-
Приложение № 7
к приказу Минздрава России
от ___________2003г.__№ 109
|
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
1. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
1.1. Нулевая группа – (0)
В нулевой группе наблюдают лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающихся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации. Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую-А подгруппу (0-А). Лиц, для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, зачисляют в нулевую-Б подгруппу (0-Б).
1.2. Первая группа – (I)
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:
первая-А (I-А) – больные с впервые выявленным заболеванием;
первая-Б (I-Б) – с рецидивом туберкулеза.
В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ-, I-Б-МБТ-).
Дополнительно выделяют больных (подгруппа I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).
1.3. Вторая группа – (II)
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:
вторая-А (II-А) – больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
вторая-Б (II-Б) – больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.
Больной переводится (зачисляется) во II-A или II-Б подгруппы на основании заключения ЦВКК (КЭК), с учетом индивидуальных особенностей течения туберкулезного процесса и состояния больного.
Прибывших больных активным туберкулезом включают в соответствующую их состоянию группу диспансерного наблюдения.
1.4. Третья группа – (III)
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.
В рамках I, II и III групп диспансерного наблюдения и учета выделяют больных с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и туберкулезом внелегочнгой локализации (ТВЛ)
1.5. Четвертая группа - (IV)
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:
четвертая-А (IV-А) – для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
четвертая-Б (IV-Б) – для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.
2. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА
2.1. Определение активности туберкулезного процесса
2.1.1. Туберкулез сомнительной активности
Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0-А подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.
Лиц, состоящих на учете в III и IV группах, у которых возникла необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят в «0» группу. Все вопросы решают при их обследовании и наблюдении в той же группе учета.
Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель. При необходимости тест-терапии срок диагностики не должен превышать 3 месяцев.
Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.
2.1.2. Активный туберкулез
Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.
Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий.
Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения. Взятие их на учет во II группу не допускается.
Если при хирургическом вмешательстве у пациента, состоящего в третьей группе, были обнаружены признаки активного туберкулезного процесса, то его оставляют в третьей группе и проводят противотуберкулезную терапию длительностью до 6 месяцев.
Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных туберкулезом и снятии с этого учета решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого специалиста противотуберкулезного учреждения (туберкулезного отделения). О взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении наблюдения противотуберкулезное учреждение извещает пациента в письменной форме (приложения № 1 и 2). Даты извещения регистрируют в специальном журнале.
2.1.3. Хроническое течение активных форм туберкулеза
Длительное (более 2 лет), в т.ч. волнообразное (с чередованием затиханий и обострений) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.
Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.
Из II-А подгруппы пациент может быть переведен в III группу или II-Б подгруппу.
2.1.4. Клиническое излечение
Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.
Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2-3-х месяцев. Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы больной может быть переведен в III или II группу.
2.2. Бактериовыделители
Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом материале обнаружены МБТ. Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.
Множественная лекарственная устойчивость МБТ – это их устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.
Полирезистентность – это устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.
При наличии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулезного процесса больного берут на учет как бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса для взятия больного на учет как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение МБТ любым методом микробиологического исследования. В этом случае источником бактериовыделения может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом и др.
Однократное обнаружение МБТ у контингентов III группы при отсутствии клинико-рентгенологических симптомов, подтверждающих реактивацию туберкулеза, требует применения углубленных клинических, лучевых, лабораторных и инструментальных методов обследования с целью установления источника бактериовыделения и наличия или отсутствия активного туберкулеза.
В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (бактериоскопическими + культуральными) с промежутками в 2-3 месяца.
Эпидемический очаг (синоним «очаг заразной болезни») - это место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции. Общающиеся с источником инфекции считаются лицами из контакта с бактериовыделителем. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного. Противотуберкулезные учреждения (отделения, кабинеты) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, и учитываются в четвертой группе диспансерного наблюдения.
2.3 Прекращение бактериовыделения (синоним «абациллирование»)
Исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду. Необходимо подтверждение двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 месяца после первого отрицательного анализа. Отрицательный результат бактериоскопического исследования является основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического материала и не давали роста при посеве на питательные среды.
При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учета через 1 год с момента исчезновения МБТ после 2-кратного микробиологического исследования с интервалом в 2 месяца. При этом на фоне стабилизации клинико-рентгенологической картины МБТ не должны быть обнаружены при микроскопии и посевах..
Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с этого учета принимает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого врача -специалиста противотуберкулезного учреждения с направлением соответствующего извещения в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).
2.4. Остаточные посттуберкулезные изменения
К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.
2.5. Деструктивный туберкулез
Активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.
Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое - обзорные рентгенограммы, томограммы). При туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование. При активном туберкулезном процессе рентгенологические исследования проводят не реже 1 раза в 2 месяца (в I-А, I-Б и II-А подгруппах) до клинического излечения, во II-Б подгруппе - по показаниям. Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.
2.6. Обострение (прогрессирование)
Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до диагноза клинического излечения. При обострении (прогрессировании) больных учитывают в тех же группах диспансерного учета, в которых осуществлялось наблюдение (I и II группы). Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.
2.7. Рецидив
Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.
Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.
2.8. Основной курс лечения больных туберкулезом
Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу продолжения, для достижения клинического излечения активного туберкулезного процесса.
Продолжительность основного курса лечения больного туберкулезом определяется характером и темпами инволюции процесса - сроками исчезновения признаков активного туберкулеза или констатацией неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.
Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия - одновременное назначение больному нескольких противотуберкулезных лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с индивидуальной коррекцией. При наличии показаний применяют хирургические методы лечения.
2.9. Отягощающие факторы
Факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:
медицинские (различные нетуберкулезные заболевания и патологические состояния);
социальные (доход ниже прожиточного минимума, повышенная производственная нагрузка, стрессы);
профессиональные (постоянный контакт с источниками туберкулезной инфекции).
Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учета, при определении сроков лечения и проведении профилактических мероприятий.
2.10. Формулировка диагноза
При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом (I группа) диагноз формулируют в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.
Например:
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.
Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.
При переводе пациента во II группу (больные с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.
Пример. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).
При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших, малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер остаточных изменений).
Примеры:
Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.
У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.
Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.
Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.
Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции – анкилоз сустава.
Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.
Порядок диспансерного наблюдения и учета взрослых пациентов представлен в таблице 1.
Таблица 1
ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА КОНТИНГЕНТОВ ВЗРОСЛЫХ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Группа / подгруппа учета
|
Характеристика
контингентов
|
Периодичность
посещений врача больным или больного врачом
|
Срок
наблюдения в группе учета
|
Лечебно -диагностические и профилактические мероприятия
|
Критерии эффективности диспансерного наблюдения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
| Нулевая группа |
0-А
|
Лица, нуждающиеся в определении активности туберкулезного процесса.
|
Определяется методикой диагностики.
|
Не более 3 месяцев.
|
Комплекс диагностических методов, по показаниям - пробная химиотерапия.
|
Установление диагноза.
|
0-Б
|
Лица, нуждающиеся в проведении дифференциально-диагностических мероприятий.
|
Определяется методикой диагностики.
|
2-3 недели
|
Комплекс диагностических мероприятий
|
Установление диагноза.
| Первая группа (активный туберкулез) |
I-A
|
I-А (МБТ+) впервые выявленные больные с бактериовыделением
I-А (MБТ-) впервые выявленные больные без бактериовыделения
|
При амбулаторном лечении - ежедневно, при интермиттирующем лечении - 3 раза в неделю, в исключительных случаях - 1 раз в 7-10 дней.
|
Определяется длительностью основного курса лечения, но не более 24 месяцев с момента взятия на учет
|
Основной курс лечения, при наличии показаний - хирургическое лечение, санаторное лечение.
Мероприятия по социально-трудовой реабилитации.
Санитарно-оздоровительные и профилактические мероприятия в очагах инфекции.
|
Достижение клинического излечения и перевод в III группу учета 85% пациентов после эффективного основного курса лечения, но не позднее 24 месяцев с момента взятия на учет.
Перевод больных во II группу - не более 10% численности I группы.
|
I-Б
|
I-Б (МБТ+) больные с рецидивом с бактериовыделением
I-Б (MБТ-) больные с рецидивом без бактериовыделения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
I-В
|
Больные, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования.
|
—
|
Перевод больных в I-В группу производят через 1 месяц после утраты контакта. Срок пребывания – до возобновления лечения или получения достоверных сведений о судьбе больного (смерть, перевод, отъезд).
|
Индивидуальная работа с больным. При необходимости - организация обязательного обследования и лечения согласно статье 10 Федерального закона.
|
Число пациентов в I-B подгруппе не должно превышать 5% численности всей первой группы!
|
Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением)
|
II-A
|
Больные, интенсивное лечение которых может привести к излечению туберкулеза.
| Определяется состоянием больного и проводимым лечением | Длительность наблюдения не ограничена |
Индивидуализированная комплексная химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности МБТ, хирургическое и санаторное лечение, дополнительные оздоровительные мероприятия, повышающие эффективность лечения. Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции
|
Достижение клинического излечения туберкулеза ежегодно у 15% больных после перевода во II-A подгруппу.
|
II-Б
|
Больные, нуждающиеся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и при возникновении показаний - в противотуберкулезной терапии
|
Определяется состоянием больного и проводимым лечением
| Длительность наблюдения не ограничена |
Лечебные мероприятия, продлевающие жизнь. Хирургическое и санаторное лечение - по показаниям.
Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции
|
Увеличение продолжительности жизни больных, уменьшение распространения туберкулезной инфекции за счет противоэпидемической и профилактической работы в очаге.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Третья группа (излеченные больные)
|
III
|
Лица с неактивным туберкулезным процессом после клинического излечения
|
Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период проведения противорецидивных курсов лечения - в зависимости от методики их проведения.
|
Лица с большими, либо малыми остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов - 3 года
Лица с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 2 года.
Лица без остаточных изменений - 1 год.
|
Комплексное обследование пациентов не реже 1 раза в 6 месяцев (по показаниям - чаще).
Проведение противорецидивных курсов химиотерапии по показаниям.
При обнаружении в процессе операции активных туберкулезных изменений в органах – проведение комбинированной химиотерапии длительностью до 6 месяцев – по показаниям.
Санаторное и общеукрепляющее лечение. Мероприятия по социально – трудовой реабилитации.
|
При клиническом благополучии - снятие с учета и перевод под наблюдение поликлиники общей лечебной сети по месту жительства с последующим проведением медицинских осмотров 2 раза в год в течение 3 лет после снятия с учета.
Рецидив туберкулеза - не более, чем у 0,5% среднегодовой численности лиц, наблюдавшихся в III группе в отчетном году.
|
Четвертая группа (контакты)
|
IV-А
|
Лица, состоящие в бытовом (родственном, квартирном) и производственном контакте с больным активной формой туберкулеза с установленным или неустановленным бактериовыделением.
|
1 раз в 6 мес. при контакте с бактериовыделителем и 1 раз в год при контакте с больным активной формой туберкулеза без установленного бактериовыделения.
|
Длительность наблюдения определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыделителем
|
Комплексное обследование 2 раза в год. В первый год после выявления источника инфекции по показаниям проводят курс химиопрофилактики в течение 3-6 месяцев.
По показаниям проводят также повторный курс химиопрофилактики, общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в том числе санаторное лечение.
Противоэпидемические мероприятия в очаге.
|
Общая заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах - не более 0,25% от среднегодовой численности
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
IV-Б
|
Лица, имеющие профессиональный контакт с источником инфекции: работники противотуберкулезных (туберкулезных) учреждений, работники неблагополучных в отношении туберкулеза скота и птиц хозяйств и лица, имеющие постоянный контакт с источником инфекции.
|
Не реже 1 раза в 6 месяцев.
|
Определяется сроком работы в условиях профессионального контакта плюс 1 год после его прекращения.
|
Комплексное обследование 2 раза в год: первый раз - рентгенограмма органов грудной клетки, анализы крови и мочи, у женщин - осмотр гинеколога; второй раз - осмотр врача-диспансеризатора; лабораторные, лучевые, инструментальные исследования - по показаниям.
Контроль соблюдения правил техники безопасности.
Ежегодно курс общеукрепляющего лечения.
Химиопрофилактика - по показаниям.
|
Заболеваемость туберкулезом лиц из профессионального контакта - не более 0,25% от среднегодовой численности.
|
Таблица 2
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ
Группа / подгруппа учета
| Лучевые методы исследования | Исследования бактериовыделения |
1
|
2
|
3
|
0 (нулевая)
|
Рентгенограммы, томограммы, УЗИ (при туберкулезе мочеполовых органов) перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц (по показаниям - чаще).
|
Бактериоскопия (простая, люминесцентная), посев перед зачислением в группу, в дальнейшем ежемесячно.
|
I-А, I-Б, II-А
|
Больные туберкулезом органов дыхания
Во время курса химиотерапии:
- в интенсивную фазу – не реже 1 раза в 2 месяца;
- перед решением о переходе к фазе продолжения;
- в фазу продолжения – по показаниям.
- перед завершением курса лечения;
По завершении курса химиотерапии – по показаниям, но не реже 1 раза в 6 мес.
Больные внелегочным туберкулезом
По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев |
Во время курса химиотерапии:
- в интенсивную фазу – не реже 1 раза в месяц.;
- перед решением о переходе к фазе продолжения;
- в фазу продолжения – в конце ее второго месяца и в дальнейшем по показаниям;
- перед завершением курса лечения.
По завершении курса химиотерапии – по показаниям, но не реже 1 раза в 6 мес.
|
II-Б
|
По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев
|
По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев
|
III, IV
|
Рентгенограммы перед зачислением в группу учета (томограммы – по показаниям).
В дальнейшем – не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще
|
Исследование мокроты, мочи или другого диагностического материала) перед зачислением в группу.
В дальнейшем – не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще
|
Примечания:
Анализы крови, мочи и другие лабораторные исследования (по показаниям) производят пациентам 0 группы и больным I-А, I-Б и II-А подгрупп в интенсивной фазе химиотерапии не реже 1 раза в месяц, в фазе продолжения – не реже 1 раза в 3 месяца; больным II-Б подгруппы – 1 раз в 6 месяцев (по показаниям чаще), лицам из III и IV групп – 1 раз в 6 месяцев.
Дополнительные исследования, необходимые в ходе химиотерапии определены в соответствующей инструкции (приложение 8 к настоящему Приказу).
Всем пациентам с пиурией, гематурией и альбуминурией производят трехкратные исследования мочи на МБТ.
3. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ДЕТСКИХ И ПОДРОСТКОВЫХ КОНТИНГЕНТОВ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
3.1. Нулевая группа – (0)
В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.
3.2. Первая группа - (I)
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, выделяя 2 подгруппы:
первая-А (I – A) – больные с распространенным и осложненным туберкулезом;
первая-Б (I – Б) – больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.
3.3. Вторая группа – (II)
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в т.ч. индивидуального) и более 24 мес.
3.4. Третья группа - (III)
В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:
третья-А (III-A) – впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями;
третья-Б (III-Б) - лица, переведенные из I и II групп, а также III-А подгруппы.
3.5. Четвертая группа – (IV)
В четвертой группе учитывают детей и подросткоа, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы:
четвертая-А (IV-А) - лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;
четвертая-Б (IV-Б) – лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.
3.6. Пятая группа - (V)
В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы:
пятая-А (V-A) – больные с генерализованными и распространенными поражениями;
пятая-Б (V-Б) – больные с локальными и ограниченными поражениями;
пятая-В (V-В) - лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-А и V-Б групп.
3.7. Шестая группа - (VI)
В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:
шестая-А (VI-А) - дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций);
шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин;
шестая-В (VI-В) – дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.
Порядок диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений представлен в табл. 3.
Таблица 3 ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ КОНТИНГЕНТОВ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Группа / подгруппа учета
|
Характеристика
контингентов
|
Периодичность
посещений врача больным или больного врачом
|
Срок
наблюдения в группе учета
|
Лечебно - диагностические и профилактические мероприятия
|
Критерии эффективности
диспансерного наблюдения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
| Нулевая группа |
0
|
Дети и подростки, нуждающиеся:
- в уточнении характера туберкулиновой чувствительности;
- в диагностике и уточнение активности туберкулеза.
|
Определяется методикой диагностики.
|
Не более 3 месяцев.
|
Комплекс диагностических методов (в условиях стационара или диспансера).
|
Диагностика активности туберкулезных изменений в органах дыхания.
Установление диагноза или этиологии аллергии к туберкулину.
| Первая группа (активный туберкулез) |
I-A
|
Больные с распространенным и осложненным туберкулезом.
|
При амбулаторном лечении - не реже 1 раза в 10 дней, после стационарного или санаторного лечения - не реже 1 раза в месяц.
|
Не более 24 месяцев с момента взятия на учет.
|
Комплексный основной курс лечения; при наличии показаний – хирургическое лечение, санаторное лечение.
Посещение общей школы разрешается только после окончания основного курса лечения.
|
Перевод во II группу не более 10% всех больных с активным туберкулезом.
Перевод в III-Б подгруппу лиц с туберкулезной интоксикацией, ограниченными процессами и малыми формами туберкулеза в 95% случаев в сроки до 9 месяцев.
Отсутствие летальности от туберкулеза.
|
I–Б
|
Больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.
|
Не более 9 месяцев с момента взятия на учет.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением)
|
II
|
Больные с хроническим течением туберкулеза, нуждающиеся в продолжении лечения.
|
Определяется состоянием больного и проводимым лечением.
|
Длительность наблюдения не ограничена.
|
Индивидуализированная комплексная химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности МБТ, хирургическое и санаторное лечение, дополнительные оздоровительные мероприятия. Посещение общей школы не разрешается.
|
Перевод 80% больных в III-Б подгруппу через 12 месяцев.
|
Третья группа (риск рецидива туберкулеза)
|
III-А
|
Впервые выявленные лица с остаточными посттуберкулезными изменениями.
|
Не реже 1 раза в 3 мес.; в период противорецидивных курсов - в зависимости от методики их проведения.
|
Не более 12 месяцев.
|
Комплексное обследование не реже 1 раза в 6 месяцев.
Проведение противорецидивных курсов химиотерапии - по показаниям.
Мероприятия по социально – трудовой реабилитации.
Посещение общей школы разрешается.
|
Отсутствие реактивации туберкулеза.
Перевод под наблюдение поликлиники общей лечебной сети по месту жительства 90% контингента III группы через 24 месяца.
|
III-Б
|
Лица, переведенные из I, II, III-A групп.
|
Не более 24 мес. Лиц с выраженными остаточными изменениями, переведенных из I и II групп, наблюдают до перевода в диспансерное отделение для взрослых.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
| Четвертая группа (контакты) |
IV-A
|
- Дети и подростки всех возрастов, состоящие в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с больными активной формой туберкулеза с бактериовыделением, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях
- Дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений.
|
Не реже 1 раза в 6 месяцев.
В период профилактического лечения - в зависимости от методики его проведения.
|
Весь период контакта и не менее 1 года с момента прекращения активности туберкулезного процесса у больного.
Для лиц, контактировавших с умершим от туберкулеза больным - 2 года.
|
Комплексное обследование 2 раза в год.
Режим и методика химиотерапии определяются индивидуально с учетом факторов риска.
Общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в т.ч. санаторное лечение.
|
Отсутствие заболевания туберкулезом в процессе наблюдения и в течение 2 лет после профилактических мероприятий.
|
IV-Б
|
Дети из контакта с больными активным туберкулезом без бактериовыделения
Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
| Пятая группа (осложнения после противотуберкулезных прививок) |
V-А
|
Больные с персистирующей и диссеминированной БЦЖ-инфек цией, включая поражение костно-сустав- ной системы, гнойно-казеозные лимфадениты (с поражением 2 и более групп).
|
Определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не реже 1 раза в 10 дней.
|
Длительность наблюдения не ограничена.
|
Комплексный основной курс лечения.
При наличии показаний – хирургическое лечение.
Мероприятия по медико-социальной реабилитации.
Посещение общих детских учреждений разрешается.
|
Перевод в V-В группу 20% от всех впервые выявленных больных.
Достижение медицинской и социально-трудовой реабилитации.
|
V-Б
|
Больные с ограниченными и локальными поражениями: гнойно-казеозный лимфаденит одной группы, лимфадениты без свища, холодный абсцесс, язва, инфильтрат размером более 1см, -растущий келоидный рубец.
|
Определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не реже 1 раза в месяц.
|
Не менее 12 месяцев.
|
V-В-
|
Лица с неактивной БЦЖ-инфекцией:
- впервые выявленные лимфаденит в фазе кальцинации, не растущий келоидный рубец;
-переведенные из V-А и V-Б групп.
|
Не реже 1 раза в 6 месяцев.
В период профилактического лечения определяется методикой его проведения.
|
Длительность наблюдения не ограничена.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
| Шестая группа (повышенный риск заболевания туберкулезом) |
VI-А
|
Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций).
|
Не реже 1 раза в 6 месяцев.
В период лечения определяется методикой его проведения.
|
Не более 1 года.
При наличии медико-социальных факторов риска, а также для лиц, контактировавших с больным, умершим от туберкулеза - 2 года.
|
Комплексное обследование 2 раза в год.
Режим и методику химиотерапии определяют индивидуально с учетом факторов риска.
|
Отсутствие заболеваний туберкулезом.
|
VI-Б
|
Дети и подростки, ранее инфицированные, с гиперергической реакцией на туберкулин.
Дети и подростки из социальных групп риска с выраженными реакциями на туберкулин.
|
VI-В
|
Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.
|
Примечания.
При выявлении активного туберкулеза, виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.
Медико-социальными факторами риска являются: отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении, сопутствующая хроническая патология, наличие у источника инфекции устойчивых штаммов МБТ, социально-дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи, мигранты и беженцы.
Дети и подростки из I-А группы могут быть допущены в коллективы при наличии следующих обязательных критериев: выраженная положительная динамика; отсутствие микобактерий туберкулеза при бактериоскопических исследованиях и 3-кратные отрицательные посевы на микобактерии туберкулеза; закрытие полостей распада.
Лица, у которых выявлено нарастание чувствительности к туберкулину, в течение первых 3 мес. наблюдаются в нулевой группе. В VI-В группу учета их переводят только при дальнейшем нарастании чувствительности или наличии медико-социальных факторов риска.
Больных активным туберкулезом при наличии анамнеза, клинико-рентгенологических и других данных, свидетельствующих о связи с противотуберкулезной вакцинацией, наблюдают в V-А и V-Б группах учета. В V-В группу их переводят после излечения только при сохранении остаточных посттуберкулезных изменений.
В I-А группе учета выделяют больных с распадом легочной ткани и бактериовыделением.
Остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания у детей и подростков определяются как:
–незначительные: единичные кальцинаты в лимфатических узлах и легких, фиброз в пределах одного сегмента;
-умеренно выраженные: мелкие кальцинаты в нескольких группах лимфатических узлов, группа плотных и кальцинированных очагов в легких, фиброз в пределах доли или 1-2 сегментов в обоих легких;
-выраженные: массивная кальцинация в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2-3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.
Таблица 4
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ
гду
| Лучевые методы исследования | Туберкулиновые пробы |
Лабораторные исследования
|
1
| 2 | 3 |
4
|
0
|
Рентгено-томографическое обследование при постановке на учет, в дальнейшем по показаниям
|
При взятии и снятии с учета проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии обязательно проведение титрования с определением порога чувствительности к туберкулину.
|
Общие клинические анализы крови, мочи при взятии на учет, далее по показаниям.
Для диагностики туберкулезного процесса обязательно исследование мокроты и биоптатов на МБТ трехкратно
|
I-А
|
Рентгено-томографическое обследование органов дыхания перед зачислением в группу, далее 1 раз в 2 месяца, в ходе химиотерапии в интенсивную фазу – не реже 1 раза в 2 месяца, перед решением о переходе к фазе продолжения и перед завершением курса химиотерапии; в фазу продолжения – по показаниям.
При внелегочном туберкулезе - рентгено-томографическое обследование пораженных органов по показаниям, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки не реже 1 раза в 6 месяцев.
|
При взятии на учет: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину.
Далее 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагностики.
|
Общие клинические анализы крови. мочи ежемесячно в период лечения, далее 1 раз в 3 месяца.
Исследование мокроты при взятии на учет трехкратно до начала лечения, при бактериовыделении 1 раз в месяц до абациллирования. При отсутствии бактериовыделения 1 раз в 2-3 месяца.
|
I-Б
|
II
| Проба .Манту с 2 ТЕ ППД-Л 1 раз в 6 мес. |
III-А
|
Рентгено-томографическое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения – по показаниям.
|
При взятии на учет: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину.
Далее 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагностики.
|
Общие клинические анализы крови, мочи 1 раз в 6 месяцев, при противорецидивных курсах химиотерапии 1 раз в месяц. Исследование мокроты 1 раз в год.
|
III-Б
|
Рентгено-томографическое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения – 2 раза в год.
|
1
| 2 | 3 |
4
|
IV-А
|
Рентгено-томографическое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения – по показаниям.
|
При взятии и снятии с учета: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину.
|
Общие клинические анализы крови, мочи при профилактическом лечении ежемесячно, в дальнейшем по показаниям. Исследование мокроты на МБТ по показаниям
|
IV-Б
|
V-А
|
Рентгено-томографическое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения – по показаниям
| Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л 1 раз в 6 месяцев. |
Общие клинические анализы крови, мочи ежемесячно в процессе лечения, в дальнейшем по показаниям. Исследование на МБТ биоптата пораженного участка при диагностике заболевания
|
V-Б
|
V-В
|
VI-А
|
Рентгено-томографическое обследование органов дыхания при постановке на учет. При снятии с учета обзорная рентгенограмма органов грудной клетки; томограммы средостения - только в случае нарастания чувствительности к туберкулину.
|
При взятии и снятии с учета: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину.
В ходе наблюдения - 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагностики
|
Общие клинические анализы крови, мочи при профилактическом лечении ежемесячно, в дальнейшем по показаниям. Исследование мокроты на МБТ по показаниям
|
VI-Б
|
VI-В
|
Примечания.
Больные туберкулезом органов дыхания при госпитализации должны быть обследованы специалистами по внелегочному туберкулезу.
Всем лицам, наблюдаемым в группах диспансерного учета с патологией в анализах мочи и/или наличием в анамнезе заболеваний почек независимо от группы диспансерного учета проводят 3-хкратные исследования мочи на МБТ.
У детей старше 10 лет и подростков при динамическом наблюдении после завершения курса лечения в группах I, II, III, а также при наблюдении в группах IV, V, VI может использоваться малодозная цифровая рентгеновская аппаратура.
При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе диспансерного наблюдения по IV и VI группам диспансерного учета показано внеплановое рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки.
Все дети при постановке в I и III-А группы учета подлежат ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов брюшной полости (в VI группе по показаниям).
Приложение № 1
к Инструкции по организации
диспансерного наблюдения и учета
контингентов противотуберкулезных
учреждений
Извещение № ______
о взятии на учет противотуберкулезного учреждения
Уважаемый (ая)_________________________________________________
Центральная врачебно-контрольная комиссия (ЦВКК), клинико - экспертная комиссия (КЭК) противотуберкулезного диспансера извещает Вас о том, что Вы взяты на диспансерный учет как больной(ая) туберкулезом. Вы нуждаетесь в лечении и диспансерном наблюдении в соответствии с состоянием Вашего здоровья. Сообщаем Вам также, что проведение назначенных лечебно - оздоровительных мероприятий, соблюдение правил внутреннего распорядка противотуберкулезных учреждений и санитарно-гигиенических правил, установленных для больных туберкулезом, является Вашей обязанностью в соответствии со статьями 9,10 и 13 Федерального закона от 18 июня 2001г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
Помните: туберкулез излечим. Но благополучный исход заболевания возможен только в результате правильно проведенного лечения. Ваше здоровье – в Ваших руках.
Адрес диспансера: ____________________________________________
Телефон регистратуры _________________________________________
Ваш участковый врач в диспансере - _____________________________
(кабинет № ___ )
Дни и часы приема Вашего врача:
Понедельник - Вторник -
Среда - Четверг - Пятница -
Дата выдачи извещения _________________
Председатель ЦВКК (КЭК) __________________________
Приложение № 2
к Инструкции по организации
диспансерного наблюдения и учета
контингентов противотуберкулезных
учреждений
Извещение № ______
о снятии с учета противотуберкулезного учреждения
Уважаемый (ая)__________________________________ !
Центральная врачебно-контрольная комиссия (ЦВКК), клинико-экспертная комиссия (КЭК) противотуберкулезного диспансера извещает Вас о том, что Вы сняты с диспансерного учета в связи с выздоровлением и переданы под наблюдение участкового терапевта поликлиники по месту Вашего жительства. Советуем Вам быть в контакте с участковым терапевтом и не пренебрегать его рекомендациями по обследованию и оздоровительным мероприятиям.
Сообщаем Вам, что согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. № 892 Вы подлежите профилактическим медицинским осмотрам 2 раза в год в течение первых 3 лет после снятия с учета противотуберкулезного учреждения.
Дата выдачи извещения ____________
Председатель ЦВКК _____________________________
|
