетней практикой. Институтом гриппа РАМН завершены испытания полимерного ремантадина с существенно улучшенными фармакологическими свойствами. Продолжается разработка новейших полимерных препаратов в сотрудничестве с Институтом высокомолекулярных соединений РАН. Фактически, на основе адамантанов, за последние 10 лет сложилась стратегия молекулярного дизайна противовирусных препаратов. Новым направлением в молекулярном дизайне можно назвать конструирование ингибиторов нейраминидазы вируса гриппа.

На современном этапе химиотерапия вирусных инфекций – быстро развивающаяся область медицинской науки. Вместе с тем, для составления наиболее оптимальных схем лечения необходим не только поиск новых препаратов и путей их комбинирования, но и учет особенностей эпидемиологии, патогенеза гриппа и его осложнений.

Большую роль в борьбе с гриппом играет просветительная работа с населением, особенно среди школьников, т.к. они наиболее подвержены заболеванию. Чтобы предотвратить его необходимо иметь понятие о современных средствах профилактики гриппа. Вакцинопрофилактика в настоящее время признана неэффективной. Поэтому цель данной работы – выявить эффективность профилактики гриппа фармацевтическими препаратами, чтобы выбрать из них наиболее действенные и безопасные.

Освещение вопросов этиологии, диагностики, лечения и профилактики гриппа в настоящее время приобретает особенно большой практический интерес, т.к. борьба с этим заболеванием представлена как одна из первоочередных задач органов здравоохранения.


. Литературный обзор.


1.Открытие и изучение вируса гриппа.


Известно, что история гриппа восходит к временам Гиппократа, но эпидемиологическую актуальность эта инфекция приобрела в конце  в., в период первой крупной пандемии – 1779-1890 г. и особенно во время второй пандемии – в 1918-1920г – погибло свыше 20 млн. человек. В 1931г. была установлена вирусная этиология гриппа.

Причиной возникновения ОРВИ является около 50 возбудителей разной природы, из которых только 6 доступны для массовой диагностики. В это число входят вирусы гриппа типов А, В и С, аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус и микоплазма пневмонии. Указанные возбудители вызывают от 60 до 80% всех верифицированных случаев ОРВИ (Смирнов В.С., Селиванов А.А., 1996).

Вирусологическая эра изучения гриппа началась в зимний сезон 1933-1934гг., когда английские вирусологи С. Andrewes, P. Laidlaw и W. Smith впервые выделили вирус гриппа, названный в его честь WS. Для выделения вируса были использованы хорьки, а для его количественного титрования и идентификации - белые мыши.

Наличие в вирусологических лабораториях штамма WS, а затем и других вирусов обеспечило возможность выяснения этиологии ряда эпидемических и спорадических заболеваний, тем не менее, этиология значительной части из них оставалась нераспознанной. Ситуация резко изменилась после выделения в 1940 г первых штаммов вируса гриппа В. Одновременное использование этих двух возбудителей для серологической диагностики гриппа значительно увеличило частоту выявления заболеваний. Однако лабораторные возможности серологической диагностики были весьма ограниченны, т.к. проводились путем заражения мышей, были длительными, дорогостоящими и трудоемкими.

Принципиально иные основы диагностической и научной работы с вирусом гриппа были заложены в конце З0-х - начале 40-х годов, когда была выявлена способность вируса гриппа размножаться в амниотической и хорион-аллантоисной полости куриных эмбрионов. Возможность быстрого накопления на куриных эмбрионах больших объемов вируссодержащего материала с последующим его титрованием в РГА для определения количества вируса открыла новые перспективы изучения гриппа.

В настоящее время в программе ВОЗ по наблюдению за гриппом участвуют 110 национальных лабораторий в 79 странах. В их задачу входит выделение вируса от больных, предварительная характеристика и отправление их в один из сотрудничающих с ВОЗ центров для более детального исследования. Такая система обеспечивает центральные лаборатории ВОЗ штаммами вируса гриппа для изучения его эволюции в масштабах всей планеты, а также позволяет осуществлять оптимальный выбор штаммов для современных вакцин. (Карпухин Г.И., 2001).

Возбудители гриппа разделяются на три серотипа вируса, обозначаемые латинскими буквами А, В, и С. Последовательность открытия вирусов гриппа (А – в 1933г, В – в 1940г и С – в 1947г) не случайна. Она соответствует их значимости в инфекционных болезнях человека и вирулентности этих возбудителей для людей. Вирус типа А вызывает грипп у человека, млекопитающих и птиц, а вирусы типа В и типа С – только у человека.

Наибольшую роль в эпидемиологии гриппа играет вирус типа А, он и вызывал все пандемии, что связано с особой изменчивостью антигенной структуры этого серотипа. Начиная с 1957г, эпидемии гриппа происходят ежегодно.


2. Вирус гриппа.

2.1. Химический состав и строение вируса гриппа А.


Популяция вируса обычно обладает выраженным полиморфизмом, содержит округлые, нитевидные, грушевидные, червеобразные вирионы. Соотношение их зависит от штамма и степени адаптации. В лабораторных штаммах преобладают округлые формы диаметром 80 – 120 нм; свежевыделенные изоляты содержат нитевидные формы того же диаметра, длинной до 1 – 4 мкм. Поверхность вирионов покрыта выступами длиной 10 – 14 нм, шириной 4 – 8 нм, разделенных пространством в 6 – 7 нм (Рис. 1).

Вирионы содержат РНК, белки, углеводы, липиды. РНК однонитчатая, линейная, составленная из восьми фрагментов. Общая молекулярная масса 5 мегадальтон. Состав РНК: У 33 – 31 %, Ц 23,6 – 22,4%, А 23 – 23,3 %, Г 19,5 – 21,2 %.

Вирионная РНК представлена минус-нитью. В чистом виде вирионная РНК неинфекционна. Фрагменты, составляющие вирионную РНК, различаются по величине, имеют коэффициент седиментации от 7 до 23 S; их молекуллярные массы составляют от 0,2 до 1 мД. Фрагменты отличаются по составу и последовательности расположения нуклеотидов, но все они имеют на 3-конце нефосфорилированный уридин, а на 5- конце - АТФ. Величина фрагментов РНК варьирует у разных штаммов вируса. Каждый фрагмент РНК представляет собой индивидуальный ген, кодирующий синтез определенного белка.

Белки составляют около 70% массы вириона. В целом геном вируса кодирует синтез 9 белков: 2 из них NS1, NS2с молекулярной массой 11-25 кД – являются структурными белками и обнаруживаются только в зараженной клетке.

Остальные 7 составляют основу структурных единиц вириона.

Нуклеотидный белок (NP) негликозилирован, с молекулярной массой 58-60 кД, удельное содержание 14-20%, находится в сердцевине, формирует чехол для РНК, участвует в инициации инфекции.

Мембранный белок (М) негликозилирован, молекулярная масса 25 кД, удельное содержание 23-33%, устойчив к кипячению. В вирионе белок М формирует мембрану, покрывающую сердцевину, прилегает к внутреннему слою липидов. Недостаток белка М в вирионе приводит к их хрупкости (Жданов В.М., 1982).





Рис.1. Структура вириона гриппа.


1 – НА; 2 – NA; 3 – липидный слой; 4 – М-белок;

5 – РНК; 6 – NP-белок; 7 – РНК-полимераза.


Вирион имеет суперкапсид, содержащий гемагглютинин и нейраминидазу, которые выступают над мембраной в виде различных шипов.

Гемагглютинин (НА) – гликопротеид. В очищенном виде мономер НА – это палочковидная структура длиной 14 нм и шириной 4 нм. Проксимальный, погруженный в мембрану конец гидрофобен и завершается группой СООН (С-конец); дистальный конец гидрофилен и завершается группой NH2 (N-конец).

Основные функции гемагглютинина:

  1. распознает клеточный рецептор – мукопептид, имеющий N-ацетилнейраминовую (сиаловую) кислоту;

  2. обеспечивает слияние мембраны вириона с мембраной клетки и мембранами ее лизосом;

  3. определяет пандемичность вируса (смена НА – причина изменчивости – эпидемий гриппа);

  4. обладает наибольшими протективными свойствами, отвечая за формирование иммунитета. (Жданов В.М., 1982).

У вирусов гриппа А человека, млекопитающих и птиц обнаружено 13 антигенразличающихся типов НА, которым присвоена сквозная нумерация (от Н1 до Н13).

Нейраминидаза (NA) – фермент, катализирующий отщепление N-ацетилнейраминовой кислоты (NANA) от сиалосодержащих субстратов. NA содержит как полярные (лизин, гистидин, аргинин и др.) так и неполярные (пролин, валин, изолейцин и др.) АК.

Углеводы нейраминидазы, составляющие от 30 до 40% сухого остатка, представлены глюкозамином, маннозой, галактозой, фруктозой.

Структурную основу фермента составляет мономер – полипептид с молекулярной массой 53-75 кД. Однако функционально-активной единицей NA является тетрамер с молекулярной массой 200-240 кД. Тетрамер имеет вид грибка со шляпкой из 4-х головок и общей ножкой. NA разных штаммов существенно отличаются по своей резистентности к действию ионных и не ионных детергентов, прогреванию, а также действию протеолитических ферментов. (Жданов В.М., Гайдамович С.Я., 1982).

Сердцевину вириона составляет нуклеопротеид – спираль РНК, одетая капсомерами из нуклеопротеида, завернутая в виде соленоида. Здесь же в сердцевине расположены белки полимеразного комплекса (Р1, Р3) и транспортный белок Р2. Сердцевина вириона покрыта сложной трехслойной оболочкой, состоящей из белковой мембраны и двойного слоя липидов. Гликопротеидные субъединицы – HA и NA – гидрофобными концами погружены в липидный слой и, возможно, имеют с ним не только механическую, но и химическую связь через фосфат-протеины.

У вируса гриппа обнаружено 10 различных вариантов нейраминидазы (N1 – N10).

2.2. Биологические свойства.

Вирусы гриппа обладают рецептор-связывающей, энзимной, токсической, инфекционной и антигенной активностью. Рецептор-связывающая активность вируса обеспечивается НА и проявляется в способности вируса адсорбироваться на специальных рецепторах, например на эритроцитах, что приводит к их склеиванию – гемагглютинации. (Жданов В.М., Гайдамович С.Я., 1982).

Транскриптазная активность вируса обеспечивается РНК-зависимой РНК-полимеразой, которая катализирует в зараженной клетке синтез РНК, комплементарных вирионной РНК.

Токсические свойства вируса проявляются в его способности вызывать патологический процесс некротического характера, а именно, в повреждении эндотелия капилляров и развитии острого отека тканей.

Инфекционные свойства. Оптимальной системой для размножения вируса гриппа серотипа А являются куриные эмбрионы. Заражение проводится в амниотическую полость. Оптимальный срок инкубации 36-48 ч при 36-37С. Основной вируссодержащий материал – аллантоисная жидкость, дополнительный – амниотическая жидкость, суспензия из легких и из печени эмбриона.

Из лабораторных животных к вирусу гриппа наиболее восприимчивы хорьки, хомяки, мыши, меньше – крысы. Вирусы вводятся через нос под легким эфирным наркозом. Основное размножение вируса и развитие патологического процесса происходит в легких (мыши) или эпителии верхних дыхательных путей (хорьки, хомяки, крысы). (Жданов В.М., Гайдамович С.Я., 1982).


2.3. Изменчивость штаммов.

Вирусы гриппа серотипа А характеризуются высокой пластичностью, что выражается как в их способности к адаптации, так и в их естественной изменчивости. Адаптация характеризуется комплексом признаков, приобретенных в связи с изменением вида хозяина или системы, в которой происходит репродукция вирионов. Наиболее важным признаком адаптации является изменение интенсивности репродукции вирусов, патогенности и вирулентности вариант-штамма. Естественная изменчивость проявляется в многообразии существующих в природе видов и разновидностей вируса. Механизм изменчивости в естественных условиях недостаточно ясен. Очевидно, он заключается в возникновении дрейф- и шифт-вариаций антигенах НА и NA; в образовании разновидностей с различным сочетанием НА и NA; в смене антигенного профиля эпидемически активных вирусов в человеческой популяции. (Жданов В.М., 1982).


2.4. Репродукция вируса гриппа в чувствительной клетке.

В восприимчивой клетке репродукция может быть условно разделена на два этапа. Первый, во время которого происходит адсорбция вируса на клетке, проникновение вириона внутрь нее и раздевание вирусной частицы до рибонуклеопротеида (рис.2). Второй – экспрессия генома, завершающаяся синтезом новых вирусных частиц. Этот этап включает фазы транскрипции, репликации РНК, трансляции и сборки вириона (рис.3).

В процессе адсорбции происходит взаимодействие комплементарных структур вириона и клетки, которые носят название рецепторов. Рецепторы клеточной поверхности представлены сиалопротеидами, содержащими свободные концевые остатки N – ацетилнейраминовой кислоты. Рецептором вирусной поверхности является гликопротеид НА+, который располагается на внешней оболочке в виде шиповидных выростов. (Смородинцев А.А., 1984)

Адсорбировавшийся вирион проникает в клетку путем пиноцитоза или в месте повреждения им ее оболочки. В процессе проникновения начинается дезинтеграция вириона (раздевание), которая заканчивается в цитоплазме клетки при участии протеолитических ферментов. (Борисов Л.Б. и др., 1983)

Синтез РНК в зараженных клетках разделен на два процесса: синтез РНК, комплементарной геномной, - транскрипции – и синтез РНК вирусного потомства – репликации.

Транскрипция родительского генома, катализируемая в ранние сроки инфекции вирионным ферментом, получила название первичной транскрипции в отличие от вторичной, осуществляемой вновь синтезированным ферментом на вновь образованных (дочерних) молекулах. В обоих случаях транскрипция происходит в составе рибонуклеопротеидов. Первичная транскрипция происходит в ядре, и транскрипты быстро транспортируются в цитоплазму. (Жданов В.М., Гайдамович С.Я., 1982)

Вирусная РНК не обладает информационной функцией. С ее фрагментов транскрибируются иРНК при участии вирусспецифической РНК-полимеразы. При этом на рибосомах хозяина транслируется информация для синтеза вирусспецифической РНК-полимеразы, гемагглютинина, нейраминидазы и структурных белков.

Репликация является наименее изученным процессом в зараженных вирусом гриппа клетках. Матрицы для синтеза геномных РНК синтезируются той же транскриптазой, которая находится в вирионах и осуществляет первичную транскрипцию генома в зараженных клетках. Эти матрицы представляют собой комплементарные цепочки, отличающиеся от иРНК большими размерами и представляющие собой полный транскрипт соответствующего фрагмента генома. Синтез вирусной РНК происходит в ядре примерно через 1 – 2 часа после инфицирования клетки и достигает максимума через 3 часа. Вирусные белки синтезируются в цитоплазме, а затем поступают в ядро, где формируется РНП.

Вирусспецифические белки внешней оболочки связываются с мембранами клетки хозяина, на которых происходит включение в их состав гемагглютинина и нейраминидазы, синтезирующихся под контролем вирусного генома. Сборка вириона заканчивается при его выходе из клетки, когда вирусный РНП одевается во внешнюю оболочку. В ее состав входят 7 вирусных белков, а также липиды и полисахариды клетки хозяина. Первыми в плазматические мембраны попадают гликопротеиды, а затем белок М.

Благодаря текучести липидного бислоя диффузно распределенные в плазматических мембранах гликопротеиды стекаются в определенные участки мембраны, где уже находится белок М, и вытесняют оттуда белки клеточных мембран. Сразу же вслед за этим с модифицированными участками мембран связывается нуклеокапсид, и происходит почкование вирусной частицы. Белок М играет ключевую роль в процессе сборки вирусной частицы, являясь центром специфического узнавания нуклеокапсидами и, возможно, неспецифического узнавания гликопротеидами. Эта способность белка М обусловлена его необычными свойствами. Он в высокой степени гидрофобен за счет содержания в нем до 75% нейтральных АК. Гидрофобностью этого белка объясняется, во-первых, его липофильность и, во-вторых, способность к агрегации и, следовательно, к межмолекулярному сцеплению. Т.к. вновь синтезированный белок М очень быстро включается в состав вириона, именно его включение является заключительным этапом сборки. Белок М может явится лимитирующим фактором созревания вируса, определяя сроки продукции, корректную сборку вирусных частиц, их стабильность и величину потомства, т.е. те события, которые формируют типы инфекции – продуктивной, абортивной и хронической.

При выходе вирионов из клетки важную роль играет нейраминидаза, которая изнутри разрушает ее оболочку. В оптимальных условиях максимальное количество вирионов образуется через 8 – 12 часов после заражения, чаще всего спустя 2 – 3 суток. (Смородинцев А.А., 1961).





Рис.2. Процесс адсорбции, проникновения и декапсидации вируса гриппа на клеточной мембране (по Киселеву, 2000 г.).





Рис.3. Репликативный цикл вируса гриппа (по Киселеву, 2000 г.).

1 – адсорбция и проникновение вируса в клетку хозяина; 2 – транскрипция вирусной РНК и трансляция вирусных белков; 3 – репликация вирусной РНК; 4 - самосборка вирионов и последующий выход их из клетки


3. Особенности современного эпидемического цикла вирусов гриппа.

3.1. Влияние этиологии возбудителя на характер течения эпидемии гриппа.

В историческом аспекте в эпидемиологии гриппа отчетливо просматриваются два основных этапа.

На первом этапе, начало которого восходит к 1889 г., происходило формирование единого глобального резервуара вируса. Для первого этапа характерна циркуляция в течение каждого пандемического цикла преимущественно одного ведущего серотипа, который и определял моновирусный характер всех континентальных и региональных эпидемий. Возникновению взрывных пандемий способствовали также невысокий уровень межгосударственного общения людей и длительные перерывы в этом общении. В этих условиях зарождение каждого шифтового серотипа сопровождалось накоплением его вирулентного ресурса, необходимого для взрывного пандемического распространения.

В период с 1900 по 1957г. произошла экспрессия всех пяти известных шифтовых гемагглютининов и двух нейраминидаз. При этом промежутки времени между появлением каждого нового варианта последовательно сокращались. Такое последовательное ускорение генетической экспрессии вызвано не только особенностями эволюции вируса, но и социально-экологическими факторами, в частности прогрессирующим нарастанием интенсивности международных коммуникаций (Смирнов В.С., 1996).

В середине пятидесятых годов завершился первый этап эпидемиологической истории гриппа. Начало второго этапа можно отнести к 1957 г., когда была зарегистрирована циркуляция последнего варианта серотипа А(Н2N2), предшественник которого явился причиной эпидемии 1990 г. По концепции А.А. Смородинцева (1984) этот этап должен был копировать пандемию 1900 г. вследствие последовательного возврата по типу спирали старых шифтовых серотипов через каждые 60-70 лет в соответствие со средней продолжительностью жизни человека. В 1968 г., как и прогнозировалось, было зарегистрировано возвращение варианта А(Н3N2), впервые появившегося в биосфере в 1900 г., однако он не вызвал ожидавшейся пандемии, не вытеснил своего предшественника А(Н2N2) и воспрепятствовал одновременному распространению серотипа В. (Смирнов В.С., 1996).

Начиная с 70-х годов эпидемическая обстановка по гриппу отличается выраженным полиморфизмом, который отчетливо стал проявляться с начала осенне-зимнего сезона 1976-1977 г. в виде раздельной циркуляции разных серотипов на близко расположенных территориях. Начавшиеся в этот период эпидемии гриппа в Азии, а затем в Америке и в Африке были вызваны серотипами А(H3N2) и В(Гонконг 1572), в это же время в Румынии и Венгрии обнаружили вирус типа В, а в Болгарии, Италии, Великобритании и Скандинавских странах – серотип А(H3N2). В дальнейшем для эпидемиологической ситуации стала закономерной полиэтиологическая малопредсказуемая структура заболеваемости гриппом, при которой в одном регионе может циркулировать одновременно несколько серотипов вируса. Вместе с этим ушли в прошлое глобальные пандемии с большим числом заболевших и достаточно высокой смертностью. К концу 1980 г. окончательно сформировалась ситуация, при которой в том или ином регионе одновременно циркулировало до 3-х сертипов гриппа. Так, зимой 1983-1984 г. на севере Югославии, в Венгрии, Румынии и ФРГ эпидемии были вызваны А(H3N2) и В, а на юге Югославии и в Финляндии – А(H1N1). (Селиванов А.А., 1982).

В 1955-1986 г. на территории СССР были зарегистрированы три перманентно развившиеся эпидемии. Первая наиболее крупная эпидемия , обусловленная серотипом В, началась в декабре 1985 г. на Дальнем Востоке и охватила к концу 1986 г. более 100 городов. Вторая эпидемия, вызванная серотипом А(H3N2), началась в марте 1986 г. и продолжалась в разных городах от 3-х до 5-ти недель. Третья эпидемия, начавшаяся в апреле 1986 г. и вызванная серотипом А(H1N1), продолжалась от 2-х до 6-ти недель. Средняя заболеваемость во время этих эпидемий в разных городах была примерно одинаковой (4,0 – 4,3%), хотя число городов, охваченных каждой из эпидемий, было различным. Уже в этот период в ряде городов страны у больных гриппом людей были обнаружены диагностические сдвиги антител ко всем пяти вариантам вируса А и к серотипу В.

В 1991 – 1992 г. в Европе, России и странах СНГ преобладали штаммы А(H1N1) и A(H3N2), а в 1993 – 1994 г. – В и А(Н3N2). В начале 1995 г. в США и в Австралии 78-96% случаев гриппа было связано с серотипом А(Н3N2), а в Англии, Европе и СНГ до 97% заболеваний было связано с вирусом типа В(варианты/Панама/45/90 и В/Пекин/184/93).

Т.о., одной из важнейших особенностей современной истории гриппа является существенное изменение этиологической структуры заболевания. Моноэтиологическая инфекция, связанная с циркуляцией только одного варианта вируса, сменилась полиэтиологической, при которой эпидемический процесс обусловлен уже двумя и более вариантами возбудителя. Второй характерной особенностью является сглаживание пандемичности и сезонности заболевания.

По мнению Литвиновой (1997) в настоящее время эпидемически значимыми являются 2 подтипа вируса гриппа А - /Н3N2/ и /H1N1/, и вирус гриппа типа В. Что касается гриппа типа В, то в последние годы эпидемии этого серотипа по частоте возникновения и количеству выделенных изолятов практически не уступают эпидемиям гриппа А, а для некоторых эпидсезонов характерно преобладание вирусов гриппа В в этиологической структуре (рис.4).

Проблема гриппа и других ОРВИ остается для общества по-прежнему актуальной. За истекшие 100 лет возбудитель существенно эволюционировал. Параллельно с этим развивался и эпидемический процесс; если раньше это происходило за счет неэкспрессированных участков в геноме его возбудителя, то после завершения экспрессии стали неизбежны многонаправленные сезонные, этиологические, территориальные и другие флуктуации, необходимые возбудителю для сохранения вида.

В современных условиях любые малые локальные, экологические, социальные и демографические изменения, которые раньше не оказывали существенного влияния на глобальное движение гриппа, будут способствовать обострению ситуации.

Не менее реальную опасность представляют вполне вероятные процессы рекомбинации, предпосылкой которых является смешанное инфицирование. В этом случае возможно появление таких вариантов вируса, для которых не требуется накопления стартовой вирулентности. Рекомбинантные типы могут возникнуть как за счет межтипового слияния “человеческих” вирусов, так и вирусов животных и птиц.

Сложность этиологии еще более усугубилась фактами выделения от людей вирусов, не свойственных человеку. Так, весной 1997 г. в Гонконге 18 человек заразились от цыплят вирусом гриппа А(Н5N1); 6 из них умерли. Это был первый случай выделения от людей вирусов гриппа, имеющих один из несвойственных человеку гемагглютининов Н4 – Н15.

Другой случай проникновения птичьих вирусов в человеческую популяцию также произошел в Гонконге в марте 1999 г. От двоих детей в возрасте 1 и4 года были выделены вирусы гриппа А(Н9N2). Выделение птичьих вирусов гриппа от людей, особенно штаммов А(Н5N1) от лиц с тяжелыми формами заболевания, изменило понимание возможности передачи птичьих вирусов человеку.(Карпухин Г.И., 2001).

Вопрос о том, сможет ли вирус гриппа А(Н5N1) вызвать пандемию, остается открытым. Если у этого вируса появится повторный шанс к инфицированию людей, то он сможет лучше адаптироваться к хозяину – человеку. Возможно, реассортация генов Н5 и N1 высоковирулентного птичьего вируса с генами естественно циркулирующих человеческих вирусов гриппа А поможет сформироваться новому возбудителю, способному распространяться от человека к человеку.

В связи с изложенным профилактика гриппа и других ОРВИ на современном этапе должна быть ориентирована не на массовые плановые мероприятия, а на разработку средств экстренной коллективной и индивидуальной защиты, обладающих широким спектром действия, большой мобильностью и приспособленностью к развитию локальных малопредсказуемых ситуаций.













Рис.4. Этиологическая структура эпидемии гриппа в России

в 1995-1999 гг. (по Смирнову, 2001).


3.2. Динамика эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ

в Санкт-Петербурге в 1969 – 2003 годах.

Анализ проявления эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в Санкт-Петербурге за период с 1969 по 2000 гг. позволил выявить особенности течения моно- и смешанных эпидемий гриппа и предложить эпидемиологические дифференциально-диагностические признаки их развития в зависимости от этиологического фактора.

Эпидемии гриппа типа А, по сравнению с эпидемиями гриппа типа В, по времени наступления в сезоне начинались раньше. Они быстрее достигали Санкт-Петербурга со времени начала в первом из стартовых городов России (через 4,5 недели против 5,6). Пик эпидемии наступал раньше (через 2,3 – 2,8 недели против 4,1). Продолжительность эпидемии была короче (5,7 – 6,0 недели против 7,1).

Кроме того, при эпидемии гриппа подтипа А(Н3N2), в отличие от эпидемий гриппа типа В, эпидемическая заболеваемость всего населения, а также величина заболеваемости на пике эпидемии были больше. Максимальные показатели на пике эпидемии регистрировались среди детей в возрасте 0 – 2 лет, а на пике эпидемии гриппа В – среди детей 3 – 6 лет.

Важнейшей закономерностью движения эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в этот период явилось последовательное снижение напряженности его во всех возрастных группах населения как по годовым показателям, так и во время эпидемии. По сравнению с 1969 – 1997 гг. в 1990 – 2003 гг., в среднем, годовая заболеваемость уменьшилась в 1,8 раза, в отдельных возрастных группах детей в возрасте до 14 лет – в 1,1 – 1,3 раза, а среди населения старше 15-ти лет – в 2,5 раза.

Увеличилась также кратность превышения годовой заболеваемости гриппом и ОРЗ детей дошкольного возраста по сравнению с заболеваемостью взрослых с 4,4 – 5,5 раз до 8,7 – 10,2 раз, а у школьников – с 2,2 до 5,0 раз. В период эпидемии во всех группах детей эти соотношения составили 2,2 – 3,4 (1969-1970 гг.), 5,1 – 5,8 раз (1990-2003 гг.). О преимущественном участии в эпидемическом процессе детских контингентов в последние годы свидетельствует также их доля в сумме переболевших. Так, в 1969-1977 гг. среднегодовой показатель переболевших детей в возрасте до 14 лет составлял 41,6%, в 1990-2003 гг. он был равным 58,3%. В общей численности населения Санкт-Петербурга дети в возрасте до 14 лет составляют около 14,5%, тем не менее на их долю приходится более половины всей заболеваемости гриппом и ОРЗ. Относительно высокая годовая заболеваемость детей, по сравнению с взрослым населением, связана также с влиянием различных социально-экологических факторов, к которым дети являются наиболее чувствительными (Киселев О.И., 2002).


4. Особенности патогенеза и клиники гриппа.

4.1. Клиническая картина неосложненного гриппа.

Грипп – острое заболевание с коротким инкубационным периодом (1 – 3 дня), внезапным началом и циклическим течением, характеризующееся выраженным токсикозом и поражением дыхательных путей. Болезнь часто способствует возникновению бактериальных осложнений.

Входными воротами для вирусов гриппа является эпителий дыхательных путей, где в течение периода инкубации происходит размножение и накопление вируса. При этом в эпителиальных клетках, пораженных вирусом, возникают необратимые изменения, приводящие к дегенерации и некрозу. Погибшие клетки отторгаются, захватываются и перевариваются местными и мигрировавшими сюда макрофагами, а также удаляются с секреторными выделениями дыхательных путей. В подслизистом слое возникает реакция сосудов, форменных элементов крови и соединительной ткани, в частности расширение капилляров, образование в них мелких тромбов и кровоизлияний.

Патологически воспалительный процесс наиболее выражен в трахее и бронхах. Это сказывается на функции внешнего дыхания, оксигенации крови и снабжении кислородом органов и систем. Местные нарушения приводят к изменениям на уровне всего организма. Возникают расстройства нейрогуморальной регуляции многих функций и развивается синдром интоксикации с его разнообразными проявлениями.( Иванников Ю.Г., 1983)


    1. Осложненные формы гриппа.

Грипп относится к числу заболеваний, характеризующихся большой частотой и разнообразием осложнений. Нет полной ясности в том, что считать осложнением, а что – проявлением самого гриппа. Так, некоторые симптомы токсикоза (менингиальный и энцефалопатический синдромы, судороги, геморрагические проявления и др.) многие рассматривают как признаки тяжелого гриппа, другие же считают их осложнениями. То же относится и к некоторым симптомам катарального синдрома (бронхит, ларингит и др.).

Возникновению осложнений способствуют различные сопутствующие заболевания, которые составляют у госпитализированных больных 27,5-45,6 %. Чем старше больные, тем чаще грипп у них протекает на отягощенном фоне. Самыми обычными сопутствующими заболеваниями являются общий атеросклероз, кардиосклероз и гипертоническая болезнь в 20-23 % при гриппе, вызванном вирусом А (Н3N2). Примерно у 10 % больных грипп протекает на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь и др.). Третье место занимают хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.

Пневмонии регистрируются у 2-17% всех больных гриппом и у 15-46,3% и более госпитализированных больных. Пневмония, осложнившая течение гриппа или ОРЗ, - это всегда воспалительное поражение респираторного отдела легких. Иногда в патологический процесс может вовлекаться и плевра (парапневмонический плеврит). (Карпухин Г.И., 1986)

Абсолютное большинство пневмоний, осложняющих грипп у взрослых, - бактериального происхождения. (Старшов П.Д., Вишнякова Л.Л., 1982) Как правило доброкачественно протекающие пневмонии при гриппе вызываются стрептококками. (Чепик Е.Б. и др., 1977; 1986; Старшов П.Д. и др., 1983; Исаков В.А. и др. 1993). Гемофильная палочка высевалась в 3,1 % случаев, клебсиелла пневмонии – в 1,1 %, патогенный стафилококк – в 0,8 % случаев.

Срок присоединения пневмонии может быть самым разным. Интоксикация различной степени и катаральные изменения отмечаются почти в 90 % случаев. Наблюдается кашель с разнообразным характером мокроты (слизисто-гнойная, гнойная, ржавая, кровянистая и т.д.). Иногда подозрение на осложнение гриппа острой пневмонией возникает на основании косвенных признаков: одышки, цианоза, некоторого ослабления или более жесткого дыхания на пораженной стороне, боли в груди при дыхании и кашле, повторного повышения температуры тела.

Правое легкое поражается чаще левого, причем обычно страдают базальные сегменты нижних долей – VIII, IX и X. Чем тяжелее эпидемия, тем чаще регистрируются двусторонние поражения легких. Пневмонии значительно удлиняют пребывание больных в стационаре или на амбулаторном лечении. При адекватном лечении раньше всего исчезают признаки гриппа, позднее – физикальные изменения в легких и, наконец, восстанавливается нормальная рентгенологическая картина легких. Очаговые, сливные и массивные пневмонии различаются не только по характеру рентгенологических изменений в легких, но и по некоторым клиническим и гематологическим показателям. В целом очаговые пневмонии, независимо от их протяженности и локализации, протекают легче, чем сливные и «массивные». Последние же оказались самыми тяжелыми и продолжительными. Это относится как к синдрому интоксикации, так и к признакам поражения легочной ткани.

Особое внимание следует уделить поражению легких, связанному с активацией патогенных стафилококков. Как правило, болезнь в этих случаях течет тяжело, и больные могут погибнуть очень быстро. О присоединении стафилококковой пневмонии в более поздние сроки свидетельствуют ухудшение общего состояния, усиление кашля, появление болей в грудной клетке при дыхании и кашле, одышка, гнойно-кровянистая мокрота.

Возможно также опосредованное вирусом гриппа поражение ЦНС, обусловленное гипоксией или смешанной инфекцией, аллергическими реакциями и демиелинизирующими поражениями нервной системы. (Рудометов Ю.П., 1981; Прозорова И.Н. и др., 1986).

При гриппе относительно редко возникают психотические состояния. Нарушения психики чаще всего развиваются у больных гриппом, обычно осложненном пневмонией, злоупотребляющих алкоголем до заболевания. Они укладываются в симптомокомплекс острого алкогольного психоза (белая горячка).



    1. Летальность.

Грипп является в основном амбулаторной инфекцией и только 1-25% всех заболевших гриппом лечат в стационаре. Успешность лечения больных гриппом во многом зависит от правильной организации этапного лечения. Лечение больного должно быть строго индивидуальным и основываться на эпидемиологической опасности больного, учитывать тяжесть состояния, наличие осложнений, возраст и сопутствующие заболевания. Больных с легкими и среднетяжелыми формами гриппа лечат дома.

Больные гриппом, осложненным пневмонией, в крайне тяжелом и тяжелом состоянии нуждаются в быстром проведении по возможности полного комплекса интенсивной терапии. Основной ошибкой в лечении подобных больных являются недооценка тяжести их состояния при поступлении и отсутствие полного комплекса интенсивной терапии, которую необходимо проводить уже в приемном отделении.

Показаниями для госпитализации являются:

1) тяжелое состояние больного, обусловленное интоксикацией, гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердечных сокращений, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота;

  1. наличие симптомов дыхательной недостаточности и отека легких, кровохарканье;

  2. появление болей в грудной клетке, вынужденное положение больного;

  3. бронохообструктивный синдром вследствие бронхита;

5) острый отечный ларингит;

6) присоединение пневмонии;

  1. острое воспаление придаточных пазух носа;

  2. группы “риска” – старшая возрастная группа (60 лет и старше);

  3. наличие сахарного диабета и обострение соматических заболеваний, требующих госпитализации;

10) эпидемиологические показания.

Доказано, что эпидемии гриппа сопровождаются повышением средней заболеваемости и смертности от соматических болезней, которая составляет 30 случаев на 1 млн. жителей, причем около 50 % избыточной смертности приходится на сердечно-сосудистые заболевания и 15-20 % - на болезни легких и злокачественные новообразования. (Жуков А.О., 1987; Иванников Ю.Г. и др.,1994)

Летальность при гриппе зависит от многих факторов: от реактивности организма, возраста, тяжести заболевания и присоединения осложнений, сроков обращения больных за медицинской помощью и времени госпитализации, адекватности лечения, вирулентности возбудителя и т.п.

Среди специалистов не существует единого мнения в вопросах профилактики и лечения гриппа. По мнению одних первоочередной проблемой является именно профилактика, другие считают, что лечение – более актуальная тема для исследований. Чтобы определить, какая проблема в настоящее время более приоритетна, необходимо рассмотреть как вопросы, связанные с профилактическими мероприятиями, так и основные направления в терапии гриппа.


5. Лечение и профилактика гриппа.

Начиная с драматических эпидемий гриппа на рубеже  и  веков, и до сегодняшнего дня проблема профилактики и лечения гриппа сохраняет свою актуальность. В целом обширный арсенал имеющихся средств можно разделить на три основные группы: вакцины, химиопрепараты и биорегуляторы природного и искусственного происхождения.


5.1. Вакцинопрофилактика.

Разработка гриппозных вакцин началась в 1930-х годах вскоре после выделения вируса и установления его способности к размножению в легких белых мышей и в развивающихся куриных эмбрионах.

В настоящее время используются следующие типы вакцин:

  1. живая из аттенуированного вируса;

  2. убитая цельновирионная;

  3. субвирионная вакцина (из расщепленных вирионов);

4) субъединичная – вакцина, содержащая только гемагглютинин и нейраминидазу.

Анализ результатов прививочных кампаний показывает, что для снижения уровня заболеваемости гриппом в 1,5 раза необходимо соблюсти ряд существенных условий. (Смирнов В.С., Селиванов А.А.,1996)

1) Вакцина должна защитить не менее 70% иммунизированных лиц при 70% охвате прививками.

2) Заболеваемость в пределах той территориальной общности, где учитывается эффект, должна составлять не менее 47%, а возбудитель по своей антигенной структуре должен соответствовать вакцинному варианту.

  1. Требуемый протективный эффект может быть получен только при условии применения вакцин, содержащих 107 – 107,5 инфекционных доз вируса в 0,1 мл.

Говоря о качестве противогриппозных вакцин, следует подчеркнуть, что технология получения высококонцентрированных препаратов очень сложна и не гарантирует требуемый конечный результат.

Другой помехой в реализации идеи успешной вакцинопрофилактики гриппа является изменившийся в последнее время характер иммунореактивности населения. Исследования поствакцинальной восприимчивости к вирусу гриппа людей, привитых убитой вакциной, показали, что из общего числа изначально восприимчивых первично прививаемых лиц 70,7% приобретают высокий титр антител, но только 51,4% из них остаются невосприимчивыми к живому вирусу. У 5,5% при инфицировании появляются клинические признаки заболевания и дополнительно к этому нарастание титра антител, 6,2% дают только специфическую гуморальную реакцию без клинических проявлений, а 7,6% демонстрируют только клиническую реакцию без изменения уровня специфических антител. У остальных 29,3% первично прививаемых лиц не выявлено достоверно регистрируемого специфического иммунного ответа на вакцинацию. Из них при введении им живого вируса 0,9% проявляют клиническую реакцию и нарастание титров антител, 13,3% не дают ни клинической, ни иммунологической реакции, у 5,3% отмечается только нарастание титров антител без клинической реакции, а у 9,8% - клиническая реакция без накопления антител. (Смирнов В.С., 1996)

Т.о., около 13,3% людей можно отнести к числу толерантных к вирусу гриппа, а 9,8% слабореактивны и реагируют только на патогенный вирус, но не на вакцинный препарат. Убитая вакцина создает слабую защиту еще у 6,2% лиц. В общем виде после вакцинации не будут участвовать в эпидемическом процессе только 64,7% лиц, включая толерантных. Истинную защиту после вакцинации за счет прироста антител убитая вакцина создает у 51,4% привитых, а 23,8% приобретут ее за счет бессимптомного течения инфекции. (Смирнов В.С., 1996)

Иная точка зрения на проблему вакцинации высказана Ахмедом с соавторами (Ahmed et al., 1995). Авторы считают, что иммунизация против гриппа снижает смертность от инфекции в среднем на 49%. Высказано мнение о целесообразности широкого охвата прививками людей группы потенциального риска, в частности лиц, страдающих хроническими заболеваниями. К этой же группе, по мнению Николя с соавторами (Nichol et al., 1994), относятся лица старше 65 лет, вакцинация которых с 45 – 58%-ным охватом позволила снизить смертность во время эпидемии гриппа на 39 – 54%.

Явная противоречивость в оценках вакцинации свидетельствует о неустойчивости достигаемого эффекта.

Вакцинация, которая длительное время была ведущим средством профилактики гриппа, к настоящему времени утратила ряд существенных преимуществ, имевших приоритет на первом этапе моновирусных пандемий. Заболеваемость тех лет имела ряд характерных особенностей, среди которых можно назвать возможность планирования мероприятий, прогнозирования антигенного состава вакцин, массового применения в спокойные по гриппу периоды, обеспечение относительно длительного иммунитета.

Изменившаяся этиологическая структура гриппа и ОРВИ, появление большого числа смешанных инфекций, а также сезонные и территориальные флуктуации эпидемического процесса не всегда позволяют получить путем вакцинации приемлемый для практического здравоохранения уровень специфической защиты. Логичным завершением истории вакцинопрофилактики являются высказываемые в последнее время рекомендации о прекращении плановой вакцинации населения против гриппа. В этой связи на первый план выходят методы фармакопрофилактики и фармакотерапии данных заболеваний.


5.2. Химопрепараты.

На протяжении долгого времени для лечения вирусных инфекций наиболее доступной и широко используемой являлась симптоматическая терапия, и лишь незначительное число антивирусных препаратов нашло широкое применение в клинических условиях.

Наряду с ограниченным количеством эффективных противовирусных средств, для большинства из них существует проблема общей и селективной токсичности и проявление побочных эффектов. Идентичность побочных эффектов у двух препаратов является жестким запретом на их сочетание. Препарат, направленный против одной селективной мишени (вирусного белка, взаимодействия вируса с рецепторами и т.д.), не может быть токсичным. Поэтому, наличие побочных эффектов указывает на то, что данный препарат недостаточно селективен, т.е. распознает более чем одну мишень. Достаточно высокой селективности можно добиться в том случае, когда противовирусный препарат направлен на конкретный – узкий этап репликативного цикла данного вируса.

Поэтому в настоящее время особое внимание уделяется поиску специфических ингибиторов, блокирующих функциональную активность вируса на этапах его репликативного цикла, но до сих пор радикального перелома в лечении гриппа и других вирусных инфекций не наблюдается. Первая и главная причина этого связана с природной изменчивостью вирусной популяции, высокой вариабельностью генома и генетической предрасположенностью к многочисленным точечным мутациям. Вторая – связана с особенностью химиопрепаратов, которые имеют одну специфическую мишень, вследствие чего быстро формируется резистентность вируса к тому или иному препарату. Кроме этого, поражения эпителия верхних дыхательных путей требует особых лекарственных форм, эффективно действующих по всей поверхности эпителия дыхательных путей в условиях распространяющегося воспаления. Будущее за новыми формами аэрозольных препаратов с высокой локальной эффективностью и низким резорбтивным действием.

В связи с этим необходимо рассмотреть проблемы, связанные с развитием резистентности к противовирусным препаратам.

Амантадин и ремантадин в качестве молекулярной мишени распознают уникальный белок вируса гриппа типа А – белок М2, формирующий ионный канал в инфицированных клетках. Последствием широкого использования аналогов амантадина для профилактики и лечения гриппа стало появление устойчивых к ним штаммов, связанное с генетически гетерогенной по чувствительности к ремантадину популяцией диких штаммов вируса гриппа А, легкостью возникновения рекомбинантов, по этому признаку.


      1. Ингибиторы репликации вирусной РНК.

Исходя из знаний вирусного патогенеза, в конструировании противовирусных препаратов на первое место выходит поиск и четкое определение ингибиторов для каждого ключевого этапа репродуктивного цикла вирусов. На Рис. 5. систематизированы основные препараты против вирусов гриппа в соответствии с их действием на основные стадии репродуктивного цикла.

Наиболее традиционной мишенью в жизненном цикле вирусов является репликативная стадия этого цикла. Практически единственным препаратом, действующим на репликативную фазу респираторных вирусов, является рибавирин (виразол) (рис. 6), который является упрощенным аналогом гуанозина, лишенным пиримидинового кольца.


Рис.5. Классификация ингибиторов вирусной репродукции по стадиям репликативного цикла вирусов (по Киселеву, 2000)




Рисунок 6. Структурная формула рибавирина


Другим аналогом азотистых оснований, разработанным в России и широко применяемым в настоящее время, является арбидол (рисунок 7.). Вместе с тем, несмотря на его высокую противовирусную активность, он недостаточно изучен в отношении молекулярных механизмов действия.




Рисунок 7. Структурная формула арбидола


Испытания препарата проводились различными организациями. В период эпидемии гриппа НИИ гриппа РАМН рекомендует арбидол как для профилактических, так и лечебных целей.

Не так давно был синтезирован 2-диокси-2-фторгуанозин (рисунок 8.), который проявил себя как сильный ингибитор РНК-полимеразы вируса гриппа.




Рисунок 8. Структурная формула 2-фторгуанозина


В отношении фторированного производного гуанозина в литературе отсутствуют какие-либо данные по его токсичности. Данное соединение может

служить началом продуктивного дизайна препаратов, направленных на РНК-полимеразу вируса гриппа. Наличие фтора в гликозидной части может сильно повысить сродство ингибитора к активному центру РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса гриппа. В настоящее время институт гриппа РАМН начал проект по ситезу фторированных производных гликозил-фосфатов для получения нового поколения препаратов, призванных заместить фоскарнет. (Грибкова Н.В., 1983)



      1. Ингибиторы высвобождения вируса из клетки.

Принципиально новым разделом химиотерапии вирусных инфекций стал целенаправленный дизайн ингибиторов нейраминидазы. Нейроминидаза – фермент, контролирующий, путем отщепления остатков сиаловых кислот от гемагглютинина, процессом почкования и высвобождения зрелых вирусных частиц от мембран инфицированных клеток. Кроме этого нейраминидаза играет определенную роль в начальных стадиях проникновения вируса гриппа в клетки, т.е. в их инфицировании.

В 1995 году компания Glaxo-Wellcome сообщила о новом ингибиторе нейраминидазы вируса гриппа (GG 167) под коммерческим названием «Занамивир» (рисунок 9.).



Рисунок 9. Структурная формула занамивира



При проведении клинических испытаний по лечению и профилактике гриппа типа А и В, была показана более чем 80 % эффективность препарата для профилактики гриппозной инфекции, причем, наиболее эффективным является назначение препарата на ранних сроках инфекции, что изучалось при заражении волонтеров вирусом А /Техас/36/91/Н1N1. Сходные результаты были получены при инфицировании волонтеров вирусом гриппа типа В (В/Yamagata/16/88). При анализе эпидемии гриппа 1994-1995 годов было показано, что средняя продолжительность симптомов заболевания при применении данного препарата снижалась до 3-4 дней, в отличие от 5-6 дней для группы плацебо. (Романцов, 1996).


5.2.3. Ингибиторы адсорбции и проникновения вируса.

Вмешательство в репродукцию вирусов еще на уровне адсорбции вирионов является одним из перспективных направлений химиотерапии вирусных инфекций. Препараты этого типа получены, главным образом, в отношении миксовирусов, адсорбция которых осуществляется с участием нейраминидазы. Отсюда возникает возможность использовать производные нейраминовой кислоты. При изучении противовирусной активности соединений этого класса обнаружен ряд препаратов, ингибирующих нейраминидазную активность миксовирусов. Наиболее эффективными из них были 2-фенил-хлорэтил-4-кето-2,3,5,6,-метилгидроксозин (СИМО) и синтетический аналог нейраминовой кислоты 2-дезокси-2,3-дигидро-N-трифто-рацитил-нейраминовая кислота. Препараты получены недавно и поэтому их эффективность плохо изучена. (Киселев О.И., 1986)

Для нарушения процесса адсорбции вируса с рецепторами клеток были апробированы отрицательно заряженные сульфатированные полисахариды. Среди них наиболее доступны декстраны. Декстран сульфат ингибировал репликацию вируса гриппа А. В НИИ гриппа РАМН испытывались декстран сульфаты различного молекулярного веса на моделях гриппозной инфекции in vitro. Оказалось, что вирусы гриппа проявляют избирательную чувствительность к декстран сульфатам. Наибольший ингибирующей активностью обладал декстран сульфат с молекулярной массой 25-30 кД. Кроме этого, из морских микроводорослей Dinoflagellata был экстрагирован природный сульфатированный полисахарид ОКU-40. Оказалось, что этот препарат ингибировал репликацию многих вирусов, в том числе вирусов гриппа А и В.(Сомнин А.А., 2002)

Другая интересная и перспективная группа препаратов – полиоксометаллаты, которые представляют собой композицию из переходных ионов металлов (вольфрам, марганец, ниобий, ванадий и др.) и 6 атомов кислорода, и несут отрицательный заряд. При изучении антивирусной активности 86 полиоксометаллатов наиболее эффективными показали себя РМ-523 и полимеры, содержащие титановые кластеры. РМ-523 в концентрации 2-3 мкМ ингибировал репликацию гриппа А, а в концентрации 10-40 мкМ вирус гриппа В. Стадию проникновения вируса гриппа в клетку-мишень подавляет соединение PMY-27709 из группы полиоксометаллатов (Киселев и др., 2000).

      1. Ингибиторы декапсидации вируса.

Типичными представителями этой группы соединений являются производные адамантана – амантадин и ремантадин. Известно, что препараты группы адамантана ингибируют репликацию только вируса гриппа А.

Первым противогриппозным препаратом этого ряда, используемы в клинической практике, стал амантадина гидрохлорид (рис. 10.), который изначально разрабатывался и был применен для лечения болезни Паркинсона. В 1963 году Jackson et al. сообщили о его противогриппозной активности. После этого началось его использование для профилактики и лечения гриппа.







Рисунок 10. Структурная формула амантадина


Он представляет собой 1-аминоадамантан. Именно наличие аминогруппы в 1 положении и определяет активность данного соединения против вирусов гриппа.

Однако, данный препарат эффективен только в отношении гриппа типа А, но не воздействует на вирусы гриппа типа В и С. Кроме того, широкое использование амантадина ограничивает его довольно высокая токсичность. При его применении у ряда пациентов отмечаются побочные эффекты. В 1979 году появился новый противогриппозный препарат (производное амантадина) – ремантадина гидрохлорид (рис. 11.), который показал более высокую эффективность при лечении гриппа, чем его предшественник и был менее токсичным по сравнению с ним. (Чижов Н.П., 1988)





Рисунок 11. Структурная формула ремантадина


Амантадин и ремантадин хорошо всасывается в ЖКТ и назначается пациентам в дозе 100-200 мг/день. Однако, из-за относительно высокой токсичности внутривенное и внутримышечное введение препаратов невозможно.

Большинство исследований профилактического направления выполнено в условиях длительного, до одного месяца, непрерывного приема ремантадина в эпидемически неблагоприятный период. Профилактический эффект проявлялся в виде снижения уровня заболеваемости от 1,5 до 4 раз. Вместе с тем, по данным Г.И. Карпухина (1986), противоэпидемическое действие ремантадина в значительной степени зависит от ряда условий.

Важным фактором, влияющим на клиническую эффективность ремантадина, является быстрое формирование штаммов, устойчивых к действию химиопрепарата. Генетические исследования показали, что сформировавшаяся резистентность служит важным фактором возникновения гетерогенности популяций вируса. При этом в одной популяции присутствуют как резистентные, так и чувствительные клоны. Предполагается, что формирование резистентности происходит путем естественной селекции резистентных вариантов и реже – путем рекомбинации (Ильенко,1983; Соколов и др., 1973). В последующем резистентный штамм, попадая в циркуляцию, еще более усиливает гетерогенность.

Способность к развитию резистентности наблюдается не только по отношению к адамантанам. Аналогичные результаты были получены и при применении др. химиопрепаратов, в частности бициклогептана, аномальных нуклеотидов, тиосемикарбозонов и др. (Грибкова и др., 1983; Чижов и др., 1988).

      1. Ингибиторы кэпирования мРНК.


Кэпирование – это специфическая реакция концевой модификации матричных РНК у эукариотических клеток, обеспечивающая экзонуклеазную защиту и, следовательно, стабильность мРНК клеток животных и человека. (Киселев О.И., 2001)

Ингибитором кэпирования матричной РНК является дезоксибутановая кислота названная L-735882 (рисунок 12.), которая ингибирует эндонуклеазную активность полимеразного комплекса вируса гриппа, использующего кэпированные фрагменты матричной РНК клетки-хозяина в качестве праймера для транскрипции собственной мРНК.




Рисунок 12. Структурная формула L-735882


На рисунке 13 приводится общая схема инициации, транскрипции и элонгации синтеза мРНК в инициированных клетках. Единственным источником кэпированных 5 – концевых фрагментов для инициации синтеза вирусспецифических синтезов мРНК являются клеточные мРНК. Ключевым фрагментом, генерирующим 5 – концевые кэп-содержащие праймеры, является вирусная эндонуклеаза. Далее, кэп-содержащие фрагменты клеточных мРНК инициируют синтез мРНК на геномных фрагментах РНК вируса гриппа. Вирусспецифическая мРНК является в свою очередь матрицей для синтеза геномных фрагментов минус цепей вирусной РНК.




  1   2

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

1. Открытие и изучение вируса гриппа iconСвиной грипп H1N1/Калифорния страсти и факты
Сша и Канаду, а затем и в другие страны всех континентов. В связи с этим воз в июне 2009 г объявила о пандемии гриппа, вызванной...

1. Открытие и изучение вируса гриппа iconО. К. Кузнецов ггу «нии гриппа» рамн, Санкт-Петербург
Вгп, которые должны произойти при формировании пандемического вируса [7 – -9, 20]. Стали более понятны условия, факторы и механизмы...

1. Открытие и изучение вируса гриппа iconОсновной путь передачи нового вируса гриппа a h1N1

1. Открытие и изучение вируса гриппа iconОмерах по предупреждению заноса и распространения вируса гриппа птиц

1. Открытие и изучение вируса гриппа iconМероприятий министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан по предупреждению возможности проникновения и распространения по территории страны вируса гриппа свиней (H1N1) №

1. Открытие и изучение вируса гриппа iconГрипп это острое инфекционное контагиозное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом и передающееся воздушно-капельным путем. Размеры вируса гриппа ничтожн

1. Открытие и изучение вируса гриппа iconШаршов Кирилл Александрович биологические свойства штаммов вируса гриппа h5N1-субтипа, выделенных от диких и домашних птиц в различных регионах россии

1. Открытие и изучение вируса гриппа iconПтичий грипп является инфекционной болезнью птиц, вызываемой штаммами вируса гриппа типа А. Болезнь распространена во всем мире. Считается, что к инфекции птичь

1. Открытие и изучение вируса гриппа iconПтичий грипп это инфекционная болезнь птиц, вызываемая одним их штаммов вируса гриппа, типа «А». Она впервые была выявлена в Италии более ста лет назад и встр

1. Открытие и изучение вируса гриппа iconВич (вирус иммунодефицита человека) — возбудитель вич-инфекции. Открытие вируса произошло в 1983 году. С июля 1986 года для обозначения возбудителя повсеместно принято название «вирус иммунодефицита человека» или «вич». История эпидемии вич-инфекции

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU