Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики icon

Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики





НазваниеМетодические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики
страница1/8
Фурсова Е.А
Дата конвертации01.06.2013
Размер0.74 Mb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3   4   5   6   7   8
ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н.Бурденко Росздрава

Кафедра госпитальной терапии

с курсом ревматологии и профпатологии ИПМО


Методы исследований

в ревматологии

Методические рекомендации

для врачей-интернов, клинических ординаторов,

аспирантов, врачей общей практики


Воронеж 2009

Печатается по решению Центрального Методического Совета ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава.

Протокол № 3 от 11 декабря 2008 г.


В методических рекомендациях рассматриваются вопросы, касающиеся современных клинико-лабораторно-инструментальных методов исследования в ревматологии.

Методы исследований в ревматологии: методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики. – Воронеж, 2009.- 80 с.


Составитель:

к.м.н., ассистент Фурсова Е.А.

Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора Минакова Э.В.


Рецензенты:

зав. отд. ревматологии ГУЗ ВОКБ №1,

к.м.н., Соболев Ю.А.

доцент кафедры семейной медицины, к.м.н. Есина Е.Ю.


© Фурсова Е.А., 2009 г.

Содержание


I. Непосредственное обследование больных с заболеваниями суставов:

4

II. Лабораторные и инструментальные методы исследования в ревматологии:

22


1. Общеклинические методы

---


2. Микробиологические методы

30


3.Иммунологические методы

31


4. Ренгенография суставов

46


5. Исследование синовиального выпота

48


6. Артроскопия

53


7. Исследование биоптатов синовиальной оболочки

56


8. Специальные методы

59


Контрольные вопросы

72


Ситуационная задача № 1

75


Ситуационная задача № 2

76


Ситуационная задача № 3

77



I. Непосредственное обследование больных

с заболеваниями суставов:

Жалобы


Заболевания суставов субъективно проявляют себя главным образом жалобами на боли в них и нарушение (ограничение) подвижности. Нередко больной отмечает также изменения внешнего вида суставов (припухлость, гиперемия, деформация), чувство скованности в отдельных или во всех суставах, хруст в суставах при движениях, хромоту и др.

Боль в суставах (артралгия) — самый ранний, а иногда единственный субъективный симптом их поражения. Она обусловлена главным образом раздражением рецепторов суставной капсулы, связок и сухожилий под влиянием местного патологического процесса. Кроме того, рецепторы болевой чувствительности локализуются в периосте, жировых подушках, адвентиции мелких артерий и артериол, тогда как в синовиальной оболочке и суставном хряще они отсутствуют. Механизм возникновения болей при поражении суставов различного характера неодинаков.

У больных артритом боль в пораженных суставах связывают с диффузными воспалительными изменениями в суставной капсуле и околосуставных мягких тканях, приводящими к активации системы комплемента и калликреинкининовой системы, растяжением капсулы и смежных с ней связок внутрисуставным экссудатом при быстром и значительном накоплении выпота, рефлекторным спазмом околосуставных мышц с целью ограничения движений, вызывающих боль. При хроническом артрите возникновение боли связано также с растяжением при движениях тех отделов капсулы и связок, которые уменьшены в размерах или фиксированы вследствие капсулярного или перикапсулярного фиброза. Боль в пораженных суставах при остеоартрозе обусловлена, прежде всего, разрушением суставного хряща с обнажением субхондральной кости и снижением способности суставных поверхностей противостоять нагрузке. Это приводит к повышению давления на кость, прогибанию костных балок в сторону спонгиозной кости и их микропереломам. Определенное значение, как считают, имеют фиброз капсулы со сдавлением нервных окончании, а также реакция связок и сухожилий (вторичный периартрит), проявляющаяся при их растяжении во время движений в пораженном суставе.

При детализации болевого синдрома необходимо уточнить, сколько суставов поражено и какие именно, имеет ли место симметричность или асимметричность поражения, характер боли (острая, тупая), степень ее выраженности (выраженная или сильная, умеренная, слабая), локализацию в области суставов, иррадиацию, связь с движениями и какими именно, суточный ритм, продолжительность, какие факторы усиливают и облегчают боль, наличие метеозависимости.

После того как больной назвал пораженные суставы, целесообразно провести дополнительный опрос по всем остальным суставам. При этом желательно не только называть сустав, но и указывать на него. Отмечают общее количество пораженных суставов. По числу суставов, вовлеченных в патологический процесс, выделяют моноартикулярное поражение, олигоартикулярное (вовлечено 2—4 сустава или группа малых суставов) и полиартикулярное (вовлечено более 4 суставов или несколько групп малых суставов). Необходимо обратить внимание на такие важные для дифференциальной диагностики суставного синдрома особенности, как преимущественное поражение крупных суставов нижних конечностей, изолированное вовлечение I плюснефалангового сустава, одновременное поражение плечевых и тазобедренных суставов, симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, вовлечение дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей, поражение грудино-ключичных, ключично-акромиальных, реберно-грудинных, височно-нижнечелюс-тных суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Следует также расспросить о наличии болей в пятках и ахилловых сухожилиях.

Для уточнения локализации боли в области пораженных суставов необходимо попросить больного указать место наибольшей болезненности и очертить площадь ее распространения. Разлитая (диффузная) боль, одинаково выраженная по всей поверхности сустава, характерна для артрита, а боль, локализующаяся главным образом по ходу суставной щели (например, в коленном суставе), — для остеоартроза. Четко ограниченные и расположенные поверхностно участки локальной болезненности обычно связаны с поражением сухожилий, связок, энтезиса (места прикрепления сухожилий и связок к кости) или слизистых сумок.

Характер и степень выраженности суставного болевого синдрома зависит от особенностей патологического процесса, скорости его развития и интенсивности. Остеоартрозу свойственна тупая, ноющая, умеренно выраженная боль, тогда как артриту — острая, интенсивная боль, ограничивающая физическую активность. Чрезвычайно выраженная, невыносимая, раздирающая боль, полностью обездвиживающая больного и еще больше усиливающаяся при малейшем прикосновении к пораженному суставу, типична для гнойного артрита, подагры и других микрокристаллических артритов. Следует, однако, иметь в виду, что на восприятие боли значительное влияние оказывает эмоциональное состояние пациента. При так называемом психогенном ревматизме (первичная фибромиалгия) больной может предъявлять жалобы на выраженные боли в суставах, однако явные патологические изменения в них при этом отсутствуют.

Суставная боль иногда далеко иррадиирует от места ее происхождения, не пересекая при этом срединной линии. Так, на ранней стадии поражения тазобедренного сустава боль в нем нередко слабо выражена или вообще отсутствует, а локализуется в коленном суставе на стороне поражения. В то же время возможен отраженный характер боли в суставе, обусловленный патологией внутренних органов. Например, боль в левом плечевом суставе бывает связана со стенокардией, инфарктом миокарда или опухолью верхушки левого легкого (опухоль Панкоста), а боль в области крестца — с заболеваниями органов малого таза.

При артрите боль в суставах носит постоянный характер. Она ощущается как при движениях, так и в покое, причем более выражена в начале движения после длительного периода обездвиживания и несколько облегчается по мере «разрабатывания» суставов («воспалительный» тип боли). При остеоартрозе боль возникает главным образом при функциональной нагрузке на сустав, например при длительной ходьбе, подъеме по лестнице, и быстро уменьшается или исчезает после прекращения движений («механический» тип боли). Кроме того, у больных остеоартрозом может отмечаться так называемая «стартовая боль», которая возникает при первых движениях и затем быстро исчезает. «Стартовая боль» объясняется трением друг о друга суставных поверхностей, на которых осели свободные частицы некротизированного хряща. При первых шагах больного хрящевой детрит выталкивается в суставную полость и движения становятся безболезненными. При поражении сухожилий боль в суставе возникает при движении только в определенных направлениях. При наличии в полости коленного сустава костно-хрящевого фрагмента («суставной мыши») или оторванного мениска эпизодически при движениях (чаще всего при ходьбе по лестнице) происходит ущемление внутрисуставного образования между суставными поверхностями, что приводит к возникновению так называемой «блокады» (заклинивания) сустава, характеризующейся внезапным появлением острой боли, мешающей сделать даже малейшее движение в данном суставе, который остается в том положении, в каком произошло ущемление. При определенном движении «суставная мышь» выскакивает в полость сустава, и боль исчезает так же внезапно, как появилась, движения становятся свободными.

При артрите боль в суставах, как правило, беспокоит днем и ночью, причем усиливается к утру после длительного периода обездвиживания. При остеоартрозе боль возникает в утренние часы в начале движений и усиливается в конце дня после длительной функциональной нагрузки на пораженные суставы. Кроме того, у больных остеоартрозом может отмечаться тупая боль в суставах в ночное время в состоянии покоя. Считается, что она обусловлена повышением внутрикостного давления вследствие венозной гиперемии и стаза в субхондральном отделе кости. Для больных подагрическим артритом типичны приступообразные болевые эпизоды в первой половине ночи, чаще после погрешности в диете. Боль в суставах преимущественно в ночное время отмечается также при артрите, вызванном третичным (гуммозным) сифилисом. Более выраженными ночью, чем днем, часто бывают боли в позвоночнике у больных анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева). При острой ревматической лихорадке характерна «летучесть» боли на протяжении суток: она быстро исчезает в одних суставах и появляется в других.

Скованность в суставах представляет собой не связанное с болью чувство затруднения в начале движений после длительного периода обездвиживания.

Чаще всего скованность в суставах проявляется утром после сна — утренняя скованность. Больной жалуется, что ему трудно сделать первые движения во многих симметричных суставах, особенно в суставах пальцев рук. Отмечается также чувство общей одеревенелости, или ригидности, ощущение тугого корсета, тесных перчаток и чулок. Считается, что скованность в суставах обусловлена дефицитом их «смазки» вследствие хронического воспаления синовиальной оболочки. Общая утренняя скованность продолжительностью более 30 мин — характерный признак ревматоидного артрита. Следует отличать общую утреннюю скованность от уже описанной «стартовой» боли у больных остеоартрозом и от тугоподвижности (местной скованности) в отдельных крупных суставах, чаще всего нижних конечностей, которая характерна для периода реконвалесценции после затяжного артрита, протекавшего с выраженной активностью воспалительного процесса и продолжительным обездвиживанием, а также после длительного периода иммобилизации при лечении перелома, тромбофлебита и т.п.

Утренняя скованность в позвоночнике — характерный симптом болезни Бехтерева. Следует узнать также о наличии болей в костях. Если они имеют место, уточняют, в каких именно костях и каков суточный ритм болей. При жалобах на боли в мышцах необходимо выяснить их связь с движениями, наличие мышечной слабости и отмечает ли сам больной уменьшение мышечной массы отдельных групп мышц (мышечную атрофию).
  1   2   3   4   5   6   7   8

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики iconМетодические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, врачей- терапевтов, врачей общей практики, врачей-интернов- терапевтов и клинических ординаторов.

Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики iconМетодические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность

Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики iconУчебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов и практических врачей

Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики iconМетодические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Томск-2008

Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики iconУчебное пособие предназначено для врачей дерматовенерологов, врачей интернов, клинических ординаторов, микробиологов, педиатров, инфекционистов. Рецензент: доцент кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии с вич-инфекцией, к м. н. Бетрозов В. Т

Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики iconУчебно-методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей

Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики iconМетодическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов фпк и ппс г. Краснодар 2011г

Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики iconУчебно-методическое пособие кафедры дерматовенерологии для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов фпк и ппс г. Краснодар 2011г

Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики iconМетодические указания для студентов VI курса, врачей интернов, семейных врачей Утверждено

Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, врачей-педиатров, детских кардиологов Гомель

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU