Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188 icon

Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188





НазваниеПриказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188
страница2/3
Дата конвертации31.05.2013
Размер0.62 Mb.
ТипДокументы
1   2   3
Сбор и обработка материала

 

Важнейшим этапом исследования является получение полноценного материала, в котором содержалось бы достаточно много эпителиальных клеток, которые выстилают глубокие отделы нижних носовых ходов и служат местом репликации вирусов. Эти клетки имеют цилиндрическую, бокаловидную или округлую форму, иногда снабжены ресничками. Они должны иметь четкую структуру с ядром и окружающей его сравнительно небольшой по размеру цитоплазмой. Необходимо отметить, что ближайшие к входу отделы носовой полости выстланы плоским или переходным эпителием полигональной формы с мелким ядром и обширной цитоплазмой. Респираторные вирусы не размножаются в этих клетках. Вот почему при получении мазков необходимо вводить тампоны глубоко в нижние носовые ходы.

Перед процедурой забора материала необходимо освободить носовую полость от слизи. Мазок из носа берется только с нижней носовой раковины стерильным тампоном, фиксированным на стержне, осторожными движениями. В области нижней раковины передвижение становится слегка затрудненным, почувствовав его, делается вращательное движение, чтобы снять эпителиальные клетки со слизистой оболочки.

В случае необходимости исследования материала с использованием нескольких методов, материал отбирается в разные пробирки (для метода иммунофлуоресценции - из одной ноздри, для изоляции вируса - из другой ноздри, ПЦР - из зева). Такое разделение поможет сохранить материал и выполнить исследования вне зависимости от допустимых сроков хранения и способа обработки материалов при исследовании другими методами.

После взятия мазка тампон помещается во флакон с вирусной транспортной средой (ВТС) и с обламыванием стержня до такой длины, чтобы можно было плотно закрыть флакон.

Образцы мазков следует забирать с помощью тампона с синтетической головкой (например, полиэстер или Dacron®) на алюминиевой или пластиковой рукоятке. Не рекомендуется брать мазки хлопчатобумажными тампонами на деревянной рукоятке. Категорически запрещается использовать тампоны, сделанные из альгината кальция.

Информация наносится нестираемым маркером, устойчивым к спирту указывается на пробирке, а не крышке, которую можно перепутать во время работы. Наклеивающиеся этикетки не должны использоваться, так как могут легко отклеиваться, особенно, если образцы замораживаются при очень низких температурах.

Назофарингиальные секреты аспирируются с помощью катетера, присоединенного к флакону, имеющему второй отвод, присоединенный к вакуумному отсосу. Катетер вводится вглубь носа параллельно небу, затем подключается отсос и катетер медленно, с поворачиванием, удаляется. Тем же катетером собирается слизь из второй ноздри. После этого катетер промывается 2 мл вирусной транспортной среды.

Если пациент интубирован, берется трахеальный аспират или образец во время бронхоальвеолярного лаважа.

В случае, когда первые образцы дают отрицательные результаты на грипп, но у больного продолжается проявление симптомов этой инфекции, должны быть взяты как можно скорее повторные образцы.

Кровь для серологического исследования берется из вены дважды, в количестве 5 мл для взрослых и 1 мл для грудных детей в стерильные пробирки. Первую пробу берут одновременно с мазком из носа в острый период заболевания, вторую пробу через 8-14 дней (кровь допускается оставить для свертываемости на ночь, а утром собрать сыворотку при помощи пипетки). Не следует оставлять сыворотку в контакте со свернутой кровью дольше, чем на 12 часов, так как может произойти лизис эритроцитов. Пробирки для сывороток должны быть оснащены внешними крышками с внутренним кольцом-уплотнителем.

Исследования необходимо производить и в случае смерти больного, при подозрении на гриппозное заболевание. Вскрытие производится в возможно ранние сроки после наступления смерти. Для исследования берутся 2-3 кусочка лёгкого величиной 3-6 см2 из поражённого участка, отрезок бронхов из области бифуркации и отрезок трахеи длиной 7-8 см. Кусочки секционного материала вырезаются стерильными инструментами. Взятый материал помещается в стерильную посуду без какого-либо консерванта. Ткань легкого освобождается от излишков крови фильтровальной бумагой, и далее делаются отпечатки на предметном стекле. Из трахеи делается соскоб слизистой, который тонким слоем наносится на стекло и высушивается при комнатной температуре.

Подготовленные образцы должны транспортироваться в лабораторию в день отбора, как можно быстрее с соблюдением «холодового» режима.

 

Транспортировка и хранение

 

Оптимальным для выделения вирусов является незамедлительное заражение клеточной культуры, поскольку при хранении материалов инфекционная активность вирусов снижается.

В случае доставки образцов на следующий день, либо позже, образцы следует сохранять в сосудах Дюара с жидким азотом или в морозильной камере при температуре минус 70ºС. Для сохранения инфекционности вируса следует избегать многократного более двух раз размораживания образца.

Материал для исследования методом иммунофлуоресценции должен быть доставлены в лабораторию не более чем за 2 часа после взятия и в охлажденном состоянии (замораживание не допускается). При несоблюдении этих условий происходит разрушение эпителиальных клеток и выход вируса в среду, что снижает результативность анализа.

После поступления образца в лабораторию образец должен быть разделен на аликвоты до заморозки.

Транспортировка образцов должна осуществляться в жидком азоте или на сухом льду. Образцы могут транспортироваться на сухом льду (твердая двуокись углерода), только если они помещены в плотно укупоренные пробирки и обернуты двойным слоем оберточного материала из пластика. Двуокись углерода может быстро деактивировать вирус гриппа, если попадет на образец в результате сжимания пробирки во время заморозки. Получающая лаборатория должна быть оповещена о времени отправки образцов.

Все образцы должны транспортироваться в трехслойном контейнере из водонепроницаемого материала.

Первый - основной контейнер (пробирка) должен быть обернут во второй слой упаковки таким образом, чтобы его содержимое не вытекло во второй слой упаковки. Вторая упаковка должна быть помещена в последнюю, внешнюю упаковку. Между всеми слоями следует использовать достаточное количество материала с амортизирующими и абсорбирующими свойствами. Упаковка должна закрываться таким образом, чтобы предотвратить какую-либо утечку содержимого, что может быть вызвано при транспортировке в результате вибрации или перемены температур, влажности или давлении.

Для отправки образцов в течение 24 часов следует использовать Срочную службу доставки. Если посылка не может быть отправлена в установленный период, то образцы допускается заморозить при температуре минус 70°С.

Все лабораторные процедуры должны проводиться в условиях обеспечения биологической безопасности.

О каждом положительном результате ПЦР - исследований на новый грипп НРЛ должна немедленно информировать эпидемиологический отдел и руководство Казахской республиканской санитарно-эпидемиологической станции, которое в свою очередь информирует Комитет государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан и ВОЗ.

 

Анализ эпидемиологической ситуации

 

Одним из этапов эпидемиологического надзора является составление эпидемиологической, клинической и этиологической характеристики заболеваемости гриппом и ОРВИ. Характеристика должна базироваться на анализе следующих абсолютных данных и расчете показателей на 10 тысяч, 100 000 тысяч человек населения и/или удельного веса:

- общее количество случаев (подозрительных, подтвержденных) и летальных исходов, зарегистрированных за анализируемый период;

- распределение заболеваемости по временным периодам, установление начала подъема, достижения пика и снижения регистрируемого уровня заболеваемости;

- интенсивность и длительность вспышек в организованных коллективах (дошкольные учреждения, общеобразовательные, средние и высшие образовательные организации, закрытые коллективы и другие);

- удельный вес вспышечной заболеваемости, ее продолжительность;

- распределение случаев и летальных исходов по возрастным и профессиональным группам с расчетом интенсивных показателей заболеваемости и летальности;

- анализ заболеваемости лиц, привитых: только против сезонного гриппа, только против пандемического гриппа и привитых двумя видами вакцин;

- территориальное распределение заболеваемости по абсолютным данным и интенсивным показателям, выявление наиболее пораженных территорий в период вспышки, эпидемии, пандемии;

- частота случаев тяжелого течения и показатели охвата госпитализацией;

- охват больных обследованием, выполненные объемы лабораторных исследований по видам (ОТ-ПЦР, вирусологические, серологические и люминесцентные методы исследования) и результаты по видам исследований;

- оценка эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий, расчет экономических затрат.

Для анализа используются данные мониторинга заболеваемости, списки и документация дозорных центров по эпидемиологическому надзору, статистические талоны и истории болезней госпитализируемых больных.

 

Вакцинопрофилактика гриппа

 

Для иммунизации населения против гриппа применяются живые и инактивированные вакцины. Инактивируемые вакцины подразделяются на цельновирионные, дезинтегрированные или Сплит-вакцины (расщепленные) и субъединичные. Живые вакцины содержат ослабленные вирусы и формируют после введения напряженный иммунитет.

Цельновирионная инактивированная вакцина содержит цельные вирусы гриппа, прошедшие предварительную инактивацию и очистку.

Дезинтегрированная инактивированная вакцина содержит все вирусные белки: гемагглютинин, нейраминидазу и белки нуклеопротеида вируса, обладает максимальной иммуногенностью.

Субъединичная инактивированная вакцина содержит поверхностные антигены вируса - гемагглютинин и нейроминидазу и не содержит внутренних вирусных белков, также обладает максимальной иммуногенностью.

В Республике Казахстан вакцинация против сезонного гриппа проводится ежегодно, при этом используются дезинтегрированная (Сплит-вакцина) II поколения - Ваксигрипп и Флюарикс и субъединичная вакцина III- го поколения - Инфлювак.

Все используемые вакцины, зарегистрированные на территории Республики Казахстан, содержат обновленный состав антигенов и рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на очередной эпидемиологический сезон. Вакцины, предлагаемые для иммунизации в сезон 2009-2010 года, изготовлены  на штаммах вирусов гриппа: А/Вrisbane /59/2007 (H1N1)- like virus/, an A/Вrisbane/10/2007 (H3N2)- like virus, and a B/Вrisbane/60/2008 - like virus.

Для определения сроков проведения вакцинации важно знать сроки развития иммунитета, которое начинается со второго дня после вакцинации и достигает максимума на 15-30 день после прививки. Защитный уровень антител сохраняется от нескольких месяцев до полугода.

Оптимальным сроком проведения ежегодной вакцинации против гриппа считается - октября, ноябрь. Работа по вакцинации должна продолжаться на протяжении всего сезона (до февраля или марта), так как продолжительность сезона гриппа варьирует. Согласно рекомендациям ВОЗ для обеспечения эффективной профилактики сезонного гриппа необходим охват вакцинацией не менее 75% населения страны.

Иммунизация проводится как государственными медицинскими организациями, так и частными медицинскими центрами и прививочными кабинетами, имеющие лицензии на данный вид деятельности. На территориях, с небольшим числом населения (до 5000 человек) и географическими ограничениями доступа, а также среди труднодоступных слоев населения прививки проводятся выездными прививочными бригадами.

Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендована практически всему населению в возрасте от 6 месяцев до 65 лет, если иное не указано в наставлении к вакцине. Приоритетными группами для вакцинации являются лица с повышенным риском развития осложнений, летальности и лица, которые могут передавать вирус гриппа другим людям, входящим в группы повышенного риска:

- дети в возрасте от 6 месяцев до 18 лет;

- все лица ≥50 лет;

- дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет) с долгосрочной аспириновой терапией, с риском развития синдрома Рейе после инфицирования вирусом гриппа;

- беременные;

- взрослые и дети с хроническими легочными (в том числе астма), сердечно-сосудистыми (кроме повышенного кровяного давления), почечными, печеночными, гематологическими или метаболическими расстройствами (включая сахарный диабет);

- взрослые и дети с иммуносупрессией (включая иммуносупрессию, вызванную лекарствами или вирусом иммунодефицита человека;

- взрослые и дети с любым состоянием (когнитивная дисфункция, травмы спинного мозга, эпилепсия или другие нервно-мышечные расстройства), которое может вызвать нарушение дыхательной функции или секреции из органов дыхания или которое может увеличить риск аспирации;

- лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях по уходу, а также лица, ухаживающие за больными с хроническими заболеваниями;

- медицинские работники;

- здоровые лица, ухаживающие за детьми <5 лет и взрослыми ≥50 лет в домашних или иных условиях;

Общими противопоказаниями к вакцинации против гриппа относятся: острое или обострение хронического заболевания в день вакцинации; аллергические реакции белок куриных яиц и другие компоненты препарата. Дополнительные сведения по противопоказаниям к вакцинации той или иной вакциной изложены в наставлении к ней.

Министерство здравоохранения Республики Казахстан тесно сотрудничает с ВОЗ, СДС по вопросам подготовки к пандемии гриппа. В период угрозы пандемии предполагается организация и проведение прививок населению, как против прогнозируемого сезонного гриппа, так и пандемического гриппа с определением первоочередных приоритетных групп населения, подлежащих обязательной вакцинации.

По рекомендации ВОЗ в приоритетную группу лиц, подлежащих иммунизации против пандемического гриппа входят:

- медицинские работники;

- беременные;

- дети и подростки в организованных коллективах;

- студенты высших и средних учебных организаций;

-дети старше 6 месяцев и взрослые с одним или несколькими хроническими заболеваниями.

При наличии вакцины также подлежат прививкам:

- здоровые дети и взрослое население всех возрастов, в том числе 65 лет и старше.

Стратегией вакцинации рекомендуется предусматривать вакцинацию детей против сезонного и против пандемического гриппа.

Иммунизация населения проводится согласно наставлением к вакцинам. Допускается одномоментная иммунизация одной из инактивированных вакцин против сезонного гриппа и пандемического гриппа. Использование одновременно двух живых вакцин не допускается.

При транспортировке, хранении и использовании вакцин должен соблюдаться «холодовой» режим.

 

Клиническое руководство

 

В межпандемический период и период пандемии перед клиницистами стоят задачи обеспечения своевременной диагностики первых и последующих случаев пандемического гриппа; эффективное и комплексное лечение; прогнозирование клинических осложнений и определение тактики ведения больного с целью снижения летальности.

В начальный период пандемии диагностика основана на эпидемиологическом анамнезе, клинических признаках и результатах лабораторных исследований, в последующий периоды - на клинических проявлениях и эпидемиологическом анамнезе.

Диагностика гриппа должна основываться на стандартных определениях случаев - предположительный, вероятный и подтвержденный случай.

При соответствии пациента клиническим и эпидемиологическим критериям подозрения на пандемический грипп, медицинский персонал: определяет тактику ведения больного в амбулаторных или стационарных условиях. При амбулаторном и стационарном лечении должна обеспечиваться максимальная изоляция заболевшего, использование средств индивидуальной защиты медицинским персоналом и другими лицами, соблюдение этики кашля и безопасное обращение с медицинскими отходами, а также соблюдение обычного дезинфекционного режима.

 

Порядок работы организаций первичной медико-санитарной помощи (медицинский пункт, фельдшерско-акушерский пункт,

врачебная амбулатория, поликлиники, медицинские центры)

 

Число новых обращений по поводу гриппоподобных заболеваний может составить в течение пика пандемии 11000 на 100 000 населения в неделю (при 50% клинической пораженности). Наивысшие показатели обращений во время сезонного гриппа в прошлые годы составлял от 200 до 250 на 100 000 населения в неделю.

Для пациентов с симптомами пандемического гриппа в организациях первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП) организуются отдельные зоны ожидания («фильтры») по возможности с отдельным входом и указателями, обозначающие различные зоны ожидания. Для проведения осмотра выделяется достаточное число отдельных кабинетов с целью ограничения времени пребывания больных в помещении для ожидания приема.

На входе в ПСМП размещаются указатели движения больных с респираторными симптомами; инструкции по соблюдению гигиены рук, этикета при кашле. В зонах ожидания для пациентов и посетителей:

- создается резерв бумажных салфеток и устанавливаются бесконтактные мусорные урны (мусорные контейнеры, оснащенные педалью для открывания крышки) для утилизации использованных салфеток;

- устанавливаются удобно расположенные дозаторы с дезинфицирующим средством на основе спирта для рук;

- туалеты оснащаются мылом и одноразовыми полотенцами для мытья рук;

- по возможности создаются условия для исключения скученности и размещения пациентов с интервалом не менее 1 метра от других людей.

Для исключения пневмонии предусматриваться возможность использования портативной рентгеновской аппаратуры в местах, отведенных для гриппозных пациентов.

 

Организация доступности консультаций по телефону

 

На пике пандемии проведение клинического обследования путем личного осмотра врачом каждого пациента будет затруднено. В целях уменьшения нагрузки на медицинских работников ПСМП и ограничения распространения гриппа приемлемой и оптимальной дополнительной формой работы ПСМП является обращение пациентов по телефону. В этом случае медицинские работники оказывают консультации и дают рекомендации по телефону, используя подготовленные инструкции и стандарты действий (постановка первичного диагноза, уточнение наличия сопутствующих заболеваний, определение тяжести заболеваний и наличия возможных осложнений, рекомендации в лечении, назначение срока повторного обращения в зависимости от состояния больного, решение вопроса амбулаторного или стационарного лечения). Кроме того, по телефону предоставляется:

- информация и рекомендации в отношении пандемии гриппа;

- выдача разрешения на получение антивирусных препаратов (если есть показания) и информация о ближайшем пункте получения антивирусных препаратов;

- оформление листков временной нетрудоспособности сроком на 7 дней;

- направление в другие учреждения медицинской и социальной помощи, если они имеют удобное расположение;

- содействие сбору важных данных эпидемиологического надзора (число позвонивших с симптомами ОРВИ, демографическая структура больных, получающих лечение, потребность в лечении и другое.) для информирования местных и национальных органов.

 

Организация помощи больным с пандемическим гриппом на госпитальном этапе

 

До 10% больным с симптомами пандемического гриппа может потребоваться госпитализация. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов с осложнениями в среднем составит семь дней, при необходимости интенсивной терапии десять дней.

Госпитализации подлежат пациенты с тяжелым течением заболевания, имеющие признаки прогрессирования болезни (затрудненное дыхание, боль в груди, окрашенная мокрота при кашле, нарушение сознания), а также пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (глубокий иммунный дефицит, предшествующие легочные, сердечнососудистые болезни, диабет).

При госпитализации больного должна обеспечиваться его изоляция, начиная с приемного отделения. Пациенты по возможности госпитализируются в одноместные палаты, а передвижение и транспортировка их внутри больницы должна ограничиваться медицинской необходимостью.

Для лабораторного подтверждения диагноза собираются клинические образцы: носоглоточный мазок, назальный мазок, смыв или аспират; глоточный мазок; и трахеальный аспират (для инкубированных пациентов). В зависимости от клинического проявления и основного состояния здоровья пациента проводятся следующие диагностические исследования:

- полный клинический анализ крови;

- рентгенографию грудной клетки;

- пульсовую оксиметрию;

- выделение гемокультуры;

- полный биохимический анализ сыворотки при подозрении на метаболические нарушения или другие поражения выделительных органов (печеночная или почечная недостаточность);

- бактериологическое исследование слюны, трахеального аспирата и аспирата плеврального выпота (при наличии выпота);

-исследование на чувствительность к антибиотикам выделенных культур микроорганизмов;

В случае если, коечный фонд стационаров не позволит обеспечить полную госпитализацию больных должен решаться вопрос об использовании альтернативных учреждений (перепрофилирование стационаров и/или отделений) и обеспечение их дополнительным медицинским персоналом (привлечение студентов медицинских вузов 4-6 курсов, врачей-интернов, резидентов, магистрантов, аспирантов, докторантов, курсантов медицинских институтов постдипломного образования).

 

Антивирусное лечение

 

Рекомендации по применению антивирусных препаратов могут измениться по мере поступления новых данных по антивирусной эффективности, клинической картине заболевания, негативным последствиям использования антивирусных препаратов.

Приоритет при назначении антивирусных препаратов должен быть за лечением госпитализированных больных и пациентов с повышенным риском развития постгриппозных осложнений.

Из противовирусных препаратов вирус гриппа А (H1N1) восприимчив к нейраминидазовым ингибиторам (занамивир и осельтамивир) и устойчив к адамантановым препаратам (амантадин и римантадин). Противовирусное лечение занамивиром или осельтамивиром следует начать как можно раньше после появления симптомов пандемического гриппа - в течение 48 часов от начала заболевания. Однако, положительные результаты, включая уменьшение смертности или период госпитализации, получен и у тех пациентов, лечение которых было начато позже. Рекомендуемый период лечения антивирусными препаратами составляет пять дней. Рекомендации по применению антивирусных препаратов могут изменяться по мере поступления новых данных по чувствительности к ним и эффективности применения (таблицы 2, 3, 4).

На территориях с регистрацией сезонного гриппа, особенно где циркулируют устойчивые к осельтамивиру вирус А (H1N1), допускаются использование комбинированной противовирусной терапии (комбинации занамивира или осельтамивира и римантадина или амантадина).

 

Таблица 2. Рекомендации по дозам противовирусных препаратов.

 

Препарат

Лечение

Химиопрофилактика

Осельтамивир

Взрослые

75 мг дважды в день 5 дней

75 мг 1 раз в день

Дети (1 год+) вес:

15 кг или

меньше

60 мг в день на 2 дозы

30 мг 1 раз в день

15-23 кг

90 мг в день на 2 дозы

45 мг 1 раз в день

24-40 кг

120 мг в день на 2 дозы

60 мг 1 раз в день

> 40 кг

150 мг в день на 2 дозы

75 мг 1 раз в день

Занамивир

Взрослые

Две 5 мг ингаляции (10 мг всего) 2 раза в день

Две 5 мг ингаляции (10 мг всего) 1 раз в день

Дети

Две 5 мг ингаляции (10 мг всего) 2 раза в день (возраст старше 7 лет)

Две 5 мг ингаляции (10 мг всего) 1 раз в день (возраст 5 лет и старше)

 

Таблица 3. Рекомендации по дозам для противовирусного лечения осельтамивиром детей младше 1 года.

 

Возраст

Рекомендуемая доза при курсе лечения 5 дней

<3 месяцев

12 мг дважды в день

3-5 месяцев

20 мг дважды в день

6-11 месяцев

25 мг дважды в день

 

Таблица 4. Рекомендуемые дозы для антивирусной химиопрофилактики осельтамивиром детям младше 1 года

 

Возраст

Рекомендуемая доза при курсе профилактики 10 дней

<3 месяцев

Не рекомендуется, только если ситуация критическая, т.к. недостаточно данных по применению в этой возрастной группе

3-5 месяцев

20 мг 1 раз в день

6-11 месяцев

25 мг 1 раз в день
1   2   3

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188 iconПриказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12 июня 2001 года №566 Омерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции

Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188 iconПриказ Министра сельского хозяйства Республики Казахстан от 11 октября 2003 года №533 Олицензионно-разрешительных процедурах при государственном ветеринарном надзоре за подконтрольными грузами
Приказ Министра сельского хозяйства Республики Казахстан от 11 октября 2003 года №533

Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188 iconСанитарные нормы, правила и гигиенические нормативы «Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов»
И дополнениями, утвержденными постановлениями Министерства здравоохранения Республики Беларусь «О внесении изменений и дополнений...

Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188 iconПриказ министерства здравоохранения республики беларусь 16 декабря 1998 г. №351 о пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме вич/спид
Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю Комитета по здравоохранению Мингорисполкома

Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188 iconПриказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2009 года №709 Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры, Правил проведения обязательных медицинских осмотров

Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188 iconПриказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 28 декабря 2007 года №765 Об утверждении квалификационных характеристик медицинских и фармацевтических специальностей

Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188 iconОб утверждении Санитарных норм, правил и гигиенических нормативов Гигиенические требования к организации санитарно-защитных зон предприятий, сооружений и иных
Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 9 сентября 2002 г. №68 и Министерства здравоохранения Республики...

Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188 iconПриказ министерства здравоохранения республики беларусь 08 января 2003 г. №3 об утверждении показаний к госпитализации больных в организациях здравоохранения всоответствии с

Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188 iconПостановление Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №89 Об утверждении Санитарных правил Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний

Приказ Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 октября 2009 года №188 iconПриказ министерства здравоохранения кыргызской республики об утверждении инструкции по санитарному режиму аптечных учреждений
В целях обеспечения санитарного режима аптечных учреждений и дальнейшего повышения качества лекарственных средств, изготовляемых...

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU