Зав кафедрой профессор Сукало А. В icon

Зав кафедрой профессор Сукало А. В





Скачать 199.7 Kb.
НазваниеЗав кафедрой профессор Сукало А. В
Дата конвертации19.06.2013
Размер199.7 Kb.
ТипДокументы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛАРУСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

(зав. кафедрой – профессор Сукало А.В.)


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


Больной: Маньковский Антоний Александрович, 2 года 3 месяца


Клинический диагноз: ОРИ, острый фаринготрахеит, острый обструктивный бронхит. Анемия I степени, нормохромная.


Куратор: студент 409 группы

лечебно-профилактического факультета Яблонский Д.М.


МИНСК 2001

  1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ




  1. Фамилия, имя, отчество: Маньковский Антоний Александрович

  2. Возраст, дата рождения: 2 года 3 месяца (20.12.1998г. рождения)

  3. Домашний адрес: г. Минск ул. Есенина 49-56

  4. Детское учреждение: посещает детский сад №558 группа 10

  5. Профессия, должность и место работы родителей:

-мать Анна Федоровна  домохозяйка

-отец Александр Валентинович – частный предприниматель

  1. Дата поступления: 12.00 15.04.2001 г.

  2. В стационар направлен: врачом скорой помощи

  3. Диагноз направившего учреждения: ОРВИ, острый трахеобронхит.

  4. Диагноз при поступлении: Острый ринофаринготрахеобронхит. Острая пневмония слева?

  5. Клинический диагноз: Острый ринофаринготрахеобронхит.

  6. Окончательный диагноз: ОРИ, острый фаринготрахеит, острый обструктивный бронхит.

Сопутствующие заболевания: анемия I степени, нормохромная.


II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:


При поступлении больной жаловался на: сухой кашель, осиплость голоса, повышение температуры тела до 38С, одышку, саднение за грудиной, дистанционные хрипы, общую слабость, снижение аппетита.


III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ


За неделю до начала заболевания (с 30.03 по 6.04) ребенок находился на лечении в детской инфекционной больнице с диагнозом острая ротавирусная инфекция, откуда был выписан с явными улучшениями. 13.04.2000г. появились сухой малопродуктивный кашель, осиплость голоса, ребенок стал вялым, малообщительным. 14.04 температура тела поднялась до 38С, появилась одышка. 15.04 была вызвана скорая помощь, которая с диагнозом ОРВИ, острый трахеобронхит доставила ребенка в приемное отделение детской инфекционной больницы.


IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(ANAMNESIS VITAE):



  1. Отец Александр Валентинович – частный предприниматель (40 лет), мать Анна Федоровна  домохозяйка (39 лет)

  2. Брат Сергей Александрович, 9 мес.  здоров

Вредные привычки у членов семьи – отец курит в квартире, умеренно злоупотребляет алкоголем.

Схема родословной:

I


II




III





  1. В семье двое детей: брат Сергей (9 месяцев) - здоров.

  2. Мать не работает, отец занимается частным предпринимательством. Материальные условия удовлетворительные (общий бюджет семьи достаточен для нормального питания и воспитания двух детей).

  3. Ребенок родился первым по счету от третьей беременности, доношенным.

  4. У матери роды протекали нормально.

  5. Ребенок закричал сразу.

  6. Вес при рождении 3350 г, рост 53 см., остаток пуповины отпал на 4 сутки, на 6 сутки выписан из роддома.

  7. К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо, вскармливался грудью до 9 мес.

  8. Сидит с 5 мес, ползает с 6 мес, ходит с 9 мес.

  9. Нервно-психическое развитие соответствует полу и возрасту.

  10. Режим питания соблюдает, аппетит хороший.

  11. Отношение к ребенку в доме и коллективе доброжелательное.

  12. Сон обычный (10 ч в сутки), аппетит снижен.

  13. Перенесенные заболевания  редкие ОРЗ. Туберкулез и другие инфекционные заболевания отрицает.

  14. Профилактические прививки проводились по возрасту.


АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ


  1. Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.

  2. На первом году жизни кожа была чистой, без патологических элементов.

  3. Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.

  4. В квартире домашних животных нет.



МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.

2. Ребенок посещает детский сад.

3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать.

4. Купается регулярно 3 раза в неделю.

5. За ребенком ухаживает мать.

РЕЖИМ ДНЯ



7.00-7.15  встает, умывается, чистит зубы.

7.15-7.25  делает зарядку

7.25-7.40  1-ый завтрак

7.40-7.55  сборы и дорога в детсад

8.00-11.00  бодрствование

11.00-11.30  2-й завтрак

11.30-12.00  бодрствование

12.00-14.00  дорога домой из школы

14.00-15.00  дневной сон

15.00-15.30  обед

15.30-17.00  бодрствование

17.00-17.20  полдник

17.20-17.35  помогает матери по дому или гуляет во дворе

17.35-19.00  играет дома или во дворе со сверстниками

19.00-19.30 – ужин

19.30- 21.00 – смотрит телевизор

21.00-21.30  умывается, чистит зубы и ложится спать

21.00-7.00  сон.


V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

(STATUS PRАESENS):


Общее состояние среденей тяжести. Ребенок активен, играет. Сознание ясное. Температура тела 37,6С., на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы при выдохе, в акте дыхания задействованы вспомогательные мышцы.


Физическое развитие:

Длина тела  94 см

Масса тела  14 кг


Оценка физического развития по центильным таблицам:

Рост  75 центилей, вес  25 центилей, окружность грудной клетки  3 центиля.

Развитие ребенка среднее дисгармоничное.


КОЖА

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Симптом жгута: при наложении жгута петехиальной сыпи не выявляется. Симптом щипка: при смещении кожной складки поперек длины в противоположном направлении кровоизлияний не наблюдается. Молоточковый симптом: при постукивании перкуссионным молоточком в области грудины геморрагий не выявлено. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется сразу, исчезает спустя 10 секунд. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая оболочка носоглотки ярко гиперемирована, влажная.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой  6 мм, над остью подвздошной кости  7 мм, над трицепсом  9 мм, над бицепсом  4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок  26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.


ЛИМФОУЗЛЫ:

Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.

Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, не содержат патологического содержимого.


МЫШЦЫ:


Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила  достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.


КОСТНАЯ СИСТЕМА:

Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 19, все молочные.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.


ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Грудная клетка: форма астеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа участвуют в дыхании. В носовых ходах - скудные слизистые выделения. Голос охриплый. Тип дыхания грудной. Дыхание жесткое, частое, поверхностное, затруднено. Частота дыхания  48 дыхательных движений в минуту. Выпячивания межреберных промежутков отсутствуют.

Данные сравнительной перкуссии: ясный легочной звук с коробочным оттенком.

Данные топографической перкуссии:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 2 см выше середины ключицы по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева)  на уровне остистого отростка CVII.

2. Нижние границы легких:




правое легкое

левое легкое




Окологрудинная линия

Верхний край IV ребра






Среднеключичная линия

IV ребро






передняя подмышечная линия

IV ребро

VII ребро




средняя подмышечная линия

V ребро

VIII ребро




задняя подмышечная линия

VI ребро

IX ребро




Лопаточная линия

VII ребро

X ребро




Паравертебральная линия

VIII ребро

На уровне остистого отростка ThXI



Данные аускультации:
Частота дыхания 40/мин.. Дыхание жесткое, затруднено на выдохе. Над всей поверхностью легких прослушиваются проводные сухие музыкальные хрипы на выдохе и влажные среднепузырчатые хрипы, уменьшающиеся после кашля.
.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:


Частота пульс -- 110 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок в виде слабой пульсации виден в V межреберье по среднеключичной линии; сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной, локализованный, его площадь 0,5 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия: границы относительное тупости сердца:

верхняя граница: III ребро;

левый край (по 5-му межреберью)  среднеключичная линия;

правый край (по 4-му межреберью)  середина расстояния между правой парастернальной линии и правым краем грудины

границы абсолютной тупости сердца:

верхний край  IV ребро;

левый край (по 5-му межреберью)  между левой среднеключичной и парастернальной линиями (ближе к парастернальной)

правый край (по 4-му межреберью)  левый край грудины

По данным перкуссии сердце правильной конфигурации.

Аускультация сердца: тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст.


ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, покрыт белым налетом. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, гипертрофия небных миндалин 1-й степени, налета нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта  толчка головки поджелудочной железы). Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам  тело поджелудочной железы). Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги  хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от ThVIII на спине  желчный пузырь). Оппенховского  безболезненны. Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом  болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга  отрицательный. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха  ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Стул нерегулярный, примерно 1 раз в 2 дня, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.


МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:


Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи -- соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.


ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ:


Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено. Половое развитие соответствует возрасту.


НЕРВНАЯ СИСТЕМА:


Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и болле часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.


ОРГАНЫ ЧУВСТВ:


Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.


VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Общий анализ крови от 15.04.01 г.:

эритроциты  3,46 х 1012

гемоглобин  112 г/л

ЦП  0,9

Гематокрит – 33,4

Тромбоциты – 204 х 109

лейкоциты  12,7 х 109

юные – 1%

эозинофилы  1%

палочкоядерные  10%

сегментоядерные  56%

лимфоциты  31%

моноциты  2%

токсическая зернистость +++

СОЭ  23 мм/час


Анализ мочи от 15.04.01 г.:

цвет  соломенно-желтый

реакция  6,0

удельный вес  1015

прозрачность  прозрачная

белок, сахар  нет

плоский эпителий  2-3 в поле зрения

лейкоциты  1-2 в поле зрения

VII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.



Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления: сухой кашель, осиплость голоса, повышение температуры тела до 38С, одышку, саднение за грудиной, дистанционные хрипы, общую слабость, снижение аппетита.

данные из анамнеза заболевания: перенесенная за неделю до поступления ротавирусная инфекция, харатерное течение заболевания (наличие предшествующих признаков);

данные из анамнеза жизни: неблагоприятные условия жизни (курение отца в помещении);

данные объективного исследования: повышение температуры до 38С; скудные слизистые выделения из носа; гиперемия слизистой ротоглотки; охрипший голос; жесткое дыхание с затрудненным выдохом; проводные сухие музыкальные хрипы на выдохе и влажные среднепузырчатые хрипы, уменьшающиеся после кашля; участие в дыхании вспомогательных мышц; раздувание крыльев носа при дыхании.


данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (12,7*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов; увеличение СОЭ до 23 мм/ч; снижение количества эритроцитов до 3,46 х 1012

и гемоглобина до 112 г/л при цветовом показателе 0,9 мы можем поставить окончательный диагноз: ОРИ, острый фаринготрахеит, острый обструктивный бронхит. Анемия I степени, нормохромная.


VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.


IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ



Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины:
1)Гентамицин. Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
D.T.D.N. 15
S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.

Дезинтоксикационная терапия. Назначают:
1)Обильное питье.
2)Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
3)Кальция глюконат. Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос, замедление пульса.
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
4)Натрия тиосульфат. Механизм действия: оказывает противотоксическое, противовоспалительное и десинсибилизирующее действие. Показания: отравление солями тяжелых металлов, тяжелые инфекционные заболевания, кожные заболевания.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
день.
5)Лазикс. (Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение реабсорбции Na и Cl в роксимальных, дистальных извитых канальцах и в области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и выведения токсических продуктов. Побочные действия: тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит.
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
D.T.D.N. 3 in ampull.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома.
1)Анальгин. Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим, ражопонижающим и противоваспалительным действием. Показания: боли различного происхождения. Побочные действия: угнетение кроветворения и аллергические реакции.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
Борьба с дыхательной недостаточностью.

Препаратом выбора является эуфиллин.
Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
D.T.D.N. 2 in ampull.
S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развести в 200 мл физиологического раствора.

Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).
Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.

X. ЛЕЧЕНИЕ


1. Режим постельный.

2. Диета №15.

3. Медикаментозная терапия:


Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов.

XIII. ДНЕВНИК




Дата

Состояние ребенка

Назначения

4.06.99г.

Состояние ребенка соответствует тяжести заболевания. Температура тела 38,4С. Жалобы на: боли справа в груди, постоянные, умеренные. Пульс 100 ударов в минуту, ЧД  48 в минуту, АД  110/60 мм рт.ст.. Дыхание справа: ослаблено, бронхиальное, шум трения плевры. Слева: жесткое.

Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области справа. Физиологические отправления в норме.

Диета №15

Режим постельный

См. Лист назначений

7.06.99г.

Состояние ребенка соответствует тяжести заболевания. Температура тела 37,1С. Жалобы на: боли справа в груди, непостоянные, умеренные. Пульс 89 ударов в минуту, ЧД  43 в минуту, АД  110/60 мм рт.ст.. Дыхание справа: ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы. Слева: жесткое.

Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области справа. Физиологические отправления в норме.

Диета №15

Режим постельный

См. Лист назначений



XIV. ПРОГНОЗ



Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.

XV. ПРОФИЛАКТИКА


Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и жилых помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.



  1. ЭПИКРИЗ


Рябинова Надежда Ивановна, 10 лет (1988 года рождения), поступила 25.02.99г. в отделение интенсивной терспии детской инфекционной больницы с диагнозом: Правостороняя нижнедолевая пневмония, эксудативный плеврит, дыхательная недостаточность II степени.. 25 мая 1999 г. состояние больной улучшилось, была переведена в отделение респираторных инфекций. Больная жаловалась на: боли в груди справа, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшаются, когда больная лежит на больном боку; головную боль, повышение температуры тела до 38С, поташнивание, однократную рвоту, общую слабость. Данные объективного обследования: Данные аускультации легких: Справа: ослаблено, бронхиальное, шум трения плевры. Слева: жесткое. При перкуссии – притупление легочного звука над нижней долей правого легкого. Были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

Общий анализ крови от 25.05.99 г.:

эритроциты  4,18 х 1012/л, гемоглобин  114 г/л, ЦП  0,81, лейкоциты  19,2 х 109/л, юные – 1%, эозинофилы  1%, палочкоядерные  57%, сегментоядерные  32%, лимфоциты  6%, моноциты  4%, токсическая зернистость +++, СОЭ  40 мм/час, Заключение: анемия 2-й степени, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость, ускорение СОЭ.

Общий анализ крови от 3.06.99 г.:

эритроциты  3,84 х 1012/л, гемоглобин  108 г/л, ЦП  0,84, Гематокрит – 36, лейкоциты  8,9 х 109/л, эозинофилы  4%,палочкоядерные  13%, сегментоядерные  49%, лимфоциты  30%, моноциты  3%, умеренный анизоцитоз, умеренный пойкилоцитоз, СОЭ  50 мм/час, Заключение: анемия 2-й степени, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ускорение СОЭ.

Анализ мочи от 25.05.99 г.:, Заключение: в пределах нормы.Анализ мочи от 30.05.99 г.:, ,Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 25.05.1999 , Заключение: в пределах нормы.

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты на чувствительность к антибиотикам


Заключение: Нет роста флоры.

ЭКГ от 1.04.1999 Заключение: Ритм синусовый, синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС.ЭКГ от 26.04.1999 Заключение: синусовая тахикардия, вертикальное положение ЭОС, перегрузка обоих предсердий, умеренные изменения в миокарде левого желудочка.

Рентгенограмма от 25.05.1999г.

Одностороннее массивное затемнение нижней доли справа, интенсивность теней убывает к средостению. Правый купол диафрагмы не дифференцируется, синусы закрыты. Органы средостения не смещены. Правый корень малодоступен. Границы сердца в норме.


Заключение: правосторонняя нижнедолевая плевро-пневмония.

Рентгенограмма от 3.06.1999г.

Интенсивность и размер теней уменьшились, доходит до верхнего края V ребра; в дистальных отделах главной междолевой щели выпот, продолжается вверх по направлению главной щели, передний синус закрыт. Очаговая инфильтрация в 8,10 сегментах, органы средостения не смещены.

Заключение: правосторонняя пневмония, эксудативный плеврит, положительная динамика.

Проведено консервативное лечение: диета №15, постельный режим. Carbenicillini-dinatrici 1,0 внутримышечно 4 раза в сутки. Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки. Sol. Haemodesi 400,0 внутривенно, капельно, медленно два раза в день.(8 капельниц). Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день. Sol. Analgini 50%-2ml Sol. Dimedroli 1%-1ml
внутримышечно по 2 мл 2 раза на ночь, Sol. Disoli 200,0 по 200 мл внутривенно, капельно, медленно 1 раз в день Sol. Euphyllini 2,4%-10ml внутривенно, капельно по 10 мл, Tab. Bromhexini 0,008, .: Tab.”Esberitocs” , Tab. “Asparcam”

В результате проведенного лечения состояние ребенка улучшилось.

На даный момент ребенок готовится к выписке. Рекомендовано лечение по месту жительства, наблюдение участкового педиатра, рациональный режим питания (питание частое, мелкими порциями; исключить жареное, копченое, острое, маринованное с уксусом, грубую пищу; рекомендуется отварное мясо, паровые котлеты, каши, богатая витаминами пища).




Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Зав кафедрой профессор Сукало А. В iconЗав кафедрой профессор Сукало А. В

Зав кафедрой профессор Сукало А. В iconЛ. В. Бибаева д м. н., профессор, зав кафедрой биологии гоу впо согма росздрава

Зав кафедрой профессор Сукало А. В iconКурс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 26. 08. 2011г. Протокол №1 Зав кафедрой, д м. н., профессор

Зав кафедрой профессор Сукало А. В iconГ. И. Сторожаков член-корр. Рамн профессор проректор по учебной работе ргму зав кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета

Зав кафедрой профессор Сукало А. В iconА. С. Симаходскнй профессор, доктор медицинских наук, зав кафедрой поликлинической педиатрии спб гпма, на­чальник Управления лечебно-профилактической помощи ма­терям и детям Правительства Санкт-Петербурга

Зав кафедрой профессор Сукало А. В iconШалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001
Рецензенты: В. И. Мамчич, доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой хирургии Киевской медицинской академии последипломного...

Зав кафедрой профессор Сукало А. В iconА. В. Гришин зав кафедрой фармации Омгма, до

Зав кафедрой профессор Сукало А. В iconЮ. М. Корецкая Зав кафедрой офтальмологии Российского университета дружбы наро­дов, докт мед наук, проф

Зав кафедрой профессор Сукало А. В iconРедакторы В. Ф. Тулянкин, Т. И. Тулянкина Рецензенты книги: член-корреспондент Российской Академии медицинских наук, зав кафедрой мма им. И. М. Сеченова профес

Зав кафедрой профессор Сукало А. В iconРедакторы В. Ф. Тулянкин, Т. И. Тулянкина Рецензенты книги: член-корреспондент Российской Академии медицинских наук, зав кафедрой мма им. И. М. Сеченова профес

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU