Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007 icon

Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007





НазваниеМетодические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007
страница3/4
Г.Н. Фролова
Дата конвертации13.06.2013
Размер1.17 Mb.
ТипМетодические указания
1   2   3   4
бывают легкие, средней тяже­сти и тяжелые. Легкие повреждения — это несквоз­ные раны века, попадание инородного тела за веко. Разрыв или частичный отрыв века, ушиб глазного яб­лока без нарушения зрения относятся к повреждени­ям средней тяжести. Тяжелыми повреждениями счи­таются прободное ранение глазного яблока (из раны истекает жидкость) или его ушиб со снижением зре­ния, перелом костей глазницы с западанием или вы­пячиванием глазного яблока.

Первая помощь состоит в быстром наложении на оба глаза стерильной повязки из индивидуального перевязочного пакета, чистого носового платка или лоскута полотняной ткани. Промывать поврежден­ный глаз не следует. Только при химических ожо­гах глаз должен быть быстро промыт обильным ко­личеством воды.

Механизм повреждения шеи бывает прямой (удар в область шеи рукой, предметом, при падении, сдав­ливание, резкий поворот и сгибание) и непрямой (удар по своду черепа, при падении головой вниз, удар те­менной областью о крышу автомобиля).

Повреждения шеи


Меры неотложной помощи при травме шеи зави­сят от вида и тяжести повреждений. Травма бывает закрытой и открытой, с повреждением и без повреж­дения шейного отдела позвоночника и спинного моз­га. Так как в шейной области расположены глотка, гортань, щитовидная железа, трахея, пищевод, крупные артериальные и венозные сосуды, нервные стволы по­звоночника, проявления этих повреждений разнообраз­ны и представляют собой сложности в диагностиче­ском отношении, но самое важное состоит в том, что некоторые повреждения шеи чрезвычайно опасны для жизни, и только правильно и быстро оказанная по­мощь может спасти больного.

При закрытых повреждениях шеи происходит из­менение ее конфигурации, значительно уменьшается подвижность. Больной старается держать голову в од­ном положении, склоняя ее в сторону повреждения. При осторожном ощупывании шеи можно выявить на­пряжение мягких тканей, подкожное похрустывание, подвижность отломков кости или хряща. При закры­том повреждении сонной артерии на передневнутренней поверхности боковой мышцы шеи образуется на­растающее пульсирующее подкожное выпячивание.

Повреждение сонной артерии и закрытая травма шейного отдела позвоночника, даже без видимых при­знаков нарушения функции спинного мозга (т. е. без параличей, парезов конечностей, нарушения дыхания и мочеиспускания) являются опасными для жизни и тре­буют экстренной помощи — обездвиживания головы, шеи и шейного отдела позвоночника. Это предупреж­дает опасное смещение позвонков, которое может вы­звать вторичное повреждение спинного мозга, спазм и надрыв сонной артерии, а следовательно, нарушение моз­гового кровотока, значительное кровотечение.

При подобных повреждениях шеи необходима на­дежная иммобилизация пострадавшего: ему придают горизонтальное положение, под шею подкладывают мяг­кий валик (из шарфа, полотенца, свернутой одежды); голову, шею и туловище плотно фиксируют к доске хо­дами бинта через надплечье и грудную клетку.

При неосложненных ушибах, сдавливаниях и рас­тяжениях мышц шеи на шейную область накладыва­ют высокую повязку-воротник, используя полотенце, от нижней челюсти до надплечий, и фиксируют ее бинтом.


Повреждения гортани и трахеи


Повреждения гортани и трахеи (воздухоносных пу­тей) происходят во время удара в область передней поверхности шеи. В зависимости от степени смеще­ния сломанные хрящи гортани и кольца трахеи не­редко частично или полностью закрывают дыхатель­ные пути. Это может вызвать затруднение дыхания и даже удушье. Необходимо знать, что удушье очень бы­стро, в считанные минуты, приводит к смертельному исходу. Дыхание становится хрипящим, учащается до 30-40 в минуту, нарушается его ритм; в полости рта скапливаются мокрота, слизь, рвотные массы. Кожные покровы лица и шеи становятся бледными, с синюш­ным оттенком, покрываются холодным потом. Пульс слабого наполнения, до 110–120 ударов в минуту. При нарушении ритма дыхания наступает его остановка.

Неотложная помощь заключается в восстановле­нии проходимости дыхательных путей. Для этого сле­дует открыть рот больного и, чтобы не сомкнулись че­люсти, между верхними и нижними зубами с обеих сторон вложить по деревянной палочке (покрытой бин­том) толщиной до 3—4 см; вытянуть язык, ухватив его за кончик пальцами, обернутыми салфеткой; очистить полость рта и носоглотку от рвотных масс, слизи, слю­ны, сгустков крови, инородных тел. При остановке дыхания необходимо начать искусственное дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

При открытых повреждениях шеи опасны для жиз­ни ранения крупных сосудов — сонных артерий и ярем­ных вен. Кровь из раны сонной артерии истекает под большим давлением. Как остановить такое кровотече­ние? Нужно прижать первым или двумя (указатель­ным и средним) пальцами этот сосуд к позвоночнику ниже раны. Затем под пальцы подвести марлевый ва­лик и плотно прибинтовать его к шее. Чтобы не пере­жать фиксирующей повязкой сосуды и нервные ство­лы противоположной стороны шеи и не сдавить возду­хоносные пути (гортань, трахею), на неповрежденную сторону укладывают валик из полотенца, одежды, а луч­ше опорную доску (от теменно-височной области до средней трети плеча).

При ранении яремной вены (самой большой вены шеи, располагающейся по внутреннему краю кивательной мышцы) кровотечение небольшое, но существует другая опасность. В этот сосуд через рану засасывается воздух, вследствие чего происходит воздушная закупорка полостей сердца (эмболия). На поврежденную вену нуж­но немедленно наложить умеренно давящую повязку.


Повреждения пищевода


Повреждения пищевода встречаются при открытых повреждениях шеи (ножевые раны, раны стеклом и ог­нестрельные). Основные признаки: боль при глотании, поперхивание, подкожное похрустывание в области шеи, кровавая рвота, вытекание пищи и слюны из раны.

При ранении пищевода больному запрещается принимать пищу и пить. Рану шеи смазывают спир­товым раствором йода и закрывают стерильной по­вязкой.

Таким образом, при повреждениях лица и шеи ока­зывающий неотложную помощь должен уметь быстро, четко и последовательно восстановить проходимость ды­хательных путей, остановить кровотечение, наложить сте­рильную повязку на рану, осуществить, используя под­ручный материал, транспортную иммобилизацию (при переломах челюстей, шейного отдела позвоночника).


ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ


Повреждения грудной клетки бывают закрытыми и открытыми, с переломами костей грудной клетки и без переломов и, что весьма важно, с повреждением и без повреждения внутригрудных органов. К закрытым повреждениям грудной клетки относятся: ушиб стен­ки грудной клетки, сотрясение грудной клетки, сдав­ливание и ушиб груди.


Ушиб стенки грудной клетки


Ушиб стенки грудной клетки происходит при не­сильном ударе в грудь или при падении грудью на твер­дый предмет, когда травмирующая сила невелика. В этих случаях в области приложения силы имеются ушиб мяг­ких тканей, небольшой отек и кровоизлияние.

Первая помощь при ушибе стенки грудной клетки заключается в местном применении холода, т. е. к об­ласти ушиба следует приложить пузырь со льдом или полотенце, смоченное холодной водой.


Сотрясение грудной клетки


Сотрясение грудной клетки возникает вследствие па­дения с высоты, .при воздействии ударной волны. Види­мых повреждений при этом не обнаруживается, однако состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, дыхание поверхностное с кратковременными перерыва­ми, пульс мягкий, слабого наполнения, учащен до 110 уда­ров в минуту, но может быть и редким до 40-50 ударов в минуту. Больной в сознании, но оглушен, беспокоен, жа­луется на удушье. Повреждений внутренних органов и кровохарканья не бывает нарушения дыхания и сердеч­но-сосудистой деятельности носят преходящий характер. Улучшение состояния больного наступает быстро.

Пострадавшего следует удобно положить с припод­нятой головой, расслабить пояс, расстегнуть одежду на груди, освободить шею, поднести к носу марлевый или ватный тампон, смоченный нашатырным спиртом, на­поить сладким теплым чаем.


Сдавливание грудной клетки


Сдавливание грудной клетки наблюдается во вре­мя транспортных катастроф, при автоавариях, обвалах, прижатии груди к стене бортом автомашины и т. д. Взрывная волна может внезапно резко увеличить дав­ление в дыхательных путях и вызвать сдавливание ор­ганов груди, но как бы изнутри. При сдавливании груд­ной клетки под воздействием повышенного кровяного давления происходит обратный ток крови по венам, и она мгновенно выталкивается на периферию, в сосуды головы, лица, шеи, грудной клетки. При этом надрыва­ются легочная ткань, кровеносные сосуды легких, сер­дечной мышцы, головного мозга. В связи с расстрой­ством легочного кровообращения и механическим по­вреждением слизистой оболочки бронхов в дыхатель­ных путях скапливается чрезмерное количество слизи; резко нарушается дыхание, возникает нехватка кисло­рода. Переломов ребер и грудины при сдавливании груд­ной клетки, как правило, не бывает.

Сдавливание грудной клетки имеет яркую клини­ческую картину. Голова, лицо, шея, верхняя часть груд­ной клетки пострадавшего одутловаты, имеют синюшно-багрово-фиолетовую окраску с отчетливой нижней границей. Точечные кровоизлияния распространяют­ся на коже, слизистой оболочке рта, зева, гортани, носа, глаза, среднего уха. Резко ухудшаются зрение и слух, пропадает голос, речь становится шепотной.

Первая помощь: необходимо обеспечить пострадав­шему покой, придав ему полусидячее положение, осво­бодить его от одежды, сдавливающей грудную клетку и шею, ослабить пояс. Рекомендуются вдыхание кислоро­да из кислородной подушки, прием сердечно-сосуди­стых препаратов (капли кордиамина, корвалола, вали­дола), при сильных сжимающих болях в области сердца можно дать таблетку нитроглицерина под язык.

Больного транспортируют на носилках в полусидячем положении. Бели сознание пострадавшего угнетено, он заторможен, появились рвотные движения, его голову надо повернуть на бок, вытянуть язык и фиксировать его за кончик с помощью булавки к коже подбородка.


Ушиб грудной клетки


Ушиб грудной клетки происходит под воздействием большей механической силы, чем при сотрясении и сдавливании груди. Для ушиба груди типичными являются переломы ребер и грудины, а в некоторых случаях — переломы грудного отдела позвоночника. Отломки ребер часто травмируют межреберные сосуды и нервы, легкие, бронхи, вызывая тяжелые закрытые повреждения груди — гемоторакс, пневмоторакс и др.

Гемоторакс (гемо–кровь, торакс– грудь) – ско­пление крови в плевральной полости, т. е. в простран­стве между внутренней поверхностью грудной клетки, легким и диафрагмой, выстланном серозной оболоч­кой — плеврой. Пневмоторакс (пневмо – воздух, то­ракс – грудь) образуется при попадании из повреж­денной легочной ткани и бронхов в плевральную по­лость воздуха.

При разрывах плевры воздух во время дыхания не­редко проникает под кожу и в жировую клетчатку. Скопление воздуха в подкожном жировом слое назы­вается подкожной эмфиземой. В этом случае при ощу­пывании грудной клетки определяется похрустывание, напоминающее хруст снега.

При небольших и поверхностных разрывах легкого края его раны самостоятельно склеиваются, кровотече­ние и выхождение воздуха в плевральную полость пре­кращаются, а воздух и кровь, скопившиеся в этой по­лости, рассасываются. Если разрыв легкого происходит на большом протяжении и распространяется в глубину его, то повреждаются более крупные сосуды и бронхи. Такая рана самостоятельно закрыться не может, и через нее при каждом вдохе в плевральную полость поступа­ет воздух. Это увеличивает давление в плевральной по­лости, смещает сердце в неповрежденную сторону, спо­собствует нарастанию подкожной эмфиземы, ее распро­странению на шею, голову, туловище, конечности. В этих случаях быстро развивается легочно-сердечная недоста­точность. У больного грудная клетка на стороне повре­ждения малоподвижна, межреберные промежутки сгла­жены, дыхательные шумы не прослушиваются, дыха­ние поверхностное (20-30 дыханий в минуту), пульс уча­щен до 110 ударов в минуту, слабого наполнения; кож­ные покровы бледные, влажные, прохладные. Основной признак повреждения легкого — кровохарканье.

При переломах грудины зачастую повреждаются аорта, трахея и сердце, что очень быстро ведет к смер­тельному исходу. При разрыве трахеи подкожная эм­физема распространяется на шею, лицо, конечности, ту­ловище больного. Его лицо и шея становятся одутлова­тыми, приобретают синюшную окраску, отечные веки закрывают глазные яблоки, шейные вены набухают. Речь пострадавшего становится беззвучной. Возника­ет боль за грудиной, с отдачей в шею.

Исходя из вышеописанной клинической картины ушиба груди, особенно у пострадавших, находящихся в спутанном или бессознательном состоянии, когда кон­такт с ними невозможен и механизм травмы неизвес­тен, оказывающий первую помощь должен ориентиро­ваться на такие достоверные симптомы грудных по­вреждений, как кровохарканье, подкожная эмфизема, отсутствие дыхательных шумов, деформация и необыч­ная подвижность стенки грудной клетки.

Первая помощь при ушибах груди осуществляется в определенной последовательности: больному прида­ют полусидячее положение, освобождают его от стес­няющей одежды, обеспечивают проходимость дыхатель­ных путей (открывают ему рот и пальцем, обернутым марлей, очищают полость рта и носоглотку от слизи, крови, рвотных масс и инородных тел). При возникно­вении рвоты необходимо повернуть голову пострадав­шего на бок. В случае западания языка рекомендует­ся немедленно запрокинуть голову больного назад, вы­движную нижнюю челюсть кпереди, открыть рот, вы­тянуть язык и, проколов его булавкой, зафиксировать к коже подбородка. Бели после очищения дыхатель­ных путей дыхание не восстановилось, следует при­ступить к искусственному дыханию «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

В более легких случаях нужно заставить постра­давшего дышать кислородом из кислородной подуш­ки, а также дать ему понюхать ватку, смоченную на­шатырным спиртом.

Рекомендуется применение обезболивающих средств (анальгин и др.), сердечно-сосудистых препа­ратов (валидол, нитроглицерин, капли корвалола или валокордина с кордиамином). При сильной боли на вдохе в местах множественного перелома ребер грудь туго бинтуют бинтами, полотенцами или простыней. Больного в полусидячем положении на носилках срочно транспортируют в лечебное учреждение.


Открытые повреждения грудной клетки


Открытые повреждения (ранения) грудной клет­ки разделяются на непроникающие и проникающие. От­крытые непроникающие ранения грудной клетки не имеют нарушений целости плевры. Плевральная по­лость остается закрытой и не сообщается с раной груд­ной стенки. Повреждения кожи, мышц, межреберных сосудов, нервов, ребер зависят от глубины ран. В случа­ях воздействия на грудную клетку большой силы возможны ушибы легочной ткани. Общее состояние по­страдавшего удовлетворительное. При глубоком ды­хании и кашле шума, создаваемого при движении воз­духа, в области раны не слышно. Кровотечение из ра­ны обычно небольшое.

Оказывая первую помощь, необходимо обработать ок­ружность раны грудной клетки спиртовым раствором йода и наложить повязку. Если кровотечение из раны значительное (например, при повреждении межребер­ной артерии), следует наложить давящую повязку.

При проникающем ранении груди наружный воз­дух входит в плевральную полость и заполняет ее, т. е. возникает пневмоторакс. Если рана небольших разме­ров и края ее быстро смыкаются, склеиваются или при­крываются мышечной тканью, то образуется неболь­шой закрытый пневмоторакс. В этих случаях состоя­ние больного удовлетворительное, одышки нет. Тако­му больному нужно окружность раны смазать спирто­вым раствором йода, закрыть рану стерильной сал­феткой из индивидуального пакета или чистым лос­кутом полотняной материи, сверху наклеить несколь­ко широких полосок лейкопластыря и повязку плотно фиксировать бинтом на грудной клетке. Затем при­дать ему полусидячее положение, к груди приложить пузырь со льдом, дать таблетку анальгина. Так как при проникающих ранениях груди часто травмирует­ся легочная ткань, кровохарканье является постоян­ным симптомом такого повреждения.

При большой проникающей ране груди — откры­том пневмотораксе — у больного слышен свистящий звук и при вдохе, и при выдохе, вместе с выходящим воздухом из, раны вылетают кровянистая жидкость и сгустки крови. Состояние больного тяжелое, он испу­ган, его кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, губы синюшны; дыхание поверхностное, частое (по 24-30 дыханий в минуту), с прерывистым и резко болезненным вдохом. Дыхательные движения повре­жденной половины грудной клетки резко ограниче­ны. Сдавленное воздухом легкое спадается, не функ­ционирует. Смещение сердца в неповрежденную сто­рону вызывает значительное нарушение сердечно-со­судистой деятельности (пульс учащается до 110-120 ударов в минуту, слабого наполнения).

Закрытие (герметизация) «сосущей» раны грудной полости — первейшая и неотложная задача. Рану после обработки ее окружности спиртовым раствором йода закрывают стерильной ватно-марлевой повязкой из индивидуального перевязочно­го пакета или чистыми носовым платком, лоскутом по­лотняной материи, прикрывая сверху полиэтиленовой пленкой. Эту повязку прочно прикрепляют на грудной клетке полосами лейкопластыря и прибинтовывают ши­роким бинтом, полотенцем, простыней. Фиксирующий материал для надежности рекомендуется прошить.

При расположении раны на передней поверхности левой половины грудной клетки, тем более в области сердца, всегда надо предполагать ранение сердца. Кли­ническая картина при этом такова: больной в обмо­рочном или полуобморочном состоянии, его кожные покровы бледно-серые, покрыты холодным потом, пульс слабого наполнения или совсем не определяется, ды­хание редкое, поверхностное, прерывистое. При ране­ниях сердца кровотечение чаще бывает внутриплевральным, обильным (с кровопотерей до 2-3 л). Из ра­ны кровь истекает непрерывной струйкой, а иногда рана закрыта кровяным сгустком. Фонтанирующее кровотечение из раны встречается редко, так как та­кие больные погибают в течение нескольких минут после травмы.

Оказывая первую помощь при ранении сердца, не­обходимо смазать края раны спиртовым раствором йода и закрыть ее стерильной повязкой. Внедрившиеся в рану инородные тела ни в коем случае не удалять! Больного нужно срочно направить на носилках с при­поднятым головным концом носилок в ближайшее лечебное учреждение.

Первая помощь при повреждениях груди, как мы уже отмечали, зависит от тяжести вида повреждения. При закрытых (нетяжелых) повреждениях грудной клетки рекомендуются местное применение холода, прием обезболивающих средств (анальгин, амидопи­рин и др.). При тяжелых закрытых повреждениях груди следует быстро восстановить проходимость ды­хательных путей, применить сердечно-сосудистые и ус­покаивающие средства (валокордин, корвалол, валериа­ну и др.), кислород, придать пострадавшему полусидя­чее положение. При непроникающих ранениях нуж­но смазать края раны спиртовым раствором йода, за­тем закрыть ее давящей повязкой.

При проникающем ранении груди, когда имеется открытый пневмоторакс, произвести неотложную гер­метизацию грудной полости, т. е. закрыть рану очень плотной воздухонепроницаемой повязкой. Очень важ­но точно определить вид и тяжесть повреждения и, оказав соответствующую неотложную помощь, своевре­менно доставить пострадавшего в ближайшее лечеб­ное учреждение.


ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ И ЛОПАТКИ


Особенностью современного травматизма является увеличение числа пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями. Переломы ребер и гру­дины, ключиц и лопаток в сочетании с повреждения­ми внутренних органов — это одна из разновидностей травм.

Жизненно важные органы грудной полости защи­щены своеобразным костно-хрящевым панцирем, ко­торый укреплен со всех сторон мышечно-фасциальным слоем, а снаружи — кожным покровом, однако и они могут быть повреждены. Костная основа грудной клет­ки состоит из грудины, ребер и 12 грудных позвонков.

Грудина, ключица и лопатка — это костные обра­зования тройного соединения. Ключица и лопатка, не­посредственно соединенные с ребрами и грудиной, зна­чительно повышают устойчивость и защитные свойст­ва грудной клетки.

При травмах верхней половины туловища нередко происходят одновременные переломы ребер, грудины, ключицы и лопатки в различных сочетаниях. Поэто­му эти повреждения и должны быть рассмотрены во взаимосвязи.

Переломы ребер


Переломы ребер чаще встречаются у людей стар­ше 40 лет, что связано с возрастными изменениями грудной клетки, хрупкостью ребер. Чаще ломаются VI-IX ребра. Верхние ребра лучше защищены слоем мышц, ключицей и лопаткой, а нижние X и XI ребра обладают повышенной эластичностью. Переломы ре­бер зависят от механизма травмы.

Признаки. При прямом механизме приложения силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь грудной полости, ломаются, и отломки их смещаются внутри, неред­ко повреждая внутреннюю оболочку грудной полости (плев­ру) и легкое. Если соприкасающаяся площадь ударной силы большая, может произойти «окончатый» перелом ребер, т. е. перелом по двум вертикальным линиям с образованием реберного клапана.

Непрямой механизм повреждения ребер имеет ме­сто при сжатии грудной клетки между двумя плос­костями (сдавливание грудной клетки между стеной и бортом автомобиля, ящиком, бревном, колесом, буфе­ром вагона и т. д.). Грудная клетка деформируется, уплощается, и происходит перелом ребер с одной или с обеих ее сторон в зависимости от характера воздей­ствующей силы. Нередко возникают множественные переломы ребер со смещением отломков кнаружи.

Если действие травмирующей силы направлено бли­же к позвоночнику, то наблюдается перелом ребер по типу сдвига — центральный короткий конец ребра ос­тается на месте, а периферический идет внутри. Это так называемые отрывные переломы. Они чаще встре­чаются в области IX, X, XI и ХП ребер и сопровождают­ся большим смещением отломков. Наиболее частая локализация переломов ребер — подмышечные линии. Переломы ребер имеют четкую клиническую кар­тину. Отмечается выраженная боль, особенно при глу­боком вдохе, кашле. Больной старается дышать поверх­ностно, говорить шепотом, сидит, сгибаясь в повреж­денную сторону и вперед, прижимая рукой место пе­релома. При осмотре обнаруживаются ограничение под­вижности грудной клетки на стороне повреждения, боль в месте перелома при последовательном ощупывании ребра от позвоночника до грудины; можно выявить также костный хруст, подвижность отломков кости в области перелома ребер.

При переломах нижних ребер нужно помнить о воз­можности повреждения селезенки, печени, почек.

Обнаружив у больного перелом ребер, нужно удоб­но посадить его, дать ему таблетку анальгина, приложить к поврежденной области пузырь со льдом, затем наложить на грудную клетку (на вдохе) тугую повяз­ку из бинта или полотенца и транспортировать его в полусидячем положении в ближайшее лечебное учре­ждение.


Переломы грудины


Переломы грудины в отличие от переломов ребер наблюдаются значительно реже и возникают вследст­вие прямого воздействия травмирующей силы. Од­ним из типичных механизмов этой травмы является удар грудью о руль автомобиля при аварии или при падении на твердый край выступа. Перелом груди­ны чаще всего происходит в верхней ее части, на уров­не II и III ребер. Перелом грудины считается тяже­лой и опасной травмой, так как при этом могут быть повреждены органы грудной клетки. Нижний отломок грудины обычно смещается кзади, заходя под верх­ний от ломок.

Больной жалуется на боль в области грудины и за грудиной, которая усиливается при вдохе и пальпации (ощупывании), у него нередко отмечаются затрудне­ние дыхания, одышка, посинение губ. При пальпации грудины определяются припухлость, деформация в ви­де ступеньки.

При неполных переломах грудины деформации в месте перелома может и не быть, так как нет смеще­ния отломков грудины — они удерживаются в сопри­косновении неразорванной плотной перепонкой.

Первая помощь при переломах грудины: боль­ному дают обезболивающие средства (анальгин, ами­допирин); на область грудины кладут пузырь со льдом. Для того чтобы составить отломки грудины в правильном положении, больного кладут на спину, между лопатками помещают валик (из подуш­ки, одежды и др.) и осторожно переразгибают нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоноч­ника. В таком положении, на жестких носилках, пострадавшего транспортируют в лечебное учреж­дение.


Переломы ключицы


Переломы ключицы чаще происходят при паде­нии на вытянутую руку, наружную поверхность плеча, т. е. по механизму непрямой травмы, но могут воз­никать и при непосредственном ударе по ключице. При непрямом механизме действующей силы пере­ломы ключицы бывают косыми и косопоперечными с типичным смещением отломков ключицы. В этих случаях центральный (внутренний) короткий отломок кости поднят вверх и отведен назад, а дистальный (наружный) смещен вперед и книзу. Нередко отломки заходят друг за друга по продольной оси. При прямом действии травмирующей силы эти пе­реломы, как правило, оскольчатые и косо-попереч­ные. Чаще переломы ключицы происходят в сред­ней трети или на границе средней и наружной ее трети. При смещении отломков ключицы возможно повреждение сосудов, нервов, легких и кожи.

Признаки. Клиническая картина перелома клю­чицы достаточно отчетлива. Больной здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье и прижимает их к телу. Голова его наклонена в поврежденную сторо­ну, мышцы шеи расслаблены, движения в плечевом суставе на стороне повреждения резко ограничены, сустав расположен ниже обычного и кпереди, а плечо повернуто внутрь. Плечо на поврежденной стороне кажется длиннее, а надплечье укорочено. Надключич­ная ямка сглажена, имеет припухлость, в ней прощу­пывается центральный от ломок ключицы. Распознать перелом ключицы нетрудно и, чтобы не нанести до­полнительные повреждения мягким тканям в месте перелома, излишнее ощупывание этой области неже­лательно.

При переломах ключицы в связи с возможным по­вреждением нервов и кровеносных сосудов необходи­мо проверить чувствительность кисти и пальцев, их подвижность, а также определить пульсацию лучевой артерии у основания большого пальца на ладонной по­верхности.

Первая помощь при переломах ключицы: больно­му дают таблетку анальгина, в подмышечную впадину вкладывают тугой ком ваты; сгибают руку в локте, подвешивают ее на косынке к шее и плотно прибин­товывают к туловищу. Выполнив все эти манипуля­ции, больного в положении сидя транспортируют в ле­чебное учреждение.


Переломы лопатки


Переломы лопатки встречаются сравнительно ред­ко. При прямой травме происходят переломы тела, уг­лов, плечевого и клювовидного отростков лопатки. В результате непрямой травмы (падение на плечо, ло­коть, вытянутую прямую руку с упором на кисть) ло­маются шейка и суставная впадина лопатки.

Признаки. Клинические проявления перелома лопат­ки обусловлены видом перелома, смещением отломков. При переломе верхнего угла, нижнего угла и тела лопат­ки значительных смещений отломков костей не бывает, так как тело лопатки как бы заключено в мышечный футляр. В области перелома определяются болезненность, припухлость. Движения верхней конечности несколько ограничены из-за боли. При переломе плечевого отрост­ка отчетливо определяются деформация и патологиче­ская подвижность. При переломе шейки лопатки верх­няя конечность смещается вместе с суставной впадиной лопатки вниз и вперёд, повреждаются артериальные сосуды (обычно надрывается поперечная артерия лопат­ки), что сопровождается кровоизлиянием в окружающие ткани, припухлостью с четкими краями в виде треуголь­ника над лопаткой. Бывает повреждение нервов.

Во время транспортировки пострадавшего возможны дополнительные повреждения артериальных сосудов и нервов, если не произведена или оказалась недостаточ­ной иммобилизация верхней конечности и надплечья.

Определяя перелом лопатки, следует помнить, что это повреждение часто сочетается с переломом ребер и ключицы.

Первая помощь: дать пострадавшему обезболиваю­щее средство (анальгин, амидопирин), отвести плечо в сторону (независимо от вида перелома лопатки), вло­жив в подмышечную впадину ватно-марлевую подуш­ку (лучше клиновидную); подвесить руку на косынке к шее и прибинтовать к туловищу; транспортировать больного в лечебное учреждение в положении сидя.

Оказывающий помощь должен знать, что нормаль­ная функция верхней конечности обусловлена анато­мической целостностью и функциональной самостоя­тельностью всех частей плечевого пояса. Верхняя ко­нечность как бы подвешена на плечевом поясе, состоя­щем из грудины, ключицы и лопатки. Эта закономер­ность учитывается при наложении повязки и транс­портировке пострадавшего.

Первая помощь способна уменьшить страдания боль­ных, избавить их от опасности повторного смещения костных отломков, повреждения сосудов и нервов, раз­рывов мышц и кожи. Правильно выполненная иммо­билизация (обездвиживание, создание покоя) оказыва­ет обезболивающий эффект и предупреждает возник­новение осложнений.

Квалифицированная, добросовестная первая помощь при переломах грудины, ключицы и лопатки преду­преждает тяжелые нарушения функции верхней ко­нечности — важнейшего органа, имеющего индивиду­альную, биологическую и социальную ценность.


ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ


За последние 20-30 лет резко возросло и продолжа­ет расти количество несчастных случаев, сопровождаю­щихся повреждением внутренних органов и тканей. Среди всех повреждений травма живота и его органов наблюдается у 3-10 % пострадавших. Основной причи­ной роста числа несчастных случаев и вместе с этим травм живота является значительное увеличение коли­чества автодорожных происшествий, падений с высоты. Диагностика повреждения органов живота сложна, осо­бенно при тяжелых травмах, когда пострадавший нахо­дится в состоянии шока, без сознания или в состоянии алкогольного опьянения. В этих случаях опрос постра­давшего об обстоятельствах травмы и выяснение жалоб чрезвычайно затруднены.

Признаки. Классические признаки повреждения жи­вота в большинстве своем скрыты, стерты или атипичны и не всегда проявляются в раннем периоде травмы. Ме­жду тем судьба пострадавшего во многом зависит от (при повреждении печени) или левое плечо (при повреждении селезенки); сухость языка, тошнота, рво­та, позывы к опорожнению кишечника. При скопле­нии крови в животе появляются бледность кожных по­кровов и видимых слизистых оболочек, холодный лип­кий пот; дыхание частое, поверхностное; пульс слабый, частый. Больной лежит на спине или на боку с подве­денными к животу бедрами. В акте дыхания перед­няя брюшная стенка или не участвует, или движение ее резко ограничено из-за болей. При ощупывании жи­вота передняя стенка его напряжена «как доска» и болезненна (раздражение брюшины).

Клиническая картина и признак проникающего ра­нения живота с повреждением внутренних органов во многом сходны с картиной, характерной для закрытой травмы живота и повреждения органов брюшной по­лости. Больные жалуются на сильные разлитые боли в животе, жажду, задержку стула, газов. Кожные покро­вы бледны, язык сухой, пульс частый, слабого наполне­ния; дыхание учащено, поверхностное. Возможен трав­матический шок. Стенка живота напряжена, болезнен­на. Кишечные шумы не прослушиваются. При по­вреждении стенки живота возможно выпадение из раны петли кишечника или сальника, истечение жел­чи, мочи или кишечного содержимого, что подтвер­ждает достоверность проникающего ранения живота и его органов.

При повреждениях органов живота очень быстро развиваются тяжелые осложнения (кровопотеря, трав­матический шок, воспаление внутренних органов и др.), которые довольно часто приводят к смертельному ис­ходу.

Отмечено, что задержка операции при поврежде­нии внутренних органов на 12 ч повышает процент смертельных исходов в 4-5 раз. Своевременная ранняя диагностика, оказание правильной неотложной по­мощи на месте происшествия, быстрая транспортиров­ка и дальнейшее квалифицированное лечение позво­ляют добиться благополучных результатов.

Первая помощь. Неотложная помощь при повреж­дениях органов живота: пострадавшему следует при­дать удобное положение, выпавшие из раны внутрен­ние органы накрыть стерильной марлевой салфеткой или проглаженным полотенцем, а затем осторожно на­ложить на живот круговую повязку; положить пузырь со льдом или холодной водой; дать (по возможности) кислород.

Вправлять органы в брюшную полость и поить боль­ного категорически запрещается!

Больные с травмой живота и повреждением внут­ренних органов подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировать пострадав­шего следует на носилках лежа с согнутыми в коленях ногами или в полусидячем положении.


ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА


Переломы позвоночника – одна из самых серьез­ных травм. Такие пострадавшие длительное время не­трудоспособны, у них возможны различные осложне­ния. Судьба этих больных во многом зависит от пер­вой помощи, оказанной на месте происшествия.

Чем же опасны переломы позвоночника? Прежде всего возможными повреждениями спинного мозга и его корешков. По данным статистики, осложнения наблюдаются более чем у половины пострадавших. Час­то они возникают вследствие неправильно оказанной первой помощи, при плохом обездвижении и неуме­лой транспортировке пострадавшего.

Позвоночник (позвоночный столб) состоит из приле­гающих друг к другу позвонков, которые имеют цилинд­рическую форму. Они соединены между собой суставны­ми отростками, межпозвонковыми дисками и мощным связочным аппаратом. Спинной мозг заключен в специ­альный канал, образованный дужками, суставными отро­стками и телами позвонков. При травме позвоночного стол­ба может пострадать спинной мозг, а следовательно, и его проводимость. Это нередко приводит к очень тяжелым последствиям (часто к смертельному исходу).

Весьма опасны травмы шейного отдела позвоноч­ника. При повреждениях спинного мозга, особенно на уровне его верхних отделов, возникает паралич дыха­тельных мышц груди. В этом случае отмечают только диафрагмальное (брюшное) дыхание, оно быстро осла­бевает и наступает дыхательная недостаточность. Ес­ли не принять быстрых и энергичных мер, человек погибает. Повреждения спинного мозга в верхних от­делах шейных позвонков сопровождаются его отеком, который может распространиться и на головной мозг. В таких случаях возможны параличи нервных цен­тров, обеспечивающих работу сердца и дыхания, что почти всегда заканчивается смертью.

Как возникают переломы позвоночника? В каких случаях можно думать, что такой перелом у постра­давшего имеется?

Прежде всего, при падении с высоты. Сила, воздей­ствующая на человеческий организм, будет зависеть от высоты падения, массы тела и положения постра­давшего в момент приземления, а также от плотности грунта, на который он упал. Если человек приземлился на ноги, повреждаются пяточные кости и в резуль­тате перегиба позвоночника ломаются нижнегрудные или верхнепоясничные позвонки. Это происходит в об­ласти перехода грудного отдела позвоночника в пояс­ничной (на границе выпуклости грудных и вогнуто­сти поясничных позвонков). Летом, особенно в начале купального сезона, неосторожный купальщик, нырнув в воду с высоты в неизвестном месте, ударяется голо­вой о дно водоема или корягу. В результате он получает тяжелые переломы V или VI шейных позвонков. Верх­ние шейные позвонки повреждаются также при паде­нии тяжести на голову, например, с балкона или из от­крытого окна, с высоты какого-нибудь этажа.

Возможны так называемые хлыстовые переломы, когда задремавший и расслабившийся пассажир, си­дящий на переднем сиденье и фиксированный при­вязными ремнями, при внезапном наезде другой ма­шины сзади резко запрокидывает голову. В этом слу­чае ломаются шейные позвонки.

Переломы позвоночника могут возникать от пря­мого удара тяжести, упавшей с высоты на спину со­гнувшегося в работе человека, например, землекопа, ра­ботающего на дне глубокой ямы, когда на его спину падает ком смерзшейся, земли.

Кости позвонков имеют относительно высокую проч­ность. Наибольшей прочностью обладают шейные и поясничные позвонки. Они выдерживают нагрузки по оси, равные сотням килограммов. Благодаря значитель­ной упругости позвонков не происходит их разруше­ния при кратковременном сжатии. Так, поясничные позвонки могут быть деформированы (до 12-13 % их первоначальной высоты) без анатомического повреж­дения. Межпозвонковые диски еще прочнее и разры­ваются при воздействии большей силы.

В результате переломов тел, дужек, суставных от­ростков, разрывов дисков и связочного аппарата часто происходят смещения элементов позвоночника и по­вреждения спинного мозга. При травме возможны ушибы, сотрясения, сдавливания и разрывы спинного мозга и его корешков. Смещение элементов позвонков может произойти и после травмы, во время неправиль­ной транспортировки, перекладывания больного с но­силок на кровать, в автомобиль, на телегу и т. д. Этого следует избегать.

Оказывая первую помощь пострадавшему, упавше­му с высоты, необходимо помнить, что у него возможен перелом позвоночника. Уже рассказ очевидцев про­исшествия или же самого пострадавшего должен на­сторожить оказывающего помощь. При падении с вы­соты на ноги, ягодицы вероятны переломы грудных или поясничных позвонков, при падении на спину — повреждение грудных позвонков, от падения тяжести на голову или удара головой о дно водоема — повреж­дение шейных позвонков и т. д. Важен тщательный осмотр пострадавшего. При осмотре следует обратить внимание на то, как он держит голову, поддерживает ли он ее руками, наклонена ли она в сторону, куда повернут подбородок.

Характерно положение больного с вывихом шей­ных позвонков: голова выдвинута вперед, затылок за­прокинут назад. Если голова наклонена в сторону и в ту же сторону наклонен подбородок, то можно подоз­ревать, что произошел вывих одного из суставов шей­ных позвонков. Если пострадавший лежит на спине с безжизненно уроненными на грудь руками, согнуты­ми в локтевых или лучезапястных суставах, и не мо­жет пошевелить ими, это значит, что поврежден верх­ний шейный отдел позвоночника и спинной мозг это­го отдела. И здесь весьма важен осмотр пострадавше­го. Если на спине выступает один из задних (ости­стых) отростков или же увеличено расстояние между ними, то следует считать, что произошел вывих позвон­ка, а может быть, даже полное соскальзывание одного из позвонков. С подобными больными нужно быть пре­дельно осторожными. Им необходима надежная им­мобилизация, иначе они погибают от так называемого спинального шока.

Любой человек, оказавшийся на месте происшест­вия, обязан оказать первую помощь пострадавшему с повреждением позвоночника. Естественно, окончатель­ный диагноз будет поставлен только в больнице, одна­ко это будет потом, а помощь ему потребуется сейчас, сию минуту. Все вышеописанное — механизм повре­ждения, внешний вид пострадавшего, его положение, изменение оси и формы тела — поможет в диагности­ке повреждений позвоночника. Мы уже знаем, как важ­на первая помощь в этом случае. Особенно опасна не­правильная транспортировка. Перевозить пострадавше­го можно только на щите. Носилки, разные приспо­собления, транспортные средства (импровизированные), имеющие мягкую основу (одеяла, плащ-палатки и др.), в данном случае не применимы из-за возможной де­формации туловища. При провисании туловища изме­няется ось позвоночника и возможно смещение по­звонков, а если смещение уже было, то оно увеличится. Это часто приводит к непоправимым последствиям — разрыву спинного мозга. Где взять щит, если его нет поблизости? Проще всего — снять деревянную дверь и осторожно (это должны по возможности делать помо­гающие вдвоем) уложить на нее пострадавшего. На импровизированный щит следует подложить любую прокладку — матрац, одеяло, пальто, чтобы туловище пострадавшего не провисало. Если достать щит не пред­ставляется возможным и вы имеете только матерча­тые носилки, то пострадавшего следует уложить на них вниз лицом, на живот. Такое положение не только не вызовет смещения позвонков, но и поможет в восстановлении нарушенной травмой архитектуры повреж­денного позвоночного столба, т.е. нередко способству­ет самостоятельному вправлению вывиха.

Если предполагается повреждение шейного отдела позвоночника, нужно обездвижить голову и шею. Для этого используют стандартные шины. Однако вполне возможно, что таких шин под рукой не окажется. То­гда временно можно применить так называемый во­ротник Шанца. Для приготовления такого воротника необходим толстый (толщиной до 2 см) ватник, раз­меры которого не менее 90x40 см. Ватник складывают вдвое и очень плотно закутывают им шею, подбородок и затылок. Созданный таким образом воротник фик­сируется мягким бинтом. Нужно стремиться сделать воротник более жестким, армируя его вырезанным кар­тонным контуром.

При тяжелом повреждении шейного отдела позво­ночника лучше всего фиксировать шею тягой за голо­ву при помощи специальной петли, изготовленной из обычного марлевого бинта. Это приспособление дела­ют так: отрывают два куска широкого марлевого бин­та, каждый из которых должен иметь длину не менее 1,5 м; бинты складывают вдвое, образуя петлю; одну петлю надевают на подбородок, другую — на затылок. В подбородочной петле в области челюстных суставов ножницами прорезают по отверстию, через которые пет­ли соединяют между собой. Пострадавший лежит на спине с подложенным под лопатки валиком высотой не менее 10-15 см (можно использовать вдвое сло­женную подушку), так, чтобы голова была резко запро­кинута назад. Импровизированную петлю натягивают и привязывают к головному краю щита.

Таким образом, оказывая первую помощь постра­давшему, необходимо помнить, что позвоночник – это не только костное анатомическое образование, позволяющее производить различные движения головой и туловищем, но также вместилище и хранилище важ­нейшего органа — спинного мозга и его нервных ко­решков, легко ранимых даже при небольших смеще­ниях. Подвижный, относительно прочный, эластичный позвоночный столб быстро теряет свою архитектурную целостность при переломах и вывихах, которые всегда сопровождаются повреждениями связочного аппарата.

Элементы позвоночного столба богато снабжены нервными окончаниями, раздражение которых при травме вызывает значительную боль, являющуюся не­посредственной причиной травматического шока — од­ного из самых страшных осложнений данного повре­ждения.

Следовательно, кроме правильной иммобилизации, на­ложения фиксирующих воротников и петель, грамотной транспортировки пострадавшего, очень важно принять меры для уменьшения или снятия сиюминутной боли, а также для предупреждения ослабления той боли, кото­рая может возникнуть непосредственно при перевозке пострадавшего с места происшествия в медицинский пункт или амбулаторию, стационарное учреждение.

Еще и еще раз нужно напомнить о том, что прием любых видов алкоголя с целью обезболивания вреден. Вино или водка усугубляют повреждение нервных ство­лов, неблагоприятно действуют на жизнеобеспечивающие центры головного мозга, путают клиническую кар­тину травмы. Если повреждение спинного мозга зна­чительное и располагается близко к головному мозгу, то после приема даже небольших доз алкоголя постра­давший погибнет, например, от дыхательной недоста­точности.

Чем же можно утолить боль, предупредить ее при транспортировке? Если пострадавший в сознании, его нужно успокоить, предложив выпить 20 капель настойки валерианы, дать таблетку анальгина или амидопирина. Необходимо ,по возможности, предупредить развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Пострадавший должен быть хорошо укрыт и предохранен от охлаждения. Горячий чай или кофе дают только тем пострадавшим, которые в состоянии их выпить и не имеют признаков повреждения внутренних органов.


ОЖОГИ


Повреждения тканей в результате воздействия вы­сокой температуры или химических веществ называ­ются ожогами.


Термические ожоги


Термические ожоги возникают от воздействия вы­сокой температуры (пламя, раскаленные предметы, горячие жидкости, зажигательные смеси, пар и

т.п.), а химические — от воздействия некоторых химиче­ских веществ: крепких кислот, щелочей и др.

Термические ожоги в медицинской практике от­носительно редки. Так, в мирное время они наблюда­ются не более чем в 3-5% случаев и возникают чаще в быту при пользовании неисправными нагреватель­ными приборами.

Термические ожоги могут носить массовый харак­тер, например, при пожарах, катастрофах, авариях. Осо­бенно опасны ожоги, нанесенные открытым пламенем, когда поражаются верхние дыхательные пути и зна­чительная часть тела. Чем обширнее ожог, тем тяже­лее общее состояние пострадавшего и хуже прогноз.

Ожоги нередко возникают от действия перегретого пара, раскаленного или расплавленного металла, элек­трического разряда. Условно все термические ожоги делят на легкие и тяжелые. Тяжелыми называют ожо­ги, которые занимают не менее 10% поверхности тела. Считают, что в этом случае у обожженного развивает­ся так называемая ожоговая болезнь.

Особенно опасны ожоги у детей и стариков. Име­ются отличия в течении ожоговой болезни у мужчин и у женщин, женщины переносят ее легче.

В зависимости от глубины поражения тканей раз­личают ожоги I, II, Ша и Шб и IV степени.

При ожогах I степени страдает только наружный слой кожи — эпителий. Установить эту степень нетруд­но. У больного наблюдаются покраснение, отек, припух­лость и местное повышение температуры кожи.

Ожог II степени характеризуется развитием более вы­раженной воспалительной реакции. Резкая сильная боль сопровождается интенсивным покраснением кожи и от­слоением эпителия с образованием небольших ненапря­женных пузырей со светло-желтым содержимым.

При ожогах IIIа степени происходит некроз — омертвение всех слоев кожи, кроме самого глубокого — росткового; пузыри резко напряжены, их содержимое темно-желтого цвета желеобразной консистенции. Мно­го лопнувших пузырей; дно их обладает пониженной чувствительностью к спирту, уколам.

Ожог III 6 степени — глубокий некроз — омертве­ние всех слоев кожи. Пузыри наполнены жидкостью с кровью, дно лопнувших пузырей тусклое, сухое, часто с мраморным оттенком; при раздражении спиртом, уко­лами — безболезненно.

Ожог IV степени — омертвение не только кожи, но и подлежащих тканей — сухожилий, мышц и др. Обожженная поверхность покрыта плотной коркой ко­ричневого цвета (струпом), не чувствительна к раз­дражениям. Глубину поражения тканей можно опре­делить лишь через несколько дней после травмы, ко­гда пострадавший будет находиться в лечебном учре­ждении.

Размеры ожоговой поверхности имеют в первые ча­сы после ожога основное значение в тяжести состоя­ния пострадавшего и поэтому необходимо определить их, хотя бы приблизительно, сразу же при оказании первой помощи. Общая площадь поверхности тела че­ловека исчисляется в зависимости от его роста. Тело­сложение и полнота в расчет не берутся.

Для определения площади ожога к росту человека (в см) прибавляются два нуля. Так, у человека ростом 170 см площадь поверхности тела равна примерно 17000 см2, а у человека ростом 182 см— около 18 200 см2 и т. д.

Чтобы быстрее определить процент обожженной по­верхности тела, используется правило «ладони»: сколь­ко ладоней (площадь ладони равна примерно 1,2% пло­щади поверхности тела) уложится в область ожога, столько процентов и составит обожженная поверхность тела пострадавшего. Десятыми долями процента для быстроты счета можно пренебречь. Так, если уложи­лось 10 ладоней на обожженную часть тела, значит, площадь ожога составляет около 10-12% ; уложилось 18 ладоней — ожог занимает 18-22% всей поверхно­сти тела.

Если обожжены части тела целиком, можно исполь­зовать и «правило девяток», считая, что площадь голо­вы и шеи, каждой верхней конечности составляет по 9% поверхности тела; передняя, задняя поверхности туловища, каждая нижняя конечность — по 18%, про­межность и ее органы 1%. Например, если обожжена целиком рука и туловище спереди, то ожог составляет 27% (9% + 18% = 27%) и т. д.

В случаях, когда площадь обожженной поверхно­сти тела будет более 10%, у пострадавшего может раз­виться ожоговая болезнь. Она всегда начинается с так называемого ожогового шока, который характеризует­ся расстройством сердечной деятельности, кровообра­щения и нарушением работы жизненно важных орга­нов (мозга, легких, почек, желез внутренней секреции). При этом в крови накапливаются вредные вещества, изменяется объем циркулирующей крови, и если его не восполнить, то пострадавший может погибнуть.

Как оказать помощь при ожоге? Нельзя забывать о том, что она должна быть экстренной (особенно в тя­желых случаях).

Первая помощь. Прежде всего, нужно немедленно по­гасить пламя, сорвать с пострадавшего горящую одежду, накрыть его чем-либо, препятствующим доступу возду­ха — одеялом, пледом, плащом; убрать тлеющие вещи.

Если пожар произошел в помещении, пострадавше­го следует срочно эвакуировать на свежий воздух (очень опасен ожог верхних дыхательных путей!).

Если полости рта и носа пострадавшего забиты пе­плом или сажей, их немедленно очищают пальцами, обернутыми мокрой материей.

Если больной без сознания, необходимо принять ме­ры, предупреждающие западание корня языка. В этом случае нужно выдвинуть ему нижнюю челюсть впе­ред, пальцами захватить язык и прикрепить его ме­таллической булавкой к коже подбородка. Этой мани­пуляции бояться не следует: при благоприятном ис­ходе ранки на языке и подбородке быстро и бесследно заживут; последствия же западания языка могут быть очень тяжелыми (смерть от удушья!).

Наиболее доступное средство борьбы с ожоговым шоком — обильное питье. Пострадавшего нужно за­ставить выпить до б л теплой воды (несмотря на рвоту, отвращение к жидкости, чувство переполнения в же­лудке), растворив в каждом литре по 1 столовой ложке поваренной соли и 1 чайной ложке питьевой соды. Конечно, это делают лишь в том случае, если нет ника­ких признаков повреждения органов живота, а постра­давший находится в сознании.

Полезно вместе с питьем дать больному 2 таблетки анальгина или аспирина, бутадиона и 1 таблетку димедрола, а также 20 капель корвалола, валокордина или кордиамина, настойки валерианы, таблетку валидола под язык. Эти средства снимут боль и поддержат дея­тельность сердца.

Если к коже прилипли обгоревшие остатки одеж­ды, снимать их и отдирать от тела ни в коем случае нельзя! Нужно наложить на них повязку, используя стерильный бинт (индивидуальный перевязочный па­кет), а если их нет, то из полос полотняной материи, предварительно проглаженной утюгом. Эти же меры применяют и при ожогах расплавленным битумом или смолой, прилипшими к коже. Нельзя сдирать их и смывать химическими растворами. Это только усугу­бит травму.

Если позволяют условия, а ожог не очень распро­страненный и располагается на доступном месте, обож­женный участок промывают в течение 16 мин струей холодной воды из водопровода. Это оказывает обезбо­ливающее, а следовательно, противошоковое действие, позволяет в определенной мере «оживить» сожженные ткани. Струя холодной воды поможет также отмочить приставшую одежду. После просушивания поврежден­ной поверхности тела стерильными салфетками или хорошо проглаженной льняной (хлопчатобумажной) тканью на ожог накладывают сухую асептическую по­вязку. Мазевые повязки при оказании первой помо­щи не применяются.

Обожженную конечность обязательно обездвиживают специальными или импровизированными шина­ми или повязками.


Химические ожоги


При ожогах кислотами и щелочами необходимо не­медленно смыть химические вещества с кожи путем обильного орошения струей холодной воды. После это­го целесообразно нейтрализовать действие кислот ще­лочами (2% раствор двууглекислой соды, присыпка из мела, жженая магнезия, мыльная вода), а действие ще­лочей — кислотами (1-2% раствор уксусной или ли­монной кислоты). При ожогах фосфором его тушат струей воды или погружением конечности в воду. Ос­тавшиеся на коже кусочки фосфора удаляют пинце­том и накладывают на обожженные места примочки с 2-5% раствором медного купороса, соды или с 5% рас­твором марганцовокислого калия. После этого поверх­ность ожога покрывают повязкой. При ожогах фосфо­ром мазевые повязки противопоказаны ввиду опасности всасывания фосфора. При химических ожогах пи­щевода и желудка дают внутрь молоко или подсолнеч­ное масло.

Оказав первую помощь пострадавшему, его направ­ляют в лечебное учреждение или вызываю к нему врача скорой помощи.


ОТМОРОЖЕНИЯ И ЗАМЕРЗАНИЕ


Отморожения


Под воздействием холодного атмосферного воздуха нередко в сочетании с рядом неблагоприятных факто­ров может произойти повреждение живых тканей. Травмирующая сила холода увеличивается пропорцио­нально снижению температуры и нарастанию влажно­сти окружающего воздуха. Ветер, повышенная влаж­ность, легкая одежда, тесная или мокрая обувь, дли­тельная неподвижность, усталость, голод, алкогольное опьянение — факторы, которые усиливают повреждаю­щее действие низкой температуры, однако достаточно сильный мороз сам по себе часто вызывает тяжелое повреждение тканей. Существует особый вид отморо­жений — «охлаждение во влажной среде». Оно насту­пает после пребывания в воде, температура которой ниже 15*С.

Итак, различают следующие виды отморожений: при низкой температуре воздуха и сухом ветре; при температуре воздуха ниже 00 С; при соприкосновении с очень холодными предметами (контактные); во влажной сре­де (острые и хронические); замерзание.

Снижение температуры тела человека до 24°С смер­тельно.

При сильном охлаждении организма происходит расстройство кровообращения (длительный спазм и за­купорка сосудов), обменных процессов (нарушение пи­тания тканей с последующим их омертвением). Глу­бина и обширность омертвения тканей зависят от про­должительности и степени воздействия низкой темпе­ратуры и других неблагоприятных факторов. Основ­ной причиной необратимых явлений, происходящих в пораженных тканях, является распространенная и про­грессирующая закупорка (тромбоз) питающих этот уча­сток кровеносных сосудов. Существуют два периода в реакции тканей на действие факторов, вызывающих отморожение: скрытый период и период выраженных реакций (реактивный). В первые часы определить глу­бину и площадь истинного повреждения тканей не­возможно. Они будут выявлены спустя тот или иной срок, когда скрытый период отморожения перейдет в реактивный. Этим объясняется трудность правильной диагностики степени тяжести отморожений.

Различают четыре степени отморожения:

I степень — развивается после кратковременного действия холода. При осмотре кожа пострадавшего баг­рово-красного цвета или синюшная, поверхностный слой ее шелушится, конечности холодны, пульсация перифе­рических сосудов значительно ослаблена, пораженные ткани отечны, общее состояние удовлетворительное.

П степень — на поверхности поврежденной кожи име­ются пузыри с прозрачным или кровянистым содержи­мым, периферические сосуды этой области не пульсиру­ют, пострадавший испытывает значительную боль.

III степень — нарушение кровоснабжения приво­дит к омертвению всех слоев кожи, пузыри содержат темно-красную жидкость, периферические сосуды не пульсируют, пострадавший жалуется на сильную боль, его состояние может быть тяжелым, особенно при об­ширных отморожениях.

IV степень — омертвение кожи, подлежащих тка­ней и костей, отсутствие пульсации на перифериче­ских сосудах, общее состояние больного тяжелое.

Отморожению чаще подвержены открытые части тела (уши, нос, щеки, нижние конечности). По дан­ным Н. И. Герасименко, отморожение нижних конеч­ностей наблюдается в 70,7%, верхних — 26,3%, лица — в 0,2% случаев.

При остром охлаждении конечностей во влажной среде (в воде), температура которой от 0 до +15°С, кожа их становится бледной, или «мраморной», отечной. На ней появляются мелкие пузыри, наполненные жидко­стью; она теряет упругость, становится легкоранимой, чувствительной. Общее состояние пострадавшего ухуд­шается, он испытывает озноб.

Хроническое охлаждение наступает у лиц, руки и ноги которых длительно и часто соприкасаются с влаж­ной и холодной средой. Клинические признаки его — повышенная зябкость кистей и стоп. Как правило, они отечны и потливы. Пациенты жалуются на постоянные тупые боли в конечностях, затруднения при движении, требующем точности. У них извращается чувствитель­ность, появляются онемение, чувство жара и ломоты в пальцах; кожа становится сухой, жесткой, суставы утол­щаются.


Замерзание


В результате общего охлаждения организма насту­пает замерзание. Подвергнутый длительному охлажде­нию вначале испытывает слабость, озноб, становится сон­ливым, жалуется на головную боль, потливость, слюноте­чение.

Различают три стадии замерзания:

I. Адинамическая: температура тела пострадавше­го снижена до 33-32°С, пульс и сознание сохранены; он сонлив, жалуется на слабость и головокружение, речь его становится медленной и тихой.

II. Ступорозная: температура тела пострадавшего снижается до 30-27°С, пульс и дыхание становятся ре­же, сознание заторможено, речь нарушена, основные жизненные функции постепенно угасают.

III. Судорожная: температура тела снижена до 27-25°С, кожные покровы замерзшего бледные, холод­ные, слегка синюшные; мышцы сокращены, конечно­сти согнуты, приведены к туловищу и сильно напря­жены; пульс редкий, слабый, дыхание поверхностное; зрачки сужены, на свет реагируют плохо.

Первая помощь при отморожении и замерзании за­ключается в немедленном согревании пострадавшего и особенно отмороженной части тела. Принятые ранее постепенное согревание и растирание отмороженных частей тела снегом, льдом в настоящее время полно­стью отвергаются как теоретически необоснованные и практически пагубные. Температура обогревательных приборов, ванн, грелок, излучателей не должна превы­шать 40-41°С. Больному дают горячий чай, кофе, моло­ко, сердечно-сосудистые и антисептические препара­ты (корвалол, кофеин и др.).

Чтобы предохранить отмороженный участок тела от загрязнений, нужно закрыть его стерильной повяз­кой. Это необходимо и для профилактики столбняка.

При отморожении лица пострадавшие участки нуж­но протереть одеколоном, смазать вазелином или анти­септическим кремом («Детский», «Чебурашка», «Тик-так»), а затем наложить повязку, смоченную одеколоном или сухую, с достаточным количеством ваты.

При отморожениях III и IV степеней пострадав­шие конечности должны быть обездвижены.

При отморожениях I и II степеней рекомендуется растирание пораженных частей теплыми, чистыми и сухими руками. Использование для растирания снега и льда недопустимо.

Первая помощь. Оказывая помощь замерзшему, нуж­но быстро снять с него мокрую и холодную одежду, начать общее согревание тела. Дать больному горячее питье (чай, кофе), сердечно-сосудистые средства (корвалол, кордиамин или валокордин), поместить его в те­плую ванну, постепенно доводя температуру воды до 40°С. Такая же помощь должна быть оказана при ост­ром охлаждении во влажной среде.

При хроническом отморожении необходимо устра­нить условия постоянного охлаждения конечностей и обратиться к врачу.


ПОРАЖЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ И МОЛНИЕЙ


Причина этих повреждений хорошо известна. Они возникают в результате действия технического или ат­мосферного электрического тока. Неумелое использо­вание электрических приборов как в технике, так и в быту, а также неисправность этих приборов приводят к электротравмам. Поражение током — сложный фи­зико-химический процесс, складывающийся из терми­ческого, электролитического и механического воздей­ствий на организм. Действие тока начинает ощущать­ся уже при его силе, равной 3-5 мА, а ток силой 20-25 мА вызывает непроизвольные мышечные сокра­щения. Значительный процент смертности и инвалид­ности при поражениях электрическим током ставит их на одно из первых мест среди всех травм. Устано­вить причины, а иногда и факт поражения электриче­ским током бывает порой очень трудно; кроме того, электротравму легко спутать с другими видами повре­ждений (контактные термические ожоги небольшой поверхности тела, переломы при падении с высоты по­сле поражения электрическим током и др.).

Электротравмы случаются чаще в весенне-летнее и осеннее время, когда повышается потливость кожных покровов, а также возникает возможность поражения молнией во время грозы, когда отмечается значитель­ное скопление электрических зарядов в атмосфере. При этом путь молнии к земле может быть как бы «ориен­тирован» стоящим в поле деревом, более высоким де­ревом в лесу или любой металлической конструкци­ей. Поэтому находиться под ними во время грозы не­безопасно. Чтобы избежать повреждающего воздейст­вия молнии в помещении, нужно закрывать окна, фор­точки, отключать из сети все электрические приборы.

Опасное поражение электрическим током со смер­тельным исходом может наступить при его напряже­нии, равном 127-220 В и ниже. При поражении то­ком напряжением свыше 10 000 В смерть наступает прежде всего от обширных ожогов. Низковольтные то­ки нельзя считать безопасными. Отмечено, что при оди­наковом напряжении переменный ток опаснее посто­янного. При поражении током более высокого напря­жения у пострадавших отмечается большее количест­во электрических ожогов.

Сила тока, проходящего через тело, прямо пропор­циональна его напряжению и обратно пропорциональ­на сопротивлению кожных покровов и предметов, от­деляющих пострадавшего от земли. Электрическое со­противление организма зависит главным образом от сопротивления его кожи и колеблется 3 ÷ 120 кОм. Сопротивление одного и того же участ­ка кожи может значительно колебаться: чем кожа мяг­че и более увлажнена, тем ниже ее сопротивление. Электрическое сопротивление внутренних органов со­ставляет 500-1 000 Ом.

Путь тока от точки входа до места выхода из тела называется «петлей тока». Различают нижнюю, верх­нюю и полную петли. Нижняя петля – от ноги к ноге (менее опасная); верхняя – от руки к руке (более опас­ная); полная петля (самая опасная), при которой ток обязательно проходит не только через конечности, но и через сердце, что может вызвать нарушение сердеч­ной деятельности. В местах входа и выхода тока обра­зуются электрические ожоги, наиболее характерные из них – «знаки тока». Они представляют собой участ­ки сухого омертвения кожи округлой, эллипсоидной или линейной формы, пепельного или грязно-серого, бледно-желтого или молочного цвета, в центре их име­ется темноватое втяжение с приподнятыми и более свет­лыми краями. Волосы вокруг «знаков тока» не опале­ны, а штопорообразно скручены. Обычно «знаки тока» значительнее выражены на местах входа тока, в мес­тах же выхода они образуются при контакте с метал­лом. «Знаки тока» могут образовываться и по ходу элек­трического тока на местах кожных складок и сгибов. Различают четыре степени электротравм:

I степень — у пострадавшего отмечается судорож­ное сокращение мышц без потери сознания;

II степень — судорожное сокращение мышц у боль­ного сопровождается потерей сознания;

Ш степень — у пострадавшего наблюдается не толь­ко потеря сознания, но и нарушение сердечной дея­тельности и дыхания;

IV степень — больной находится в состоянии кли­нической смерти.

Клиническая картина поражения электрическим то­ком складывается из общих и местных признаков. Субъ­ективные ощущения пострадавшего при прохождении через него электрического тока разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожные сокращения мышц, дрожь и др. признаки: бледность кожных покровов, синюшность, повышенное отделение слюны, может быть рвота; боли в области сердца и мышц разной силы, непостоян­ны. После устранения воздействия тока пострадавший ощущает усталость, разбитость, тяжесть во всем теле, уг­нетение или возбуждение. Потеря сознания наблюдает­ся у 80% пострадавших. Больные в бессознательном со­стоянии резко возбуждены, беспокойны. У них пульс учащен, возможно непроизвольное мочеиспускание.

При электротравме, вызвавшей судорожные сокра­щения мышц или падение с высоты, могут наступить различные переломы костей и вывихи суставов. При электротравме с обширными ожогами поражение внут­ренних органов, как правило, выражено значительно меньше. Это объясняется тем, что обуглившиеся и обож­женные ткани создают как бы препятствие для про­никновения тока за пределы ожога. Электрические ожо­ги небольшой площади сразу же после воздействия тока имеют четкие границы, вокруг омертвевших тка­ней черного цвета имеется более светлый ободок. Отек окружающих тканей развивается очень быстро. Боль в области электроожога, как правило, отсутствует.

Первая помощь при электротравме – немедленное освобождение пострадавшего от контакта с электриче­ским током. Делать это надо весьма осторожно, с со­блюдением правил безопасности, чтобы «не подклю­читься» в электрическую цепь и не подвергнуться дей­ствию тока. Лучше, если это возможно, отключить ру­бильник или выключатель. Если они неисправны, то следует перерубить или перекусить кусачками элек­трические провода, но обязательно каждый в отдельно­сти, чтобы избежать короткого замыкания. Пострадав­шего нельзя брать за открытые части тела, пока он находится под действием тока.

Первая помощь пострадавшему, находящемуся в со­стоянии клинической смерти, должна оказываться не­замедлительно и беспрерывно — непосредственно на месте происшествия, во время транспортировки, до по­ступления пострадавшего в больницу. Необходимо про­водить искусственное дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и непрямой массаж сердца.

Госпитализации подлежат все лица, получившие электротравму. Они должны соблюдать строгий постель­ный режим, находиться под наблюдением врача.

Оказывая первую помощь больным с электриче­скими ожогами, нужно обработать ожоги одеколоном, наложить стерильные повязки, провести транспортную иммобилизацию (обездвиживание). Переправляют их в стационар всегда в положении лежа, несмотря на ка­жущееся удовлетворительное состояние.

Своевременная первая помощь пораженным элек­трическим током или молнией, немедленно начатые и упорно продолжаемые оживительные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца) яв­ляются единственно возможным вариантом спасения пострадавшего.


СПОСОБЫ ПЕРЕНОСКИ БОЛЬНОГО БЕЗ НОСИЛОК


Переноска одним носильщиком осуществляется на руках спереди, на спине либо на плече. При первом способе носильщик, опустившись на одно колено сбоку от постра­давшего, берет его одной рукой под спину, другой — под ягодицы и встает; пострадавший обхватывает носильщи­ка за шею. При втором способе носильщик становится спиной к сидящему, опускается на одно колено, обхваты­вает обеими руками его ноги на уровне коленных суста­вов и кладет больного себе на спину, причем больной сце­пляет пальцы рук на передней поверхности его груди. Третьим способом чаще пользуются при переноске боль­ного, находящегося в бессознательном состоянии, или при переноске на сравнительно большое расстояние: постра­давший лежит животом на плече носильщика, голова све­шивается за спину, ноги — на грудь; одной рукой носиль­щик прижимает обе ноги пострадавшего, а другой удер­живает его руки (рис. 11).





Рис. 11. Переноска больного одним носильщиком:

а — по способу «друг за другом»; б — на спине; в — на плече.


Если в переноске пострадавшего участвуют два но­сильщика, то, сцепив кисти двух рук, они устраивают «сиденье», на которое усаживают больного, а двумя другими руками обхватывают его спину, причем сам больной обхватывает носильщиков за шею. Более точ­ное «сиденье» образуется, если каждый из носиль­щиков захватывает правой кистью свое левое запя­стье, а левой кистью — правое запястье второго но­сильщика; можно образовать «сиденье» из трех рук, а свободную руку один из носильщиков кладет на пле­чо другого, образуя «спинку» для поддерживания боль­ного.

При другом способе один носильщик подхватывает больного под мышки согнутыми в локтях руками и кла­дет его голову себе на грудь, а второй носильщик, став спиной к больному между его ног, захватывает их в области коленных сгибов. Удобным способом является переноска на стуле, под сиденье которого подведены две палки: один носильщик держит передние концы обеих палок, второй — задние концы. Пострадавшего можно переносить также на поясном ремне, палке на которой больной сиди обхватив носильщиков за шею (рис. 12).



Рис. 12. Переноска больного двумя носильщиками:

а — по способу «друг за другом»; б — на простом «замке» двух рук;

в — на сложном «замке» из трех или четырех рук


СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ БИНТОВЫХ ПОВЯЗОК

ПРИ УШИБАХ, РАНАХ И ПЕРЕЛОМАХ


Трудно переоценить своевременную первую меди­цинскую помощь, от качества которой во многом зави­сит исход лечения различных травм. И поэтому каж­дый человек должен уметь оказывать неотложную по­мощь, знать основные правила наложения простейших повязок, уметь наложить мягкую повязку и т. д.

Естественно, в данной книге мы не можем модели­ровать все житейские ситуации, при которых происхо­дят различные травмы, и вам самим в домашних ус­ловиях, в спокойной обстановке необходимо изучить конструкции различных повязок, потренироваться в на­ложении их на здоровые участки тела.

Получив необходимые практические навыки и ока­завшись на месте происшествия, в необычной напря­женной обстановке, вы сможете быстро, без суеты на­ложить ту или иную повязку, что и явится проверкой ваших знаний. Вы сможете выполнить с полной отда­чей свой гражданский долг, а мы в этом случае будем считать, что поставленная в данной книге цель достиг­нута, есть конечный результат.

В этом разделе рассматриваются показания и тех­ника наложения простейших мягких повязок при са­мых разнообразных повреждениях. Эти повязки уни­версальны для любого участка тела. Они могут быть простыми, защитными, лекарственными, давящими (кровоостанавливающими), обездвиживающими.

Нужно запомнить основные элементы построения повязок, отработать навыки наложения их, и тогда вы сможете квалифицированно оказывать первую меди­цинскую помощь при различных повреждениях, даже в сложных ситуациях.

При наложении повязок следует помнить, что ока­зывающий помощь находится лицом к пострадавше­му, повязку конструирует от периферии к туловищу, бинтует с равномерным натяжением. При наложении повязки больной находится в горизонтальном или си­дячем положении.


Правила бинтования:


бинт должен быть прочно скатан;

бинтуют свободным концом бинта справа налево;

сначала делают два оборота (хода, тура) вокруг мес­та бинтования, один над другим, свободный конец бин­та оставляют не длиннее 8-12 см;

бинтуют конечность снизу вверх и изнутри наружу;

бинт натягивают равномерно;

следят за тем, чтобы каждый оборот бинта покры­вал 2/3 ширины предыдущего;

бинтуют параллельными ходами и скрещивают по одной линии на наружной стороне конечности;

закончив бинтовать, надежно закрепляют бинт. Ес­ли нет под рукой булавки, разрезают конец бинта на протяжении нескольких сантиметров, так, чтобы мож­но было обернуть конечность, и завязывают узел.

Важно помнить, что при бинтовании большую роль играет равномерное давление бинта, которое должно не затруднять кровообращения, но быть достаточным, чтобы повязка не сползала.


Наложение повязок


При бинтовании лучезапястного сустава, нижней трети голени, живота, лба, шеи используют круговую повязку, при которой бинт накладывают на одно и то же место (рис. 13).

Спиральная повязка — повязка, при которой бинт накладывают косо снизу вверх. Каждый последующий оборот закрывает 2/3 ширины предыдущего. Повязку начинают несколькими круговыми оборотами.



1   2   3   4

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007 iconМетодические указания к выполнению лабораторной работы по дисциплине “Зоогигиена с основами проектирования животноводческих объектов” для специальности 110401. 65 Зоотехния

Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007 iconМетодические указания по изучению дисциплины и выполнению контрольной работы для студентов заочного отделения по специальности 1- 74. 02. 01«Агрономия» Гродно, 2003 г

Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007 iconМетодические указания к выполнению клинической курсовой работы (истории болезни) для студентов факультета ветеринарной медицины улан-Удэ, 2009

Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007 iconМетодические указания к выполнению курсовой работы по Внутренним незаразным болезням сельскохозяйственных животных для студентов 5-го курса (очная форма обучения) и 4-го курса (заочная форма обучения) факультета ветеринарной медицины. Введение

Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007 iconМетодические указания для самостоятельной работы и выполнения контрольной работы для студентов заочного обучения по специальности 111201. 65 “Ветеринария” Улан-Удэ, 2010 г

Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007 iconМетодические указания по выполнению и оформлению курсовой работы по паразитологии

Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007 iconМетодические указания для студентов по специальности «Зоотехния» Москва 2007

Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007 iconМетодические указания и задания по выполнению контрольной работы новосибирск 2003

Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007 iconМетодические указания по выполнению курсовой работы по эпизоотологии и инфекционным болезням Ставрополь

Методические указания к выполнению лабораторной работы по безопасности жизнедеятельности для студентов всех направлений и специальностей Томск 2007 iconМетодические указания по выполнению самостоятельных работ по курсу патологической анатомии домашних животных для студентов факультета ветеринарной медицины Краснодар 2012

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU