Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001 icon

Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001





НазваниеШалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001
страница1/8
Дата конвертации19.06.2013
Размер2.01 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8
А.А.Шалимов, В.В.Грубник, А.И.Ткаченко, О.В.Осипенко, С.Г.Четвериков


ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

В ХИРУРГИИ


Издание третье,

дополненное и переработанное


Киев - 2001

УДК 616.9:331.483.4:617-089



Рецензенты: В.И.Мамчич, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика.

С.А.Гешелин, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой госпитальной хирургии Одесского государственного медицинского университета.


В руководстве освещены основы инфекционного контроля в хирургической клинике. Сформулированы современные представления о внутрибольничных инфекциях и даны рекомендации по предотвращению их распространения. Существенным моментом является четкое описание организационных мероприятий, которые должны быть внедрены в работу современной хирургической клиники. Подробно описаны механизмы передачи внутрибольничных инфекций. Приведены новые данные о характере и распространении внутрибольничных инфекций, а также новые современные материалы, посвященные профилактике и лечению ВИЧ-инфекции. Расширены и дополнены материалами украинских клиник главы, посвященные антибиотикопрофилактике в хирургии, механизмам резистентности бактерий к действию антибиотиков. Приведены новые данные о принципах закрытия хирургических ран, современных шовных материалах, а также основах инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом. Предназначено для широкого круга специалистов хирургического профиля. Будет полезно врачам-интернам и студентам старших курсов медицинских вузов.


ISBN © О.О.Шалімов, В.В.Грубник,

О.І.Ткаченко, О.В.Осипенко,

С.Г.Четверіков, 2001


«Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества.

Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм ?»


Н.И.Пирогов

Начала общей военно-полевой хирургии,

взятые из наблюдений военно-госпитальной

практики и воспоминаний о Крымской войне

и Кавказкой экспедиции,

1866 год.


ПРЕДИСЛОВИЕ


Настоящее руководство написано на основе шестилетнего опыта внедрения американской системы инфекционного контроля в Одесской областной клинической больнице. Под эгидой Американского международного союза здравоохранения (АМСЗ) организовано партнерство между Одесской областной клинической больницей и госпиталем Кони-Айленд (Нью-Йорк, США). Многие хирурги Одесской областной больницы стажировались в Нью-Йоркском госпитале Кони-Айленд. Специалисты из США более 10 раз приезжали с рабочими визитами в Одесскую областную клиническую больницу. При активном участие кафедры госпитальной хирургии Одесского государственного медицинского университета, базирующейся в областной клинической больнице, проведено внедрение в работу хирургической клиники основ инфекционного контроля.

Авторы выражают глубокую признательность руководителю хирургического отделения Кони-Айленд госпиталя (Нью-Йорк, США) доктору Шека и эпидемиологу госпиталя Реджине Наполитано за большую практическую помощь во внедрении основ инфекционного контроля в хирургической клинике Одесской областной клинической больницы

Основной задачей настоящего руководства является знакомство широкого круга украинских специалистов хирургического профиля с основами инфекционного контроля с учетом возможности внедрения этой системы в хирургических стационарах Украины.

Со времени выхода в свет первого издания книги «Инфекционный контроль в хирургии» прошло три года. Полтора года назад было издано второе издание этой монографии, которое было дополнено главами по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, гепатитов. В этом издание были приведены современные данные по антибиотикопрофилактике в хирургии. Однако медицинская наука не стоит на месте, постоянно появляются новые данные, заставляющие пересматривать хирургическую доктрину и принципы организации инфекционного контроля в хирургии. Эта информация должна быть своевременно донесена до широких кругов медицинской общественности, что позволит приблизить уровень и качество оказания медицинской помощи в нашей стране к мировым стандартам.

За этот достаточно короткий промежуток времени в Одесской областной клинической больнице внедрена новая система инфекционного контроля. Она несколько отличается от аналогичных программ, которые работают в госпиталях США и Западной Европы. Существенное влияние на организационною структуру комитета инфекционного контроля, его работу, а также практическое воплощение принципов контроля за инфекционными осложнениями в хирургии оказывает материально-техническое обеспечение наших лечебно-профилактических учреждений и низкий социально-экономический уровень обеспеченности основной массы населения Украины.

В настоящем издании описывается не только опыт наших американских коллег по инфекционному контролю в хирургии, но и наш собственный. В монографии приведены конкретные практические рекомендации по применению принципов инфекционного контроля в хирургических стационарах, существенно дополнены разделы, посвященные антибиотикопрофилактике в хирургии. Приведены новые сведения о механизме возникновения антибиотикорезистентности у возбудителей внутрибольничных инфекций, о профилактике и лечении инфекций, передающихся через кровь, современная информация о применяемых материалах для закрытия операционных ран, а также особенности инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом.

Авторы монографии выражают глубокую признательность сотрудникам Одесской областной клинической больницы, непосредственно реализующим программу инфекционного контроля в хирургии: председателю комитета инфекционного контроля больницы – доценту А.И.Зайчуку, заведующей бактериологической лабораторий больницы Т.Е.Опрятовой, медицинской сестре по инфекционному контролю Д.В.Макушкиной, старшим сестрам операционного блока и отделения анестезиологии Л.Д.Бренчук и Л.А.Абашкиной, заведующим хирургическими, гинекологическим, анестезиологическим отделениями и отделением реанимации и интенсивной терапии, а также всем врачам и медицинским сестрам больницы, активно участвующим в реализации этой программы.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БГСГА - -гемолитические стрептококки

ВБИ – внутрибольничные инфекции


ИК – инфекция кровотока

ИОХВ – инфекции области хирургического вмешательства

КИК – комиссия по инфекционному контролю

MRSA – метициллин-резистентный Staphylococcus aureus

МВП – мочевыводящие пути

НИ – нозокомиальные инфекции

НФБ – неферментирующие бактерии

ХРИ – хирургические раневые инфекции

ЦНС – центральная нервная система

ОИТ – отделение интенсивной терапии




ВВЕДЕНИЕ


Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют одну из важнейших проблем современного здравоохранения. Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что ВБИ являются одним из наиболее частых осложнений госпитализации.

В настоящее время, когда в Украине идут процессы реформирования здравоохранения, повышение эффективности контроля за ВБИ является одновременно как задачей реформ, так и эффективным методом достижения более высокого качества медицинского обслуживания. Помимо высокой заболеваемости ВБИ можно выделить еще ряд факторов, которые способствуют выдвижению инфекционного контроля в качестве приоритетной сферы внимания органов управления здравоохранением.

  • Постоянно расширяющийся набор агрессивных, технологически сложных диагностических и лечебных процедур значительно повышает риск возникновения ВБИ. Эффективная профилактика инфекций необходима, чтобы осложнения от современных медицинских вмешательств не свели на нет пользу, которую они должны приносить.

  • Хорошо организованная программа инфекционного контроля является одним из самых экономически эффективных путей снижения заболеваемости и смертности в больницах.

  • Децентрализация системы здравоохранения с начала 1990-х годов привела к большей административной и финансовой автономности лечебно-профилактических учреждений. Сокращение сроков госпитализации, экономия ресурсов, контроль расходов на антибиотики и другие вопросы, к которым инфекционный контроль имеет непосредственное отношение, представляют насущную заботу современных администраторов здравоохранения.

  • Введение медицинского страхования и систем аккредитации медицинских учреждений предполагает контроль качества лечения и ухода за больными со стороны страховых компаний, аккредитирующих агентств и других официальных органов, что, в свою очередь, стимулирует развитие больничных программ инфекционного контроля.

На протяжение многих лет система инфекционного контроля в странах бывшего Советского Союза носила, преимущественно, наказующий характер. Для дальнейшего успешного развития программ инфекционного контроля необходимо, чтобы руководители здравоохранения всех уровней и клиницисты (врачи и медицинские сестры) понимали, что, учитывая современные научные знания и медицинские технологии, часть внутрибольничных инфекций предотвратить невозможно. Поэтому усилия должны быть направлены не на поиск "виновных", а на улучшение системы оказания медицинской помощи посредством активизации эпидемиологического надзора, улучшения материального обеспечения, качественного обучения и практической подготовки работников здравоохранения.

С целью предотвращения внутрибольничных инфекций в Одесской областной клинической больнице, поэтапно, на основании опыта украинско-американского медицинского партнерства, внедрена в 1994 г. программа инфекционного контроля. Начиная с 1991 г., многие врачи и медицинские сестры облклинбольницы ознакомились с системой инфекционного контроля непосредственно в госпиталях США, несколько семинаров проведено американскими специалистами в Украине.

В результате, на основании анализа результатов 33 тысяч оперативных вмешательства в Одесской облклинбольнице за последние 3,5 года, установлено снижение на 35% частоты случаев внутрибольничных инфекций, в том числе раневых, и уменьшение продолжительности пребывания больных в стационаре после операции в среднем на 3,5 дня.

В настоящем руководстве представлены данные ведущих хирургических клиник США, а также опыт Одесской областной клинической больницы по основам инфекционного контроля для широкого ознакомления с ними хирургов Украины.

Глава І.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ


Асептика – предотвращение попадания потенциальных возбудителей заболевания на поверхности, в органы и полости тела пациента.

Антисептика – уничтожение или подавление роста потенциально опасных микроорганизмов на коже или других тканях.

Вирулентность – степень патогенности (уровень потенциальных возможностей данного микроорганизма вызвать заболевание у определенного хозяина). Понятие включает степень инфективности, инвазивности и токсичности.

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, госпитальная инфекция). Понятие "нозокомиальная инфекция" впервые разработано Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г. и предлагалось как "любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его поступления в больницу, обращения в нее за лечебной помощью, или любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (до или во время пребывания в больнице)".

По мнению некоторых авторов термин "госпитальная инфекция" является более широким и объединяет внутрибольничные инфекции и случаи заноса инфекции.

Занесенная инфекция – инфекционное заболевание, имеющееся у больного на момент поступления в стационар, или проявившиеся в стационаре, но приобретенное до госпитализации.

Инкубационный период – промежуток времени между контактом с патологическим агентом и проявлением первых клинических симптомов заболевания.

Инфекция – процесс взаимодействия макроорганизма с микроорганизмом, при котором происходит проникновение микроорганизма в организм хозяина, размножение микроорганизма и возможное поражение тканей (инвазия) в результате прямого воздействия, включая выделение микроорганизмом токсинов, или посредством иммунных реакций.

Инфекционный контроль – система мероприятий, основная на эпидемиологической, клинической, иммунологической диагностике и направленная на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в лечебно-профилактическом учреждении.

Источник инфекции – естественная среда обитания микроорганизмов, где обеспечивается их рост, размножение и из которой они выделяются во внешнюю среду.

Источник внутрибольничной инфекции – место накопления микроорганизма, из которого происходит непосредственная его передача восприимчивому человеку.

Колонизация (обсеменение) размножение микроорганизмов в полостях или на поверхностях тела хозяина при отсутствии поражения тканей и клинических признаков инфекции.

Контаминация (загрязнение) – попадание инфекционных, органических или химических агентов или материалов в ткани и полости, которые в норме являются стерильными (чистыми) или имеют других постоянных обитателей.

Механизм передачи – эволюционно сложившаяся способность возбудителя к перемещению из одной особи в другую. В госпитальных условиях реализуется, как правило, только в случаях заноса возбудителей традиционных инфекций.

Носительство – присутствие в организме хозяина патогенного микроорганизма без клинических проявлений инфекции (иногда без признаков какого-либо иммунного ответа).

Патогенность – способность микроорганизма вызывать заболевание.

Путь передачи – совокупность факторов передачи, действующих в конкретных условиях при данной инфекции.

Резервуар инфекции – длительно сохраняющийся источник инфекции, поддерживающий существование данного инфекционного возбудителя в природе.

Факторы передачи элементы окружающей среды, принимающие участие в передаче возбудителя инфекции.

Эндемический уровень заболеваемости – обычный или ожидаемый уровень заболеваемости в конкретной популяции в определенный период времени.

Экзогенная инфекция – инфекция, развивающаяся в результате заражения микроорганизмами извне.

Эндогенная инфекция – инфекция, развивающаяся в результате активизации собственной (эндогенной) флоры кожных и слизистых покровов, а также пищеварительного тракта пациента, или вызванная микроорганизмами, ранее колонизировавшими другие органы пациента.

Эпидемический уровень заболеваемости – уровень заболеваемости, превышающий обычный или ожидаемый уровень в конкретной популяции в определенный период времени.

Эпидемиологический надзор – система сбора, анализа и интерпретации данных об инфекционных заболеваниях (внутрибольничных инфекциях), включая периодическую отчетность по собранной информации перед заинтересованными лицами и группами.

Глава II

ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ


Взаимодействия организма хозяина, микроорганизма и окружающей среды составляют основу эпидемиологии инфекционных болезней.

Вероятность развития внутрибольничных инфекций определяется взаимодействием между госпитализированным пациентом или медицинским работником, возбудителями ВБИ и больничным окружением, включающим, прежде всего, различные лечебные и диагностические процедуры.


ВОЗБУДИТЕЛИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Возбудители ВБИ варьируют по своей структуре и размерам от вирусов до простейших. Наибольшее значение в качестве возбудителей ВБИ играют бактерии, некоторые вирусы и грибы.

При попадании в организм хозяина микроорганизм не обязательно вызывает инфекцию. Он может существовать и размножаться, не повреждая при этом ткани и не вызывая иммунного ответа у хозяина (это состояние называется колонизацией).

Способность микроорганизма вызывать инфекцию и связанную с ней тяжесть течения заболевания зависят от ряда внутренних характеристик микроорганизма:

  • инфицирующей дозы;

  • способности прикрепляться к поверхности клеток хозяина;

  • способности к инвазии и размножению;

  • способности продуцировать токсины;

  • способности подавлять иммунную систему хозяина.



ХОЗЯИН

Развитие инфекции и тяжесть клинических проявлений зависят не только от свойств возбудителя, но и от некоторых факторов, присущих организму хозяина:

  • возраст;

  • сопутствующие заболевания;

  • генетически обусловленный иммунный статус;

  • генетически обусловленная неспецифическая резистентность;

  • предшествующая иммунизация;

  • наличие приобретенного вследствие заболевания или терапии иммунодефицита;

  • психологическое состояние.

Взаимодействие возбудителей ВБИ и хозяина может быть простым (например прямая инокуляция в рану) или более сложным (нозокомиальная колонизация ротоглотки пациента синегнойной палочкой и последующее развитие пневмонии после интубации трахеи).

ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА

Взаимодействие возбудителя и хозяина всегда происходит в окружающей среде. Различают физические, биологические и социальные факторы окружающей среды, которые влияют на возникновение и распространение инфекционных заболеваний. Медицинские учреждения представляют собой особый тип окружающей среды. Постоянно совершенствующаяся медицинская техника и разнообразные лечебно-диагностические мероприятия, осуществляемые медицинским персоналом, играют ключевую роль в развитии внутрибольничных инфекций.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ

Для развития инфекции необходимо, чтобы произошла передача возбудителя в достаточной (инфицирующей) дозе из резервуара или источника инфекции к восприимчивому хозяину.

Контактный путь передачи

Большинство внутрибольничных инфекций передаются прямым или непрямым контактным путем. Изоляционно-ограничительные мероприятия, направленные на прерывание контактной передачи возбудителей, включают мытье и обработку рук, дезинфекцию и стерилизацию инструментов и оборудования, поддержание чистоты больничных помещений.

Прямой контакт

  • Подразумевает физический контакт между резервуаром инфекции (контаминированным предметом или инфицированным индивидуумом) и восприимчивым хозяином.

Непрямой контакт

  • Является, пожалуй, самым частым путем распространения возбудителей ВБИ.

  • Осуществляется посредством механического переноса возбудителей на руках медицинского персонала или на медицинских инструментах от одного пациента к другому.

  • Инфекции, передающиеся через кровь (например, вирусный гепатит В) также относятся к группе заболеваний, передающихся непрямым контактным путем.

  • Факторами передачи при непрямом контакте могут являться, например, переливаемая кровь или ее продукты, медицинские инструменты и предметы обихода, используемые у нескольких больных.


Воздушно-капельный (капельный) путь передачи

  • Капля -это частица секрета дыхательных путей диаметром более 5 микрон, которая может находиться в воздухе очень короткое время и перемещаться лишь на несколько метров перед падением на пол в результате действия силы тяжести.

  • Капельные частицы образуются при кашле, чихании, а также при некоторых медицинских процедурах, таких как отсасывание трахеального секрета или бронхоскопия.

  • Капельным путем осуществляется передача многих вирусных инфекций верхних дыхательных путей, менингококковой инфекции, коклюша.

  • Поскольку капельные частицы находятся в воздухе кратковременно и не перемещаются на большие расстояния, изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении заболеваний с капельным путем передачи включают только ношение маски в пределах одного метра от пациента (при отсутствии непосредственного контакта с пациентом).



Воздушно-пылевой (воздушный) путь передачи

  • Термин "воздушный путь передачи" является синонимом термина "воздушно-пылевой путь передачи" и реализуется через пылевые частицы диаметром менее 5 микрон, которые могут находится в воздухе долго и более подвержены передвижению с воздушными потоками, чем законам гравитации.

  • Пылевые частицы могут передвигаться на большие расстояния и при отсутствии хорошей вентиляционной системы могут находится в воздушной среде больницы длительное время.

  • Изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении заболеваний, передающихся воздушным путем, включают размещение пациента в отдельной палате с отрицательным воздушным давлением и ношение специальных масок (респираторов). Хотя данные мероприятия обычно дорогостоящие, их выполнение необходимо для защиты пациентов и медицинского персонала больницы.



ЭНДОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Помимо внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, которые были переданы пациентами в стационаре (экзогенные инфекции), существует большая группа так называемых эндогенных инфекций, т.е. инфекций, вызванных собственной флорой пациента, чаще всего – условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на коже, слизистых оболочках и в пищеварительном тракте.

Часто ослабленные защитные механизмы госпитализированных пациентов и агрессивные медицинские вмешательства имеют большее значение для развития внутрибольничной инфекции, чем госпитальные возбудители. В целом, микроорганизмы, относящиеся к эндогенной флоре, вызывают большинство внутрибольничных инфекций.

ЭКЗОГЕННЯ ИНФЕКЦИЯ


Источники экзогенной инфекции могут быть одушевленными и неодушевленными.

Одушевленные источники экзогенной инфекции:

  • пациенты;

  • посетители;

  • персонал медицинского учреждения.


Неодушевленные источники и факторы передачи экзогенной инфекции:

  • контамированные медицинские инструменты и оборудование;

  • контамированные материалы;

  • контамированные лекарственные препараты;

  • предметы и поверхности больничных помещений;

  • вода (редко);

  • пища (редко);

  • воздух: грибы или споры грибов (имеют значение для пациентов с иммунодефицитом ).

Как одушевленные, так и неодушевленные резервуары и источники потенциальных возбудителей ВБИ существуют в любой больнице (табл.1.). Поэтому крайне важно не только соблюдать санитарно-гигиенический режим больницы и скрупулезно относиться к мытью и обработке рук, но также понимать, что никакая программа инфекционного контроля не способна удалить всех возбудителей нозокомиальных инфекций из больницы.

В связи с этим для уменьшения риска развития ВБИ необходимо уделять первостепенное внимание практике лечения и ухода за больными. Эффективным и простым способом профилактики ВБИ является сокращение сроков госпитализации.


Таблица 1.

Резервуары возбудителей ВБИ в стационаре

Микроорганизм

Резервуар во внешней среде

Резервуар в организме человека

Тип инфекции

Klebsiella


Оборудование для искусственного дыхания


Глотка, кал, моча


Дыхательных путей, МВП, раневая, бактериемия, диарея

Enterobacter


Жидкости для внутривенного вве­дения, вода

Руки, кал, моча


МВП, пневмония, бактериемия

P.aeruginosa


Вода, дезинфицирующие раство­ры, оборудование для искусственного дыхания

Руки, глотка, кал, моча


МВП, раневые инфекции, пнев­мония


P.cepacia


Резервуары для воды, загрязнен­ное оборудование

Руки


Раневая инфекция, бактериемия, МВП


Proieus (Morganella) Providencia

Вода


Руки, моча


Бактериемия, МВП, раневые инфекции


Flavobacterium


Вода, жидкости для внутривенно­го введения

Руки


Септицемия, менингит


Citrobacter


Вода


Руки


Бактериемия, менингит, МВП, раневые инфекции

Acinetobacter


Оборудование для искусственного дыхания

Руки


Пневмония, бактериемия, ране­вые инфекции

Staphylococcus aureus (S.epidermidis, MRSA)

Нет


Руки, ноздри


Бактериемия, раневые инфекции, зараженные устройства

Дифтероиды JK


Нет


Руки


Бактериемия, зараженные уст­ройства

C.difficile


Поверхности, находящиеся вбли­зи зараженных больных и слу­жебных помещений

Руки, кал


Диарея, колит


Legionella


Водяные системы кондициониро­вания воздуха

Секреты дыхательных

путей

Пневмония, раневые инфекции


Атипичные микобактерии


Водопроводная вода, загрязнен­ные респираторы

Секреты дыхательных путей

Раневые инфекции



Глава III

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОГРАММ

ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ


Каждая больница и любое другое учреждение здравоохранения в зависимости от предлагаемых видов медицинской помощи, обслуживаемого населения, персонала является, в своем роде, уникальными. Поэтому программа инфекционного контроля в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении должна быть адаптирована к его особенностям. Для успешной работы система инфекционного контроля в лечебном учреждении должна иметь несколько основных структурно-функциональных компонентов.


УПРАВЛЕНИЕ СЛУЖБОЙ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ


Комиссия по инфекционному контролю

В состав комиссии по инфекционному контролю (КИК) входят: председатель (один из заместителей главного врача по лечебной работе), госпитальный врач-эпидемиолог или помощник эпидемиолога, главная медицинская сестра, врач-бактериолог, врач-инфекционист, врач-хирург, врач-терапевт.

Состав КИК может быть расширен за счет привлечения других специалистов, исходя из профиля стационара и наличия отделений повышенного риска. КИК разрабатывает программу инфекционного контроля для конкретного стационара, анализирует результаты ее реализации, вносит коррективы, координирует взаимодействие отдельных подразделений и служб больницы и оценивает эффективность инфекционного контроля.


Специалисты по инфекционному контролю: больничный эпидемиолог (или другой специалист, отвечающий за инфекционный контроль в лечебно-профилактическом учреждении) и помощник эпидемиолога ( медсестра, отвечающая за инфекционный контроль).


Основные функциональные обязанности госпитального эпидемиолога:

  • активное выявление и регистрация внутрибольничных инфекций;

  • проведение эпидемиологического анализа и диагностики;

  • профилактика и снижение инфекционной внутрибольничной заболеваемости;

  • предупреждение групповой (вспышечной) заболеваемости;

  • определение оптимальных схем применения антибиотиков, дезинфектантов и антисептиков в данном стационаре совместно с другими специалистами (бактериологами и клиницистами);

  • оценка существующих и вновь вводимых клинических процедур и медицинского оборудования с целью определения риска развития ВБИ;

  • организация обучения медицинского персонала вопросам профилактики внутрибольничных инфекций;

  • организация необходимых мероприятий по профилактике профессионального инфицирования медицинского персона стационара и осуществление контроля за их выполнением.

Опыт американских коллег свидетельствует, что для программы инфекционного контроля необходимо выделение одной полной ставки специалиста по инфекционному контролю на каждые 250 – 300 больничных коек.


МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ

Успех усилий стационаров в осуществление программы инфекционного контроля во многом зависит от активного участия микробиологической лаборатории. Предпочтительнее всего стационару иметь собственную лабораторию, так как это способствует обеспечению оперативной трехсторонней связи клиницист-эпидемиолог-микробиолог.


ВНЕДРЕНИЕ КОНКРЕТНЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

Мероприятия по инфекционному контролю разрабатываются на основании результатов ретроспективного эпидемиологического анализа и постоянно корректируются с учетом оперативного анализа. В стационаре должен существовать механизм контроля за качеством выполнения различных эпидемиологически важных диагностических и лечебных процедур, манипуляций, изоляционно-ограничительных мероприятий, эффективных методов стерилизации и дезинфекции, обработки рук персонала.


ГЛАВА IV

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СИСТЕМЫ ИЗОЛЯЦИОННО-ОГРАНИЧИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ


При высоком риске развития ВБИ с воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем передачи инфекции правила изоляции требуют размещения пациента в отдельном помещении (боксы, полубоксы, просто отдельные палаты). В большинстве случаев в этом нет необходимости. Вполне достаточно зонирование территории (например, условное разделение реанимационного зала) с закреплением персонала за каждым участком.

При необходимости размещения пациентов в отдельных палатах и отсутствии достаточного количества палат возможно совместное размещение пациентов, вероятность инфицирования которых друг от друга невелика и последствия инфекции незначительны. В общем, пациенты, инфицированные или колонизированные одним и тем же возбудителем, если вероятность реинфекции тем же возбудителем невелика, могут содержаться и обслуживаться вместе (когортная изоляция). Такой способ изоляции часто используется при вспышке ВБИ и обычных стационарах.

"Рассредоточение" восприимчивых пациентов представляет собой еще один способ изоляции. Примером может служить организация работы родильных домов с совместным пребыванием матери и новорожденного.


Стандартные меры предосторожности, применяемые ко всем пациентам

Мытье рук необходимо производить после соприкосновения с кровью, секретами, экскретами, контамированными предметами, немедленно после снятия перчаток и между контактами с пациентами.

Перчатки необходимо надевать при соприкосновении с кровью, секретами, экскретами, контаминированными предметами, при касании слизистых оболочек, поврежденной кожи.


Маски, защита глаз, щитки для лица необходимы для защиты слизистых глаз, носа и рта во время операций, манипуляций и уходу за пациентами, при которых вероятно образование брызг, крови, секретов, экскретов.


Халат применяется для защиты кожи и предупреждения загрязнения одежды во время операций (манипуляций и деятельности по уходу за пациентами, при которых вероятно образование брызг крови, жидкостей организма.

Оборудование для ухода за больными. С загрязненным оборудованием для ухода за пациентами следует обращаться таким образом, чтобы предотвратить загрязнение кожи и слизистых и одежды, а также передачу микроорганизмов другим пациентам и во внешнюю среду. Оборудование многократного применения должно подвергаться очистке и обработке перед использованием у другого пациента.


Белье. С загрязненным бельем следует обращаться таким образом, чтобы предотвратить загрязнение кожи и слизистых и одежды, а также передачу микроорганизмов другим пациентам и во внешнюю среду.


Острые предметы. Избегать надевания колпачков на использованные иглы. Избегать отсоединения использованных игл от одноразовых шприцев руками. Избегать сгибания, разламывания и других манипуляций с использованными иглами вручную. Помещать использованные острые предметы в непрокалываемые контейнеры.


Искусственное дыхание. Необходимо использовать маски, вентиляционные мешки или другие устройства, чтобы избежать искусственного дыхания «рот-в-рот».


Размещение пациента. Пациентов, контаминирующих окружающую среду или неспособных выполнять соответствующие требования гигиены, следует размещать в отдельных палатах.

Изоляция при воздушном пути передачи микроорганизмов


Пациенты с заподозренным туберкулезом легких, ветряной оспой или другой контагиозной инфекцией должны быть помещены в условия воздушной изоляции. Аналогичные меры предосторожности эмпирически должны применяться по отношению к ВИЧ-инфицированным пациентам, имеющим кашель, лихорадку и необъясненные инфильтраты в легких любой локализации, пока не будет исключен диагноз туберкулеза.

Изоляция включает отдельную палату с отрицательным давлением воздуха и, по крайней мере, шестью воздухообменами в час. Воздух из палаты должен вытягиваться непосредственно наружу или через высокоэффективный фильтр.

Дверь в палату должна быть все время закрыта.

Если пациент нуждается в транспортировке из изолятора в другую часть больницы, то он должен надеть маску, прежде чем покинуть палату.

Все входящие в палату должны надевать маски.

Если у пациента заподозрен или подтвержден диагноз ветряной оспы, кори, неиммунные лица не должны входить в палату. Если неиммуный медицинский работник все же должен войти в палату, ему следует надеть маску.

Изоляция при капельном пути передачи микроорганизмов


Капельные частицы образуются, когда пациент говорит, кашляет или чихает.

Капельные частицы могут образовываться также во время некоторых манипуляций.

Заболевания, при которых необходима капельная изоляция, включают бактериальные инфекции дыхательных путей, инвазивные инфекции, вызванные Haemophylus influenzae типа В, менингококковые инфекции, заболевания, вызванные полирезистентными пневмококками, дифтерия глотки, микоплазменная пневмония.

Капельная изоляция требуется также при некоторых вирусных инфекциях (грипп, паротит, краснуха и др.).

Капельная изоляция требует размещения пациентов в отдельной палате или в когорте с другими пациентами, которые инфицированы тем же самым микроорганизмом.

Дверь в палату может оставаться открытой. Медицинские работники должны одевать маски.

ГЛАВА V

Классификация внутрибольничных инфекций

Данные, на основании которых выявляются и затем классифицируются ВБИ, представляют собой различные комбинации клинических признаков, а также результатов лабораторных и других видов диагностических исследований. Лабораторное подтверждение включает результаты посевов, иммунологических и микроскопических исследований.

Важным критерием наличия инфекции является диагноз хирурга, основанный на непосредственном наблюдении во время хирургического вмешательства, эндоскопического исследования, другой диагностической процедуры, или поставленный на основании клинических данных.

Для того, чтобы инфекция была классифицирована как нозокомиальная, не должно быть никаких признаков того, что эта инфекция присутствовала в манифестной форме или в инкубационном периоде к моменту госпитализации.

К категории ВБИ не относятся случаи, когда имеющая место инфекция представляет собой осложнение или продолжение инфекции, которые отмечались уже в момент госпитализации больного, за исключением случаев, обнаружения нового патогенного микроорганизма или изменение характера клинической симптоматики, позволяющих с высокой степенью вероятности заподозрить приобретение новой инфекции.


Хирургические раневые инфекции

Хирургические раневые инфекции (ХРИ) разделяют на инфекции в области разреза и глубокие хирургические раневые инфекции.

Хирургическая раневая инфекция в области разреза возникает в течение 30 дней после хирургического вмешательства и вовлекает кожу, подкожные ткани или мышцы, лежащие над фасциальным слоем.

Присутствует один из следующих критериев:

  1. Гнойное отделяемое из разреза или дренажа, расположенных выше фасциального слоя.

  2. Обнаружение микроорганизма в посеве раневого отделяемого.

  3. Лечащий врач диагностирует инфекцию.

Глубокая хирургическая раневая инфекция возникает в области хирургического вмешательства в течение 30 дней после операции при отсутствии имплантата или в течение одного года при его наличии. Вовлекаются ткани в области фасциального слоя и глубже него.

Присутствует один из следующих критериев:

  1. Гнойное отделяемое из дренажа, поставленного глубже фасциального слоя.

  2. Рана расходится самопроизвольно или намеренно открывается хирургом при наличии у больного повышенной температуры (более 38°С) и (или) локализованных болей.

  3. При непосредственном осмотре во время операции или при гистологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции.

  4. Хирург диагностирует инфекцию.


Первичные инфекции кровотока (кровяного русла)

Определяются как инфекции, возникающие у пациента при отсутствии других основных очагов инфекции той же этиологии на момент взятия крови на посев.

В большинстве случаев первичные инфекции кровотока (ИК) связаны с катетеризацией сосудов, использованием внутрисосудистых устройств и вводимыми растворами.

Первичные ИК подразделяются на лабораторно подтвержденные инфекции и клинический сепсис.

Лабораторно подтвержденные ИК должны соответствовать одному из приведенных ниже критериев:

  1. Обнаружение в посевах крови известного патогенного микроорганизма и отсутствие связи этого микроорганизма с инфекцией иной локализации.

  2. Наличие одного из следующих признаков: лихорадка (более 38С), озноб или гипотензия и любого из следующих:

  • обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова;

  • обнаружение известного микроорганизма у пациента с устройством внутрисосудистого доступа;

  • положительный результат исследования крови на антиген.

Клинический сепсис должен соответствовать следующему:

Наличие одного из перечисленных ниже клинических симптомов, не объяснимых никакими иными известными причинами: лихорадка (более 38С), гипотония (систолическое давление менее 90 мм рт.ст.), олигурия (менее 20 мл/час) и наличие всех перечисленных ниже признаков:

  • исследование посевов крови не производилось, или в посевах не было обнаружено никаких микроорганизмов или антигенов;

  • отсутствует явная инфекция иной локализации.


Пневмония

Критерии пневмонии включают различные комбинации клинических, рентгенологических и лабораторных признаков инфекции. Как правило, результаты посевов отхаркиваемой мокроты не могут предоставить полезные данные о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Повторные рентгенограммы грудной клетки обычно обеспечивают более точные данные, чем однократно снятая рентгенограмма.

Пневмония должна соответствовать одному из приведенных ниже критериев:

  1. Хрипы или тупой звук при перкуссии во время физикального обследования грудной клетки.

  2. Рентгенологическое исследование грудной клетки показывает вновь возникшую или прогрессирующую инфильтрацию, уплотнения, образование плевральных сращений или плевральный выпот и имеется одно из перечисленных ниже признаков:

  • вновь возникшая гнойная мокрота или изменение характера отделяемой мокроты;

  • выделение патогенного микроорганизма в посеве крови;

  • выделение патогенного микроорганизма в образцах, полученных методом чрестрахеальной аспирации, смывов с бронхов или биопсии;

  • выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в секрете бронхов;

  • диагностически значимый титр антител класса IgM или четырехкратное возрастание в парных образцах сыворотки уровня антител класса IgG к возбудителю;

  • гистопатологические данные, подтверждающие наличие пневмонии.


Инфекции мочевыводящих путей

К категории инфекций мочевыводящих путей относятся клинически выраженные инфекции мочевыводящих путей и бессимптомная бактериурия.

Манифестные инфекции мочевыводящих путей должны соответствовать двум из перечисленных ниже критериев: лихорадка (более 38°С), резкие позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание, дизурия, болезненность в надлобковой области, и иметь один из перечисленных ниже признаков:

  • пиурия (более 103 лейкоцитов/мл при исследовании образца нецентрифугированной мочи);

  • обнаружение микроорганизмов при окраске по Граму образцов нецентрифугированной мочи;

  • двукратный высев одного и того же уропатогенного микроорганизма в количестве более 102 колоний/мл мочи;

  • положительный высев одного уропатогенного микроорганизма в количестве более 105 у больного, получающего соответствующую антимикробную терапию;

  • диагноз, установленный врачом;

  • назначение врачом соответствующей антимикробной терапии.

Бессимптомная бактериурия: отсутствие у больного лихорадки (более 38°С), резких позывов к мочеиспусканию, частого мочеиспускания, дизурии, болезненности в надлобковой области и обнаружение в посеве мочи не более двух видов микроорганизмов в количестве более 105 колоний/мл.


Инфекции желудочно-кишечного тракта

Инфекции желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, тонкого, толстого кишечника, прямой кишки), за исключением гастроэнтерита и аппендицита, должны соответствовать одному из следующих критериев:

  1. Абсцесс или иные проявления инфекции, наблюдаемые во время хирургического вмешательства или подтверждаемые гистопатологическими данными.

  2. Наличие двух из перечисленных ниже признаков, не объяснимых никакими иными известными причинами: лихорадка (более 38°С), тошнота, рвота, боли в животе, наличие одного из перечисленных ниже обстоятельств:

  • выделение микроорганизма в посеве отделяемого или образца ткани, взятого во время хирургического вмешательства, эндоскопической процедуры или через дренаж, введенный хирургическим методом;

  • выделение микроорганизма в посеве крови;

  • рентгенологические данные, подтверждающие присутствие инфекции;

  • патологические изменения, наблюдаемые во время эндоскопического исследования (например, эзофагит или проктит, вызываемые грибами рода Candida).


Интраабдоминальные инфекции

Интраабдоминальные инфекции, поражающие желчный пузырь, желчные протоки, печень (исключая вирусный гепатит), селезенку, поджелудочную железу, брюшину, другие ткани или области брюшной полости, должны соответствовать одному из следующих критериев:

  1. Выделение микроорганизма в посеве гнойного отделяемого, взятого из интраабдоминального пространства во время хирургического вмешательства или аспирационной биопсии.

  2. Абсцесс или иные проявления интраабдоминальной инфекции, наблюдаемые во время хирургического вмешательства или подтверждаемые гистопатологическими данными.

  3. Наличие двух из перечисленных ниже признаков, не объяснимых никакими иными известными причинами: лихорадка (более 38 °С), тошнота, рвота, боли в животе, желтуха, наличие одного из перечисленных ниже обстоятельств:

  • выделение микроорганизма в посеве отделяемого или образца ткани, взятого через дренаж, введенный хирургическим методом;

  • обнаружение патогенных микроорганизмов при окраске по Граму образца жидкого отделяемого или ткани, полученного во время хирургического вмешательства или методом пункции;

  • выделение микроорганизма в посеве крови, и рентгенологические данные, подтверждающие присутствие инфекции.


Инфекции нижних дыхательных путей (исключая пневмонию)

К инфекциям нижних дыхательных путей (исключая пневмонию) относятся бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, абсцесс легких и эмпиема плевры. Они должны соответствовать одному из следующих критериев:

  1. Отсутствие у больного клинических проявлений или рентгенологических признаков пневмонии.

  2. Наличие двух из перечисленных ниже признаков: лихорадка (более 38°С), кашель, появление или усиление отделения мокроты, хрипы, стридор, наличие любого из перечисленных ниже обстоятельств:

  • выделение микроорганизма в посевах образцов, полученных методами глубокой аспирации из трахеи или при бронхоскопии;

  • положительные результаты исследований секрета бронхов на антигены.


Инфекции кожи и мягких тканей

Инфекции кожи должны соответствовать одному из перечисленных ниже критериев:

  1. Гноеистечение, пустулезные высыпания, везикулярные высыпания или фурункулы.

  2. Абсцесс или иные проявления инфекции, наблюдаемые во время хирургического вмешательства или подтверждаемые гистопатологическими данными.

  3. Наличие двух из перечисленных ниже признаков в инфицированной области: локализованные боли или чувствительность, припухлость, покраснение, жар, наличие одного из перечисленных ниже признаков:

  • выделение микроорганизма в посеве аспирата или отделяемого из области инфицирования (при обнаружении микроорганизмов нормальной кожной флоры необходимо получить чистую культуру одного микроорганизма);

  • выделение микроорганизма в посеве крови;

  • положительные результаты исследований инфицированной ткани или крови на бактериальные антигены;

  • многоядерные гигантские клетки, видимые при микроскопическом исследовании образцов инфицированной ткани.


Ожоговые инфекции должны соответствовать одному из следующих критериев:

  • изменение внешнего вида ожоговой раны или характера наблюдаемых процессов, например, ускоренное отделение струпа, изменение цвета струпа до темно-коричневого, черного или фиолетового, отек краев раны;

  • результаты гистологического исследования биоптатов ожоговой раны показывают проникновение патогенных микроорганизмов в прилегающие жизнеспособные ткани.


Абсцесс молочной железы (мастит) должен соответствовать одному из следующих критериев:

  1. Выделение микроорганизма в посеве образцов тканей пораженной молочной железы или жидкости, полученных во время операции или пункционной биопсии.

  2. Абсцесс молочной железы или иные признаки инфекции, наблюдаемые во время хирургического вмешательства, подтверждаемые гистопатологическими данными.

ГЛАВА VI

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ


ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ


Стафилококки

Стафилококки, входящие в род Staphylococcus, – это грамположительные, неподвижные, неспорообразующие бактерии, факультативные анаэробы, размером 0,5 - 1,5 мкм в диаметре. Род включает более 20 видов стафилококков. Наиболее важную роль в патологии человека играет S. aureus (золотистый стафилококк).

До 1960-х годов S. aureus был ведущим возбудителем ХРИ во всех странах мира. По последним данным, в США S. aureus вызывает 19% ХРИ. Во многих других странах этот показатель достигает 50%.

Внутрибольничные инфекции, вызываемые S. aureus

  • хирургические раневые инфекции;

  • инфекции мочевыводящего тракта;

  • инфекции кожи и мягких тканей;

  • послеродовый гнойный мастит.



Бактериемия

  • крайне опасное осложнение ограниченной стафилококковой инфекции;

  • обычно приводит к образованию метастатических очагов почти во всех органах и тканях;

  • часто сопровождается синдромом токсического шока.



Резервуары и источники S.aureus в стационаре

  • колонизированный медицинский персонал, играющий основную роль в распространении инфекции (эпидемиологическое значение имеют, преимущественно, передние отдела носа);

  • инфицированный больные;

  • предметы и поверхности в помещениях ЛПУ.



Пути передачи S.aureus в стационаре

Стафилококки передаются прежде всего контактным путем. Передача воздушным путем менее интенсивная. До сих пор продолжаются дебаты об относительной важности этих двух путей передачи в условиях стационара. По мнению многих авторов, вспышки, вызванные одним фаготипом S.aureus, скорее всего, развиваются вследствие воздушной передачи (например от членов операционной бригады), в то время как вспышки, вызванные несколькими штаммами S.aureus, обусловлены контактным путем передачи.


Профилактика ВБИ, вызываемых S.aureus

  • строгое соблюдение правил инфекционного контроля;

  • уменьшение или устранение колонизации;

  • предоперационная антибиотикопрофилактика с использованием современных антибиотиков широкого спектра действия (зинацеф);

  • кожные методы "деколонизации" у пациентов с повышенным риском развития инфекции (применяются антимикробные препараты местного действия);

  • идентификация и лечение носителей из числа персонала.


В настоящее время все большое значение в патологии человека приобретает метициллин-резистенетный S.aureus (MRSA), с которым связывают вспышки внутрибольничных инфекций в различных регионах мира. По данным некоторых авторов, за последние 10 лет MRSA вызвал большое количество зарегистрированных вспышек ВБИ.

Рекомендации по профилактике и контролю MRSA в лечебно-профилактических учреждения являются в настоящее время предметом дебатов. Однако, совершенно ясна важность ряда контрольных и профилактических мероприятий:

  • эффективная система эпидемиологического мониторинга, позволяющая своевременно установить появление MRSA в стационаре;

  • изоляция больных колонизированных или инфицированных MRSA;

  • тщательное мытье рук до и после контакта с пациентом (в не зависимости от ношения перчаток);

  • выявление и лечение (деколонизация) медицинских работников при наличии доказательств их связи с развитием вспышки.


Staphylococcus epidermidis является наиболее вирулентным и, без сомнения, наиболее часто выделяемым видом коагулазоотрицательных стафилококков у больных с нозокомиальными инфекциями.

Наряду с постоянным присутствием S.epidermidis на кожных покровах человека и циркуляцией в стационаре его полирезистентных штаммов, этот вид стафилококка обладает способностью удерживаться и размножаться в сосудистых катетерах и других медицинских устройствах.

Одним из характерных свойств S.epidermidis, как и других видов стафилококков, является выраженная устойчивость к антибиотикам, контролируемая плазмидами. Проведено ряд исследований, которые позволяют предполагать, что S.epidermidis может являться резервуаром детерминант антимикробной устойчивости в стационаре.


ВБИ, вызываемые коагулазоотрицательными стафилококками

1. Бактериемия.

Группу наибольшего риска развития бактериемии, обусловленной S.epidermidis, представляют новорожденные, особенно в блоках интенсивной терапии, а также больные, лечение которых включает использование сосудистых катетеров и имплантацию протезных устройств.

2. Эндокардит.

Коагулазоотрицательные стафилококки (преимущественно, S.epidermidis) являются основными возбудителями эндокардита, развивающегося после имплантации искусственного клапана сердца. Смертность достигает 43% – 74%.

3. Хирургические раневые инфекции.

Коагулазоотрицательные стафилококки занимают второе место после S.aureus по частоте выделения из инфицированных хирургических ран (при этом чаще всех высевается S.epidermidis).

4. Послеоперационные инфекции глаз.

Встречаются редко, однако являются серьезным осложнением хирургических вмешательств по поводу катаракты.

Стрептококки

Микроорганизмы, относящиеся к роду Streptococcus, являлись ведущей группой возбудителей ВБИ до открытия антибиотиков. По недавним данным Центра контроля и профилактики заболеваний США, за период с 1986 по 1989 годы стрептококки явились причиной 2% всех зарегистрированных ВБИ.


Основные характеристики

Стрептококки представляют собой грамположительные, неподвижные, неспорообразующие, факультативные коккоподобные бактерии, анаэробы, размером 0,5-2,0 мкм в диаметре. При росте они образуют цепочки различной длины. Род Streptococcus включает более 30 видов.

По признаку гемолитической активности различают -гемолитические, -гемолитические и негемолитические стрептококки. Наибольшее значение в патологии человека имеют -гемолитические стрептококки. В зависимости от антигенных свойств группового полисахарида -гемолитические стрептококки делятся на группы обозначаемые латинскими буквами.

Внутрибольничные инфекции наиболее часто вызываются стрептококками групп А и В, и, реже, стрептококками групп С, G и пневмококками (S.pneumoniae).


-гемолитические стрептококки группы А (БГСГА)

По данным различных стран, БГСГА – не самые частые возбудители внутрибольничных инфекций, однако они могут быть причиной продолжительных и трудно поддающихся контролю вспышек:

  • хирургических раневых инфекций;

  • инфекций ожоговых ран;

  • послеродовых инфекций в акушерских стационарах;

  • инфекций новорожденных.



Источники БГСГА в стационаре

Источником БГСГА в стационаре могут быть больные или носители. Несмотря на то, что у многих медицинских работников может быть обнаружена колонизация глотки, существует очень мало доказательств значимости такого носительства в возникновении вспышек стрептококковой инфекции в стационарах.

Наиболее частыми источниками возникновения вспышек ХРИ являются ректальные и влагалищные носители БГСГА.

Пути передачи БГСГА в стационаре

  • контактный путь (через контаминированные руки медицинских работников или контаминированное оборудование);

  • воздушно-капельный путь передачи.



Контроль вспышек ВБИ, вызываемых БГСГА

Как уже упоминалось, вспышки ВБИ, вызываемые БГСГА, трудно поддаются контролю. Основные этапы расследования вспышки и контрольные мероприятия приведены ниже:

1. Начать расследование при регистрации двух и более случаев внутрибольничного заражения.

2. Определить чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и назначить соответствующее лечение.

3. Постараться определить вероятный источник вспышки, проанализировав информацию о контактах между пациентами и медицинским персоналом.

4. Выявить медицинских работников и пациентов с дерматитом, инфекциями кожи, а также с признаками фарингита.

5. Провести посев влагалищных, ректальных и фарингеальных культур у пациентов и медицинских работников, которые рассматриваются как потенциальные источники инфекции.

6. Изолировать и пролечить источник инфекции.

7. Провести повторные посевы культур от источников вспышки через 1 неделю, 1 и 3 месяца после проведения курса лечения.

Пневмококки

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) является признанным возбудителем внутрибольничных инфекций. Его часто выделяют из верхних дыхательных путей здоровых лиц, особенно детей дошкольного возраста. Пневмококк является главной причиной бактериальной пневмонии у людей разного возраста и, нередко, этиологическим агентом гнойного менингита. Основным методом профилактики служит иммунизация групп повышенного риска.

Стрептококки группы С и G

Многие микроорганизмы этих групп -гемолитические, и их можно спутать с БГСГА. Стрептококки группы С могут вызывать послеродовые инфекции, хирургические раневые инфекции, инфекции кожи. Стрептококки группы G встречаются в составе нормальной флоры у 25% людей. Стрептококки группы G чаще вызывают вспышки ВБИ, чем стрептококки группы С.

Стрептококки группы G могут вызывать осложнения у пациентов с заболеваниями сосудов (при варикозном расширении вен и др.). Бактериемии и эндокардиты, вызываемые стрептококками группы G, чаще возникают у онкологических больных, а также у больных, имевших раннее поражение сердечных клапанов.

Энтерококки

В соответствии с современной классификацией, энтерококки относятся к роду Enterococcus и представляют собой грамположительные неспорообразующие бактерии. Энтерококки обладают природной устойчивостью ко многим антибиотикам широко используемым в стационарах. Они обладают выраженной способностью приобретать антимикробную устойчивость путем обмена генетического материала с другими грамположительными кокками. Энтерококки хорошо выживают в окружающей среде и на руках.

На протяжении многих лет энтерококки рассматривались как относительно авирулентная эндогенная флора, обладающая небольшим потенциалом для того, чтобы вызвать инфекцию у человека. Однако, несмотря на свою относительную авирулентность, в последние годы наблюдается увеличение роли энтерококков в патологии ВБИ. Показано, что энтерококки вызывают тяжелые септические процессы, послеоперационные осложнения, острые инфекции в неонатальном периоде. Сообщалось о внутрибольничных вспышках, вызванных антибиотикоустойчивыми штаммами энтерококков в отделениях реанимации.

В настоящее время вызывает серьезное опасение рост числа штаммов энтерококков, устойчивых к ванкомицину, что создает возможность передачи этого вида резистентности другим значимым для патологии человека микроорганизмам, в частности, S.aureus.

Внутрибольничные инфекции, вызываемые энтерококками:

  • инфекции мочевыводящего тракта;

  • бактериемия;

  • эндокардит;

  • интраабдоминальные и тазовые инфекции;

  • хирургические раневые инфекции



Резервуары и источники энтерококков в стационарах:

  • энтерококки являются частью нормальной флоры желудочно-кишечного тракта;

  • пациенты с хирургическими ранами и пролежнями;

  • больничная среда и медицинское оборудование.



Пути передачи энтерококков в стационаре

Передача от человека к человеку имеет очень существенное значение в нозокомиальном распространении энтерококков. Экзогенное заражение происходит, преимущественно, через контаминированные руки медицинских работников, а также через предметы окружающей среды и оборудование.

Профилактика энтерококковых ВБИ

  1. Снижение риска колонизации:

  • селективное использование антибиотиков,

  • ограничение применения инвазивных процедур,

  1. Разрыв цепи передачи:

  • строгое соблюдение правил мытья рук;

  • ранее выявление пациентов, колонизированных или инфицированных резистентными энтерококками;

  • изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении инфицированных больных, создание когорт пациентов, барьерные методы.

  1. Уничтожение резервуаров инфекции в окружающей среде:

  • строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов с обеспечением качественных дезинфекционных мероприятий.


Основные препараты, активные по отношению к стафилококкам и стрептококкам:

  • зинацеф (цефуроксим) – активен по отношению к большинству штаммов, включая -лактамазопродуцирующие;

  • фортум (цефтазидим);

  • цефазолин;

  • доксициклин;

  • ципрофлоксацин и офлоксацин – активны по отношению к метициллин-резистентным штаммам стафилококков и энтерококков.



Род Cоrynebacterium

Род Сorynebacterium насчитывает около 20 видов бактерий, однако главная роль в патологии человека принадлежит Сorynebacterium diphtheriae, грамположительной, неподвижной, неспорообразующей палочке c утолщениями на концах, размером 0,3 - 0,8 х 1,5 - 8,0 мкм.

Токсин токсигенного штамма Corynebacterium diphtheriae обусловливает некротические поражения в месте заселения этих бактерий (глотка, гортань, нос, реже глаза, влагалище, кожа) и, проникая в кровь, оказывает токсическое воздействие на сердце и периферические нервы. Источником возбудителя дифтерии может быть медицинский персонал, а также госпитализированные больные (дети и взрослые). Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, возможна передача путем прямого контакта.

Профилактика внутрибольничной дифтерии основывается на раннем выявлении и изоляции больного и проведении вакцинации против дифтерии пациентов и персонала, общавшихся с больным (ранее не привитых или имеющих в сыворотке крови титр антител менее защитного).

  1   2   3   4   5   6   7   8

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001 iconПособие для вузов Издание второе, переработанное и дополненное Москва, 2004 Рецензенты

Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001 iconИздание второе, переработанное и дополненное под редакцией академика амн СССР проф. В. И. Покровского и проф. К. М. Лобана москва ■медицина 1986 ббк 55. 14 Р85

Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001 iconИзданиетретье, дополненное и переработанное

Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001 iconМетодические рекомендации для студентов медицинского института, врачей и организаторов здравоохранения/ Издание 2-е, исправленное и дополненное

Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001 iconИнфекционный гепатит (hepatitis infectiosa)
Инфекционный гепатит острая контагиозная вирусная болезнь, протекающая с лихорадкой, воспалительными процессами в дыхательных путях,...

Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001 iconГ. Л. Осипенко Медицинская география и экология

Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001 iconЕ. Н. Амосова кардиомиопатии киев, «Книга плюс»

Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001 iconЕ. Н. Амосова кардиомиопатии киев, «Книга плюс»

Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001 iconРекомендации рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины Киев-2010

Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, О. В. Осипенко, С. Г. Четвериков инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное Киев 2001 iconРеферат инфекционный эндокардит

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU