Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии icon

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии





Скачать 469.26 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии
Дата конвертации31.05.2013
Размер469.26 Kb.
ТипМетодические рекомендации
Методические рекомендации

для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии

на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и

курсом патологии

II курс стоматологический факультет


Тема: «Инфекции, общая характеристика. ВИЧ-инфекция.».


1. Цель занятия. Изучить основные факторы инфекционного процесса. Изучить основные принципы классификаций инфекционных болезни. Изучить вопросы патологической анатомии ВИЧ-инфекции.


2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая анатомия. Студент должен знать:

1. Основные факторы инфекционного процесса.

2. Основные принципы классификации инфекционных болезней.

3. Определение, этиологию, патогенез, классификацию, патологическую анатомию, осложнения ВИЧ-инфекции.


3. Теоретические аспекты.


Инфекция — биологическое явление, сущностью которого являются внедрение в организм человека и размножение в нем вредоносных прокариотических и эукариотических организмов с последующим развитием различных форм взаимодействия — от бессимптомного носительства внедрившихся агентов до выраженной болезни. В практической медицине термином "инфекция" обозначают инфекционную болезнь, или инфекционный процесс, т. е. комплекс патологических изменений и реакций на внедрение и размножение возбудителей болезни. С этим тесно связано понятие "инфицирование" (заражение) — попадание возбудителя инфекционной болезни в клетки или ткани организма. Инфицирование может приводить либо к возникновению инфекционной болезни, либо к носительству возбудителей инфекции в организме человека (в том числе эндоцитобиоз) без каких-либо признаков заболевания. Несмотря на улучшение условий жизни, смертность от инфекционных заболеваний остается достаточно высокой.

Для того чтобы отнести болезнь к инфекциям, необходимо соблюдение постулатов выдающегося немецкого бактериолога Роберта Коха (R. Koch, 1843-1910):

• возбудитель инфекции должен обнаруживаться во всех случаях при данной болезни, но не должен встречаться при других заболеваниях или у здоровых людей;

• возбудитель может быть выделен или изолирован из организма больного в чистой культуре;

• экспериментальное введение чистой культуры микроба в организм, чувствительный к этому возбудителю, вызывает данную болезнь у подопытного животного.

При характеристике возбудителя учитывают его вирулентность — меру патогенное™ возбудителя в отношении данного организма, которая включает в себя инфективность (способность к внедрению в организм), инвазивность (способность к распространению в организме) и токсичность.

Паразиты — это любые организмы, относящиеся либо к прокариотам, либо к эукариотам, т. е. к вирусам, микробам, простейшим, грибам, гельминтам и др., которые в качестве среды обитания и(или) источника питания используют другой организм (в частности, организм человека), нанося ему в большинстве случаев вред. В таком широком толковании понятия "паразит" и "возбудитель" практически уравнены. Паразиты (возбудители) бывают облигатными (способными существовать, или паразитировать, только находясь в другом организме) и факультативными, т. е. способными к существованию как внутри организма (в том числе внутри его клеток), так и вне его. В практической медицине термином "паразит" нередко обозначают только эукариотические организмы, рассматриваемые отдельно от вирусов и бактерий. Ими занимается паразитология, которая изучает паразитарные болезни, вызываемые одноклеточными и многоклеточными эукариотами. Различают эндопаразитов, обитающих внутри полостей, тканей и клеток макроорганизма, и эктопаразитов, живущих на поверхности тела.


Инфекционные агенты


Патогенными, или инфекционными, агентами могут быть вирусы, хламидии, риккетсии, микоплазмы, бактерии, спирохеты, микобактерии, грибы, простейшие, гельминты, как правило, они являются эндопаразитами. Их величина варьирует от 2 нм у полиовируса, возбудителя полиомиелита, до Юму ленточных гельминтов (глистов). Кроме того, имеется несколько групп членистоногих эктопаразитов.

Вирусы. Поскольку жизнедеятельность и размножение всех вирусов зависят от клеточного метаболизма организма хозяина, эти возбудители относятся к облигатным внутриклеточным паразитам. Их классифицируют, исходя из ДНК- или РНК-содержащего генома и формы их белковой оболочки — капси-да. Из более чем 400 известных видов вирусов, населяющих организм человека, значительная их часть не вызывает болезнь, однако другие являются частой причиной острых заболеваний. Отдельные виды патогенных вирусов способны к пожизненному латентному персистированию и долговременной реактивации (например, вирус герпеса) или же могут дать начало хроническому заболеванию (например, вирус гепатита В). В совокупности вирусы вызывают большинство инфекционных заболеваний человека.

Бактериофаги, плазмиды, транспозоны. Это передающиеся генетические элементы (вирусные или иные фрагменты ДНК), кодирующие факторы бактериальной вирулентности: адгезины, токсины, ферменты, определяющие устойчивость к антибиотикам, и др. Они способны инфицировать бактерии и встраиваться в их геном, что превращает безвредные микробы в вирулентные формы, а бактерии, чувствительные к антибиотикам, в лекарственно устойчивые формы.

Бактерии. Бактерии относятся к прокариотам, не имеющим ядер и эндоплазматической сети. Стенки бактериальных клеток относительно плотные и устойчивые. Они состоят из двух двойных фосфолипидных слоев, между которыми у грамотрицательных микробов располагается пептидогликановый слой, или из одного двойного слоя, покрытого у грамположительных бактерий пептидогликаном. Микробы синтезируют собственные ДНК, РНК и белки, но зависят от хозяина (носителя), который создает им благоприятные условия для жизнедеятельности и размножения. Наряду с бактериями выделяют бактериоиды — микробы с очень устойчивой многослойной оболочкой, не образующие спор. Патогенные микроорганизмы, проникнув в ткани хозяина, могут размножаться вне клеток, внутри клеток или вне и внутри клеток одновременно (например, пневмококки, микобактерия туберкулеза). По частоте заражения человека бактерии представляют собой следующую за вирусами группу возбудителей инфекционных заболеваний.

В естественных условиях бактерии формируют колониепо-добныв и смешанные микробные сообщества. Первые из них представляют собой результат размножения большого числа микробов одного вида, вторые — двух и более видов, не проявляющих антагонизма. Вокруг таких сообществ образуется общая поверхностная пленка, т. е. гигантская мембрана с дополнительными слоями белков и полисахаридов. Между микробами в сообществах существуют контакты двух видов: цитоплазматические мостики и тесное прилипание, при котором на определенных участках бактерии имеют общую стенку. Наличие таких контактов обеспечивает обмен молекулами, важными для жизнедеятельности, генетической информацией и возможность генерировать общий ответ на внешний раздражитель. В этих условиях легче возникает изменчивость, свойственная многим патогенным возбудителям.

Тенденция к образованию сообществ сохраняется у многих возбудителей и при попадании в организм человека. Формирование сообществ повышает выживаемость колониеподобных бактерий в организме человека в тысячи раз. Это важное биологическое свойство следует иметь в виду и при лечении больных, и при определении чувствительности микробной флоры к антибиотикам in vitro.

Хламидии, риккетсии и микоплазмы. Перечисленные возбудители обладают свойствами микробов (размножаются делением, чувствительны к антибактериальным препаратам), но в отличие от них не имеют некоторых структур (например, у микоплазм отсутствует клеточная стенка) или особенностей метаболизма (например, хламидии не синтезируют АТФ). Хламидии часто служат причиной мочеполовых и легочных инфекций, а также конъюнктивитов у новорожденных. Большинство риккетсии передается насекомыми, в частности вшами, вызывающими эпидемический (сыпной) тиф, а также клещами, индуцирующими лихорадку Скалистых гор, и водяными клещами, которые вызывают лихорадку цуцугамуши (японскую речную лихорадку, акамуши). Риккетсии — облигатные внутриклеточные паразиты, размножающиеся в цитоплазме эндотелиальных клеток. Микоплазма и близкородственная ей уреаплазма являются после вирусов самыми мелкими из сво-бодноживущих микроорганизмов. Mycoplasma pneumoniae передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Уреаплазмы передаются половым путем и могут вызывать уретрит.

Грибы обладают толстой клеточной стенкой, содержащей эргостерин (эргостерол, полициклический спирт). Они растут в качестве совершенных форм in vitro, размножаются половым путем и как несовершенные формы — in vivo. Некоторые грибы формируют споры, устойчивые к воздействиям окружающей среды, а гифы могут давать дочерние тельца, называемые конидиями и представляющие собой разновидность спор. Сплетение гифов формирует мицелий и образует вегетативное тело гриба.

Некоторые виды грибов относятся к кожным паразитам, другие (дерматофиты) поражают преимущественно мертвые части кожи и ее производные (роговой слой, стержни волос или ногти), некоторые грибы способны к инвазии в подкожные ткани и формированию там абсцессов или гранулем. Глубокие грибковые инфекции, т. е. глубокие микозы, могут поражать жизненно важные органы, что, как правило, наблюдается у лиц с нарушенным иммунитетом. Распространение некоторых глубоких микозов — кокцидиозов, гистоплазмозов, бластомикозов — ограничено конкретными географическими регионами. Некоторые грибы (Candida, Aspergillus, Mucor) являются условно-патогенными (вызывают оппортунистические инфекции). Они "вездесущи", заселяют нормальную кожу или кишечник человека, но, как правило, индуцируют патологический процесс только при иммунодефиците. Подобно бактериям, многие грибы могут формировать смешанные и (или) колониеподобные сообщества.

Простейшие. Патогенные простейшие являются одноклеточными организмами, обладающими подвижностью, легко деформируемой плазматической мембраной и сложными ци-топлазматическими органеллами. Представитель жгутиковых — влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis) — передается половым путем. Кишечные простейшие — дизентерийная амеба (Entamoeba histolytica), кишечная лямблия (Giardia lamblia) — распространяются фекально-оральным путем. Паразиты, размножающиеся внутри клеток системы крови, плазмодии и лейшмании, передаются через кровососущих насекомых, в организме которых они совершают сложный жизненный цикл, прежде чем попадают к новому носителю. Еще один внутриклеточный паразит, токсоплазма (Toxoplasma gondii), проникает в организм человека либо после контакта с котятами, выделяющими ооцисты (оплодотворенные клетки споровиков), либо при употреблении продуктов из недоваренного мяса, которые содержат цисты (оболочечные формы паразита).

Гельминты (глисты, паразитические черви) представляют собой довольно сложные многоклеточные организмы с различающимися жизненными циклами. В зависимости от вида червя человек может заразиться либо взрослыми его особями (например, аскаридами), либо незрелыми (например, собачьими токсокарами) или неполовыми личиночными формами (например, эхинококком). Взрослые особи, поселяясь в организме человека, в основном не размножаются, но откладывают яйца или личинки, предназначенные для следующих фаз цикла, поэтому болезнь часто развивается как воспалительная реакция на яйца или личинки. Степень выраженности болезни, как правило, пропорциональна количеству червей, инфицировавших организм.

Паразитические черви подразделяются на 3 подкласса. Нематоды (круглые черви) характеризуются наружной коллагеновой оболочкой и несегментированным строением (аскариды, анкилостомы и кишечные угрицы, филярии, трихинеллы). Цестоды (плоские расчлененные черви) относятся к внекишечным паразитам, у которых от головки (scolex) отходит лента, составленная из плоских сегментов (проглоттид), покрытых всасывающей оболочкой. К этому подклассу относят свиного и бычьего солитеров, широкого лентеца, а также личиночные формы лентецов в виде цистицерков и гидатидных кист (пузырьков с жидкостью). Трематоды (плоские нерасчленен-ные черви) представляют собой подкласс примитивных листовидных червей с синцитиальной оболочкой. К ним относятся печеночная и легочная двуустки и живущие в кровеносной системе шистосомы.

Эктопаразиты принадлежат к типу членистоногих. В эту группу входят вши, клещи, клопы и блохи, которые, прикрепляясь к коже, на ней и паразитируют. Кожные поражения могут быть вызваны также жалом москитов или пчел. Членистоногие могут выполнять и функцию переносчиков возбудителей, например спирохет рода Borrelia, передаваемых клещами.


Механизмы инфицирования


Первыми и наиболее трудно преодолимыми барьерами для инфекций являются здоровая кожа, слизистые оболочки и их секреторно-экскреторные продукты. Для некоторых патогенных возбудителей губительны лизоцим, секретируемый слезными железами и расщепляющий пептидогликаны стенки бактерий, а также кислый желудочный сок. Кожные инфекции у здоровых людей с большей вероятностью возникают в местах повреждения — раневого, ожогового, хирургического — и могут вызываться резидентной микрофлорой (резидент — постоянный житель), имеющей относительно низкую вирулентность. В то же время агенты, проникающие в дыхательный, пищеварительный и мочеполовой тракты, изначально обладают вирулентностью, достаточной для нанесения повреждения и даже для преодоления барьеров в виде неповрежденных слизистых оболочек.

Итак, местом первичного внедрения инфекционных агентов, иначе говоря, входными воротами инфекции являются слизистые оболочки и кожа. Часто в области входных ворот развиваются патологические изменения, имеющие характерные черты инфекционного процесса, — формируется первичный аффект. Иногда входные ворота и первичный аффект не совпадают. Локализацией первичного аффекта определяются возможные пути распространения возбудителей по организму и даже весь ход заболевания. Все это заставляет уделять особое внимание тем защитным барьерам и тем механизмам их преодоления возбудителями, которые действуют в области ворот инфекции.

Дыхательный тракт. Ежедневно жители городов вдыхают в среднем около 10 000 микробов, включая вирусы, бактерии и грибы. Альвеол достигают только частицы размером 5 мкм и менее. Их атакуют и, как правило, поглощают альвеолярные макрофаги или нейтрофилы, привлекаемыми цитокинами. Эта система очищения в норме вполне эффективна, однако ее роль может быть снижена при курении, секреции вязкого субстрата при наследственном муковисцидозе, аспирации желудочного содержимого и травматической интубации. Она также "ослабевает" при вирусных инфекциях. Некоторые вирусы респираторной группы (например, возбудители гриппа) обладают гемагглютининами, которые прикрепляют углеводы к поверхности эпителия и тем самым препятствуют мукоцилиа-ному клиренсу, т. е. очищению с помощью слизи и ресничек. Встречаются бактерии (из гемофильной, коклюшной и паракоклюшной групп), которые вырабатывают токсины, парализующие деятельность эпителиальных ресничек. Туберкулезная палочка поселяется в альвеолах благодаря своей устойчивости к киллерному действию неактивированных макрофагов.

Желудочно-кишечный тракт. Большинство патогенных возбудителей попадает в пищеварительную трубку вместе с пищей или питьем. Профилактика: санитарное уничтожение отбросов и паразитов, борьба с мухами, мытье рук, использование чистой воды и хорошо проваренной пищи. Естественные барьеры на пути проникновения возбудителей кишечной группы включают кислотную часть желудочного сока, вязкий слой слизи, покрывающий внутреннюю поверхность кишечника, лизирующее действие панкреатических ферментов и выделение lgA-антител. Кроме того, патогенные возбудители должны конкурировать за овладение питательными веществами с обильной сосуществующей аутофлорой (резидентными бактериями). Защитные свойства пищеварительной трубки снижаются при небольшой кислотности желудочного сока, приеме антибиотиков, изменяющих баланс нормальной кишечной ау-тофлоры, при нарушении перистальтики или механической обструкции кишечника. Большинство вирусов, снабженных оболочкой, погибает под действием пищеварительных соков, однако вирусы, лишенные оболочки, могут оказаться устойчивыми (например, вирус гепатита А, ротавирусы, вирус Нор-вока и реовирусы). Ротавирусы непосредственно повреждают инфицированные ими кишечные эпителиоциты, в то время как реовирусы проходят через М-клетки слизистой оболочки кишки и проникают в кровоток без повреждающего воздействия на какие-либо клетки.

Энтеропатогенные бактерии поражают желудочно-кишечный тракт различными путями. Вырастая на загрязненных пищевых продуктах, определенные штаммы стафилококков высвобождают сильные энтеротоксины (экзотоксины), вызывающие пищевое отравление без признаков размножения возбудителя в кишке. Холерный вибрион и токсигенная кишечная палочка размножаются в слизи, покрывающей эпителий кишки. Их колониеподобные сообщества освобождают экзотоксины, в результате действия которых слизистая оболочка начинает выделять избыточное количество жидкости, что клинически проявляется диареей. Шигеллы, сальмонеллы и кампилобактер, напротив, проникают в слизистую оболочку и собственную пластинку слизистой оболочки кишки, повреждают их, вызывая изъязвления, кровоизлияния и воспаление. Возбудитель брюшного тифа Salmonella typhi проходит путь, начинающийся в поврежденной слизистой оболочке тонкой кишки, проникает через групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) в лимфатические сосуды брыжейки и мезентериальные лимфатические узлы, достигает кровеносных сосудов. После попадания возбудителя в кровоток возникает системная инфекция.

Микозы желудочно-кишечного тракта встречаются главным образом у людей с неполноценным иммунитетом. Грибы рода Candida склонны к паразитированию в многослойном плоском эпителии и могут вызывать кандидозный стоматит (молочницу полости рта), мембранозный эзофагит, а также поражать желудок, дистальные отделы кишечника и некоторые другие внутренние органы.

Цистные, т. е. оболочечные, формы кишечных простейших устойчивы к хлористоводородной кислоте желудочного сока. В кишке цисты превращаются в подвижные трофозоиты (вегетативные формы простейших) и с помощью лектинов прикрепляются к сахарам на поверхности кишечного эпителия. Дальнейшие события зависят от видовой принадлежности паразита. Лямблии прикрепляются к щеточной кайме эпителиальных клеток, тогда как криптоспоридии проникают в энтероциты, внутри которых образуют гаметы и споры. Entamoeba histolytica вызывает контактно-опосредованный цитолиз, аналогичный тому, который возникает под влиянием цитотоксических Т-лимфоцитов. Под действием каналоформирующего белка в оболочке ядра появляются поры, происходят деполяризация и гибель эпителиальных клеток, а возбудитель получает возможность проникнуть в стенку органа.

Кишечные гельминты, как правило, вызывают болезнь либо при скоплении в большом количестве (глистная обструкция кишки), либо при локализации в нетипичном месте (например, инвазия аскарид в желчные протоки с повреждением последних). Личинки некоторых глистов довольно быстро проходят через кишку, существенно не повреждая ее, а основные изменения можно видеть в тканях и внутренних органах. Так, личинки трихинелл образуют оболочку чаще всего в мышцах, а личинки эхинококка — в печени или легких.

Мочеполовой тракт. Нормальные мочевыводящие пути обычно стерильны, ток мочи способствует их постоянному очищению и изгнанию возбудителей. Механизмы, с помощью которых развивается инфекция этих путей, обсуждаются в главе 28.

Кожа здорового человека населена различными видами бактерий и грибов. Эти смешанные сообщества поддерживаются в метаболическом равновесии и подавляют избыточный рост любого из "пришельцев". Плотный внешний роговой слой эпидермиса периодически слущивается и обновляется. Низкий рН и наличие жирных кислот в нормальной коже дают преимущества резидентным микроорганизмам перед патогенными микробами. Формирование сообществ и распространение микробов по влажной и теплой поверхности слизистых оболочек происходят быстрее, чем по прохладной и сухой коже. Нагревание, загрязнение, повышенная влажность и повреждение могут снизить устойчивость кожи. При значительных повреждениях возбудители проникают не только в кожу, но и в кровь. Многие возбудители избегают эпидермальный барьер, попадая в кожу при укусах насекомых. Спектр таких возбудителей варьирует от вирусов (возбудитель лихорадки Денге), риккетсий (возбудители пятнистых лихорадок) и бактерий (возбудитель болезни Лайма) до простейших (например, возбудитель малярии или лейшманиоза) и даже гельминтов (возбудители филяриоза). В некоторых случаях проникновение возбудителя облегчается под действием факторов распространения или ферментов, содержащихся в слюне насекомого. Некоторые инфекционные агенты, например вирус бешенства, могут передаваться при укусах животных и даже активно преодолевать кожный барьер с помощью секреции протеолитических ферментов (личинки глистов анкилостом и шистосом).


Распространение и диссеминация возбудителей


Многочисленные инфекционные агенты являются инвазив-ными паразитами, т. е. способны проникать во внутренние ткани благодаря собственной подвижности и продукции протеолитических ферментов (стрептококковой гиалуронидазы, шистосомной протеазы и др.). Первоначально возбудители распространяются по поверхностям тканей, имеющих низкую сопротивляемость, например вдоль апоневрозов. Еще быстрее они расселяются по поверхностям серозных полостей (плевры, брюшины, мозговых оболочек) или вдоль периферических нервов. Это контактный путь распространения инфекции. Из ворот инфекции бактерии по лимфатическим путям могут проникать в региональные лимфатические узлы. Это лимфогенный путь распространения. При этом в воспалительный процесс последовательно вовлекаются сначала сосуды (возникает лимфангит), а потом лимфатические узлы (развивается лимфоаденит). Сочетание первичного аффекта с лимфангитом и региональным лимфаденитом называется первичным комплексом (первичным инфекционным комплексом).

Из лимфатических узлов микробы попадают в кровеносные сосуды, давая начало гематогенному пути распространения инфекции. Например, нелеченая стафилококковая инфекция из локализованного небольшого абсцесса (фурункула) в области входных ворот способна формировать первичный комплекс. Далее возможны бактериемия и более тяжелые проявления: эндокардит и множественные абсцессы в почках, головном мозге и других органах. Развивается септикопиемия — форма сепсиса, при которой в результате микробной эмболии в разных органах возникают метастатические абсцессы (о сепсисе см. главу 22). При гематогенном пути распространения в зависимости от вида возбудителя вторично формируются дистантные (по отношению к воротам инфекции) очаги воспаления, например абсцессы или гранулемы. Они бывают одиночными и множественными или крупными и мелкими, имеющими размер зерен проса. Таковы очажки при милиарном туберкулезе или микроабсцессы при кандидозе.

Вирусы могут распространяться от клетки к клетке при слиянии последних или благодаря транспорту по аксонам (полиовирус). Они способны также проникать в кровоток и перемещаться с помощью либо блуждающих макрофагов (ВИЧ-1), либо эритроцитов (возбудитель клещевой колорадской лихорадки).

Таким образом, в ряде случаев важнейшие признаки инфекционного процесса формируются и проявляются в зонах, удаленных от ворот инфекции. Так, вирусы кори и ветряной оспы проникают в организм через дыхательные пути, но первые признаки болезни проявляются в виде кожной сыпи.

Проникновение в кровоток отдельных слабовирулентных или невирулентных возбудителей происходит достаточно часто. Массивное проникновение в кровоток и распространение патогенных возбудителей, т. е. виремия, бактериемия, циркуляция в крови грибов или паразитов, сопровождаются повышением температуры тела, снижением артериального давления, гиперплазией селезенки и костного мозга и множеством других системных и органных симптомов и синдромов. Возникающие патологические процессы запускаются с помощью каскада цитокинов и других медиаторов, которые активируются бактериальными эндотоксинами или лизированными продуктами поврежденных клеток. При попадании инфекционных агентов в беременную матку через наружный маточный зев или кровоток могут возникать тяжелые поражения плода. Возбудитель сифилиса Treponema pallidum преодолевает плаценту в конце II триместра беременности и обусловливает у ребенка развитие врожденного сифилиса.


Освобождение и передача микробов


Для того чтобы произошла передача патогенных микробов, последние должны покинуть организм хозяина. В зависимости от локализации процесса освобождение возбудителей обеспечивается при слущивании эпидермиса, контактах слизистых оболочек разных людей, разговоре, кашле, чиханьи и других вариантах выброса слюны и содержимого носа и носоглотки, при выделении молока, слизи, спермы, мочи и каловых масс. Микробы, передаваемые непосредственно от человека к человеку контактным или воздушно-капельным путем (например, вирусы кори и ветряной оспы), называют контагиозными. Эволюционно выработанные приспособления (сообщества, споры, цисты, толстая оболочка у яиц гельминтов) помогают возбудителям инфекционных болезней выживать в неблагоприятных условиях.

Множество инфекционных агентов передается половым путем: ВИЧ-1, вирусы герпеса и папиллом, возбудители гонореи, сифилиса, а также трихомонады, хламидии, уреаплазма и др. Бактерии и грибы, передающиеся через респираторный тракт, становятся опасными, если очаг, содержащий эти агенты, сообщается с воздухоносными путями. Множество возбудителей передается фекалъно-оральным путем при употреблении воды или пищи, содержащей визуально незаметные примеси фекальных масс, часто принесенных мухами. Передача возбудителей гепатита В и ВИЧ-инфекции через кровь и продукты крови (парентерально) нередко происходит при переливании крови и ее продуктов и инъекциях загрязненных субстанций. Трансплацентарная передача вирусов или токсоплазмы наиболее опасна в ранние сроки беременности. При инфицировании матерей ВИЧ-1 возрастает частота мертворожденное™ и пороков развития у ребенка. У женщин, инфицированных вирусами гепатита В и С, могут родиться инфицированные дети, у которых в дальнейшем развиваются гепатит, цирроз и рак печени.

В то же время некоторые люди, носители возбудителей инфекционных болезней, оставаясь здоровыми, способны выделять эти возбудители в течение долгого времени, являясь источниками инфицирования других людей.

Кровососущим насекомым для передачи возбудителей требуются либо циркуляция возбудителя в кровотоке, либо его постоянное присутствие в коже. Некоторые глистные паразиты (анкилостомы и шистосомы) получают доступ к новому хозяину посредством проникновения личинок в кожу.

У высокоорганизованных видов паразитов — простейших и гельминтов — в ходе эволюции выработались сложные циклы, включающие в себя цепь промежуточных и векторных хозяев (векторный хозяин — переносчик в определенном направлении). Передача человеку патогенных агентов может происходить от различных животных (полевых мышей, крыс, домашних животных, скота и др.). Болезни, передающиеся таким путем, называют антропозоонозами, или антропозоонозными инфекциями.


Механизмы патогенного действия болезнетворных агентов


Инфекционные агенты вызывают развитие болезни и повреждение тканей, действуя по трем важнейшим направлениям. Во-первых, они могут непосредственно способствовать гибели клеток, либо контактируя с ними, либо проникая в них. Во-вторых, эти агенты могут освобождать эндо- или экзотоксины, уничтожающие клетки на разном удалении от возбудителя, а также повреждающие сосуды и вызывающие ишемический некроз. Кроме токсинов, выделяются ферменты, расщепляющие компоненты тканей. В-третьих, патогенные возбудители вызывают клеточные реакции. Последние, будучи направлены против возбудителей, тем не менее могут дополнительно повреждать ткани.

Действие на ткани патогенных вирусов. Вирусы повреждают организм, проникая и размножаясь в клетках носителя. На поверхности вирусов имеются специфические белки, которые связываются со специфическими рецепторными белками клеточной поверхности. Одна из причин тропизма вирусов, т. е. избирательной локализации повреждения, связана с наличием или отсутствием клеточных рецепторов, позволяющих вирусу прикрепляться к клетке. Другая и тоже важная причина такого тропизма — избирательная способность вируса размножаться в клетках определенного типа. После прикрепления вирион (вирус, существующий вне клетки) или его часть, тоже содержащая геном и весьма важные полимеразы, проникают в цитоплазму клетки по одному из трех путей: перемещение всего вируса через плазмолемму; слияние оболочки вируса с плазмолеммой; рецептор-опосредованное поглощение (эндоцитоз) вируса и слияние его с мембранами эндосом. Внутри клетки вирусная частица теряет оболочку, ее геном отделяется от своих структурных компонентов и сам вирус утрачивает инфективные свойства. Затем вирус начинает размножаться, используя ферменты, специфичные для каждого семейства вирусов. Для синтеза вирусы используют также ферменты организма-носителя. Из вновь синтезированных вирусных геномов и капсидных белков в ядре или цитоплазме "монтируется" следующее поколение вирионов, которые могут освобождаться непосредственно, если они лишены оболочки, и отпочковываться через плазмолемму, если они имеют оболочку.

Вирусная инфекция бывает абортивной, т. е. не достигшей полного развития, латентной с неполным циклом размножения возбудителя [например, при опоясывающем лишае (герпесе), когда возбудитель персистирует (сохраняется) в скрытом состоянии в дорсальных корешковых ганглиях, а затем вызывает болезненные опоясывающие поражения] или персистентной, при которой вирионы синтезируются непрерывно без изменения или с изменениями функции клеток (гепатит В).

Существуют по меньшей мере 8 механизмов, с помощью которых вирусы уничтожают клетки и оказывают воздействие на организм-носитель. Во-первых, они способны подавлять синтез ДНК, РНК и белков в клетках организма. Во-вторых, вирусные белки встраиваются в плазмолемму клеток, нарушают ее целостность или способствуют слиянию клеток (ВИЧ, вирусы кори и герпеса). В-третьих, вирусы хорошо разлшожа-ются и лизируют клетки хозяина. Так происходит с гепатоцитами, пораженными возбудителем желтой лихорадки, и с нейронами, в которые внедряется вирус полиомиелита. В-четвертых, медленные вирусные инфекции, характеризующиеся длительными персистированием и инкубационным периодом (временем накопления возбудителя до порогового количества, вызывающего болезнь), достигают максимального развития уже в форме тяжелой прогрессирующей болезни. В-пятых, вирусные белки, находящиеся на поверхности клеток, распознаются иммунной системой, и лимфоциты хозяина атакуют клетки организма, содержащие вирусы, например гепатоциты, инфицированные вирусом гепатита В. В-шестых, вирусы повреждают клетки, участвующие в противомикробных защитных реакциях, что приводит к развитию вторичных инфекций. Например, вирусные поражения респираторного эпителия способствуют возникновению очаговых пневмоний, вызванных пневмококком; ВИЧ повреждает Т-хелперы, которые в физиологических условиях участвуют в защите от оппортунистических инфекций. В-седьмых, уничтожение вирусами одного типа клеток создает риск или влечет за собой уничтожение какого-либо другого типа, тесно связанного с первым через метаболизм, клеточные кооперации и т. д. Атака полиовируса на моторные нейроны приводит к денервации, а затем и к атрофии мышечной ткани. В-восьмых, вирусы способны вызывать опухолевую трансформацию клеток. Это доказано, в частности, в отношении Т-клеточного лимфотропного вируса человека (HTLV-1), HBV, вируса папилломы, вируса Эпштейна—Барр и др.

Бактериальные адгезины и токсины. Повреждающее действие микробов на ткани зависит от способности микробов прикрепляться к клеткам, с помощью адгезинов проникать в них, а также от способности освобождать токсины. Согласованные действия в прикреплении возбудителей и выделении токсинов настолько важны для проявления вирулентности бактерий, что гены, кодирующие синтез адгерентных (прикрепительных) белков и токсинов, часто регулируются одновременно с помощью специфических сигналов из микроокружения.

Адгезины — комплекс веществ и приспособлений, связывающих возбудителей с клетками. Фибриллы, покрывающие поверхность грамположительных кокков, например стрептококков, состоят из белка М и липотейхоевых кислот. Последние гидрофобны и связываются с поверхностью всех клеток эукариот. Фимбрии (реснички) на поверхности грамотрицатель-ных палочек и кокков имеют на внешних концах, реализующих адгезию, белковые компоненты, которые определяют, к каким именно типам клеток данный вид возбудителя будет прикрепляться. Так осуществляется бактериальный тропизм. Факультативные внутриклеточные паразиты — бактерии (ши-геллы и энтероинвазивные кишечные палочки) — инфицируют преимущественно эпителиальные клетки; в макрофаги проникают туберкулезные и лепрозные микобактерии, Le-gionella pneumophila, иерсинии, в оба указанных типа клеток способен внедряться возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi).

Многие микробы прикрепляются к клеточным интегринам — белкам плазмолеммы, связывающимися с комплементом или белками внеклеточного матрикса. Так, легионеллы, туберкулезная палочка и лейшмании связываются с CR3, являющимся клеточным рецептором для компонента комплемента СЗЫ. Некоторые внутриклеточные микробные паразиты не способны к прямому проникновению в клетки организма, но они активно поглощаются с помощью эндоцитоза эпителиальными клетками и фагоцитоза макрофагами. В дальнейшем они могут использовать гемолизин для высвобождения из фагосомы в цитоплазму поглотившей их клетки. Находясь в цитоплазме, определенные бактерии (например, шигеллы и кишечные галочки) подавляют белковый синтез клетки, быстро размножаются, формируют колониеподобное сообщество и лизируют клетку. Другие внутриклеточные паразиты (сальмонеллы, микобактерии и иерсинии), напротив, способны размножаться внутри фаголизосом макрофагов (эыдоцитобиоз). Легионеллы и токсоплазмы подавляют окисление, которое происходит, когда эндосомы сливаются с лизосомами. Множество бактерий способны размножаться внутри макрофагов при отсутствии действенного иммунного ответа организма хозяина. Так, в частности, происходит при лепроматозной лепре. Однако активированные макрофаги могут убивать таких возбудителей и замедлять и даже подавлять инфекции.

Эндотоксин представляет собой липополисахарид, являющийся структурным компонентом внешней части стенки грамотрицательных микробов. Молекула эндотоксина состоит из фиксирующей жирной кислоты (липида А), скомпонованной из длинных цепей и связанной со стержневой цепью сахара. Обе части одинаковы у всех грамотрицательных бактерий. К стержневому сахару прикрепляется изменчивая углеводная цепь (0-антиген), которая используется для серотипирования и распознавания различных микробов. Все биологические свойства липополисахаридов, повышающих температуру тела, активирующих макрофаги и повышающих митогенность В-клеток, обусловлены липидом А и стержневым сахаром и опосредуются цитокинами (ФНО, ИЛ-1).

Экзотоксины. Микробы выделяют различные ферменты: лейкоцидины, гемолизины, гиалуронидазы, коагулазы, фибринолизины. Механизмы действия большинства экзотоксинов исследованы весьма подробно. С помощью АДФ-рибозилирова-ния одна молекула дифтерийного токсина способна уничтожить любую клетку организма. В результате действия термолабильных энтеротоксинов холерного вибриона (Vibrio cholerае) и кишечной палочки (Escherichia coli) образуется избыток цАМФ, который стимулирует кишечные эпителиоциты к секреции изоосмотической жидкости, что приводит к выраженной диарее, обезвоживанию организма (эксикозу) и потере электролитов.

Экзотоксин, вырабатываемый возбудителем газовой гангрены, грамположительной анаэробной палочкой Clostridium perfringens, представляет собой лецитиназу, которая способна разрушать плазматические мембраны эритроцитов, лейкоцитов и эндотелиальных клеток, приводя к повреждению тканей.


Механизмы уклонения инфекционных агентов от защитных реакций организма


Гуморальные и клеточные иммунные реакции, защищающие организм от большинства инфекций, а также механизмы иммуноопосредованного повреждения тканей, вызванного микробами — анафилактические реакции, образования иммунных комплексов и др. — обсуждены в главе 7. К другим механизмам относятся: недоступность для иммунных реакций; устойчивость к опосредованному комплементом лизису и фагоцитозу; изменение или утрата антигенов; осуществление специфической или неспецифической иммуносупрессии. Избежать иммунного ответа могут, например, бактерии, находящиеся в просвете кишки или желчного пузыря {Salmonella typhi), вирусы, инфицирующие ороговевший эпителий (поксвирусы из группы возбудителей оспы). Некоторые инфекционные агенты повреждают клетки до того, как разовьется эффективный иммунный ответ макроорганизма (возбудители малярии, трихинеллы, трипаносомы). Более крупные паразиты (личинки ленточных червей) образуют цисты (кисты), покрытые плотной капсулой, защищающей от иммунных реакций. Капсула, окружающая ряд возбудителей (пневмококки, менингококки и др.), "скрывает" бактериальные антигены и препятствует фагоцитозу. Антиген К кишечной палочки предупреждает активацию комплемента. Полисахаридные 0-анти-гены грамотрицательных бактерий связывают антитела хозяина. Стафилококки покрыты молекулами белка А, которые связывают Fc-порцию антител и подавляют фагоцитоз. Нейссерии, гемоглобинофильные палочки и стрептококки секрети-руют расщепляющие антитела протеазы.

Вирусы и некоторые бактерии затрудняют продукцию специфических нейтрализующих антител, образуя множество антигенных вариантов (возбудители гриппа, риновирусы), и таким образом препятствуют формированию иммунного ответа. У пневмококков может быть более 80 пермутаций капсульных полисахаридов; обеспечивающие прикрепление гонококков реснитчатые белки состоят из постоянного и переменного районов. Церкарии (последние стадии личинки) Schistosoma mansoni при пенетрации в кожу сбрасывают антигенные субстанции. Наконец, многие вирусы (наиболее типичны ВИЧ, вирус Эпштейна—Барр) повреждают клетки иммунной системы, что способствует развитию оппортунистических инфекций.


Методы выявления инфекционных агентов


Инфекционные агенты и продукты их жизнедеятельности в ряде случаев можно обнаружить в гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином (оксифильные и базо-фильные внутриклеточные тельца, образованные цитомегало-вирусом, возбудителями герпеса или гриппа; базофильные микроколонии различных бактерий; скопления грибов; большинство простейших; все гельминты). Многие возбудители выявляются лишь при специальных, основанных на характерных свойствах их оболочек, окрасках цитологических или гистологических препаратов. К таким окраскам относятся популярный дифференциально-диагностический метод Грама, а также окраски анилиновыми красителями (метиленовым синим, тионином), азур-эозином, по Гимзе, муцикармином, прочным зеленым, солями серебра или РАБ(ШИК)-реакция. Туберкулезные палочки окрашиваются карболовым фуксином по Цилю—Нильсену. Параллельно применяют бактериологические посевы из исследуемого материала с целью изучения свойств инфекционных агентов в культуральных условиях. В настоящее время используют также анализ последовательностей ДНК с помощью полимеразной цепной реакции на гистологических срезах.


Варианты местных и общих реакций при инфекциях


В противоположность обширному молекулярно-биологическому и биохимическому разнообразию инфекционных агентов количество вариантов тканевых реакций на эти агенты весьма невелико. Многие патогенные вирусы, микробы и более крупные паразиты вызывают идентичные микроскопические изменения в тканях, и лишь немногие процессы носят черты этиологической специфичности.

Гнойное воспаление. Этот вид воспаления характеризуется повышенной сосудистой проницаемостью и лейкоцитарной инфильтрацией, представленной нейтрофилами, которые попадают в очаги инфекционного поражения под действием хемоаттрактантов, освобождающихся из пиогенных микробов. Кроме того, бактерии освобождают эндотоксин, который стимулирует макрофаги к секреции ИЛ-2, ФИО или расщепляет комплемент на пептиды. Эти продукты являются также хемоаттрактантами для нейтрофилов.

Массовые скопления лейкоцитов приводят к лизису ткани и образованию гноя. Степень разрушающего действия гнойного очага зависит прежде всего от локализации и вида возбудителя. Например, бактериальный фарингит заживает без последствий, а нелеченый острый микробный артрит может вызвать разрушение сустава за несколько дней. Пневмококки, как правило, не разрушают межальвеолярные перегородки, а стафилококки и клебсиеллы, формируя абсцессы, разрушают их.

Мононуклеарная и гранулематозная реакции. Диффузные, преимущественно мононуклеарные, инфильтраты (особенно в интерстициальной ткани) встречаются при вирусных, спиро-хетозных и гельминтных поражениях, а также при внутриклеточном паразитировании бактерий и более крупных паразитов. Гранулематозное воспаление бывает в тех случаях, когда формируются скопления измененных макрофагов, обычно вокруг зоны некроза. Иногда макрофаги могут сливаться и формировать гигантские многоядерные клетки. Такие клетки придают гранулемам весьма характерный вид. Их можно наблюдать при поражениях, вызванных относительно медленно размножающимися инфекционными агентами (туберкулезной палочкой, гистоплазмой и др.) или крупными возбудителями (например, яйцами шистосом) при наличии иммунитета, опосредованного Т-лимфоцитами.

Воспаление, связанное с вирусным поражением клеток. Некоторые вирусы размножаются внутри клеток и создают в них скопления, оптически различимые в виде телец или включений. Ряд возбудителей (например, вирусы кори и герпеса) могут вызывать слияние клеток и образование многоядерных гигантских клеток (симпластов). Очаговые клеточные повреждения приводят к утрате способности клеток к сцеплению, что проявляется в образовании пузырей. Есть вирусы, которые могут вызывать пролиферацию эпителиальных клеток и формирование всевозможных образований продуктивного типа, например остроконечных кондилом. Вирусы индуцируют диспластические изменения и злокачественные опухоли в эпителиальных и лимфоидных тканях.

Воспаление с преобладанием некроза. Возбудители, выделяющие очень сильные токсины (Clostridium perfringens), настолько быстро вызывают тяжелые повреждения тканей, что в морфологической картине воспаления некротические изменения становятся доминирующими. Поскольку при этом в зону некроза вовлекается крайне малое число клеток, то указанная зона может иметь вид абсцесса с невыраженной воспалительной реакцией или напоминать ишемический инфаркт с кариолизисом, кариорексисом и сохранением контуров некоторых клеток. Повреждения при вирусных инфекциях также бывают весьма значительными, например в виде разрушения височных долей головного мозга вирусом герпеса или обширных некрозов печени при вирусном гепатите В.

Бактериемия (наличие микробов в циркулирующей крови). Для выявления бактериемии используют бактериологические посевы крови.

Даже при легких инфекционных процессах у человека в кровь время от времени попадает небольшое количество возбудителей. Примеры временной и самокупирующейся бактериемии многочисленны и не имеют клинического значения. Важнее те варианты бактериемии, которые приводят к поселению возбудителей в каком-либо одном или нескольких внутренних органах, удаленных от входных ворот инфекции и(или) первичного очага воспаления. В таких случаях встречаются не только гематогенная диссеминация микробов, но и генерализация инфекции с распространением повреждения по органам и системам организма. Гематогенная генерализация инфекции может принимать форму сепсиса.

Хроническое воспаление и рубцевание. Финальным изменением, общим для многих инфекций, является хроническое воспаление, которое может завершаться заживлением и даже полным восстановлением ткани, но часто заканчивается рубцеванием и нарушением функции пораженных органов.


ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция вызывает в организме человека возникновение хронически, реже остро протекающего заболевания с преимущественным поражением клеток крови и органов иммуногенеза, заключительным этапом которого является тотальное угнетение иммунной системы и развитие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа).
Этиология. Возбудителем являются Т-лимфоцитарный (лимфотропный) вирус иммунодефицита человека - ВИЧ (НТLV-III или НIV). Несмотря на то, что у некоторых животных, в частности у отдельных видов обезьян выявлено аналогичное заболевание, считается, что эти вирусы не вызывают заболевание у людей.
ВИЧ впервые выделили в 1983 г. независимо друг от друга Л. Монтанье (Франция) и Р. Галло (США). Вирус принадлежит к семейству Т-лимфотропных ретровирусов и назван в 1986 г. вирус иммунодефицита человека или "ВИЧ". В последнее время этот вирус стали обозначать ВИЧ-1, так как был выявлен другой вирус - ВИЧ-2 (вирус "африканского СПИДа"), который чаще обнаруживается у аборигенов Западной Африки. Кроме того, имеется ВИЧ - 3, выявляемый в Японии. Обнаружено много различных штаммов вируса благодаря его феноменальной склонности к мутациям. Диаметр вирусных частиц 100-150 мкм. Нуклеоид содержит две молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскриптазу. Капсид содержит два гликопротеида - 41 и 120, причем последний обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген СД4. Такими клетками являются:
Т4-лимфоциты (хелперы) циркулирующие в крови и входящие в состав лимфоидных фолликулов подслизистого слоя;
В-лимфоциты (те, которые имеют рецептор СD4+;
моноциты и макрофаги;
дендритические клетки;
микроглия;
эндотелиоциты.
ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56°С в течение 30 мин, при 70-80° - в течение 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, ацетоном, эфиром, 1% раствором глютаральдегида и др., но относительно устойчив к действию ионизирующей радиации и ультрафиолетовому облучению.
Эпидемиология. Первые три случая СПИДа среди молодых наркоманов с необычно тяжелыми клиническими проявлениями деструктивной пневмонии были выявлены в США в 1979г. Вероятно, ВИЧ существовал и раньше, поскольку анализ законсервированных проб крови, собранных в Африке в 1959 г. от 818 человек, установил, что у 21 из них обнаружены признаки присутствия в организме вируса иммунодефицита человека. В настоящее время распространение ВИЧ-ассоциированного СПИДа носит характер пандемии. Большая часть больных выявлена в США, странах Западной Европы, Африке. В Центральной Африке создалось катастрофическое положение, так как в отдельных ее регионах инфицировано до 60% взрослого населения. Примерно через каждые 8-- 10 месяцев число больных СПИД удваивается, из них половина умирает в течение 5 лет. По данным ВОЗ, ежедневно около 8500 человек заражаются ВИЧ (3/4 при гетеросексуальных контактах). Около 1000 из них - дети младше 5 лет. Почти все остальные - это молодые люди в расцвете своих экономических и производительных сил. Более половины зараженных - молодежь в возрасте до 25 лет. Возрастает количество женщин, составляющих 42% всех ВИЧ-инфицированных. Сначала эпидемии, почти у 8 миллионов человек, включая 1,5 миллиона детей младше 15 лет, развился СПИД, и почти 6 миллионов умерло. Около 9 миллионов детей младше 15 лет потеряли своих матерей из-за СПИДа.
Ситуация в нашей стране сопоставима с прогнозами мировой статистики. За последние два года число ВИЧ-инфицированных в Украине возросло более чем в 10 раз и составляет на 01.04.1998 г. около 36 тыс. человек. Наибольшее число инфицированных в Украине выявлено в Одесской области, г. Киеве, Донецкой области. Нельзя не согласиться с Л.Монтанье, который утверждает, что "человечество еще никогда не имело дело с таким страшным заболеванием. Правда состоит в том, что речь идет не об эпидемии, а пандемии, которая в ближайшие 20-30 лет может уничтожить 30% населения земного шара".
Источником заражения является больной человек и вирусоноситель. Наибольшая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, спинномозговой жидкости, в меньших количествах вирус выявляется в слезах, в слюне, цервикальном и вагинальном секретах больных. В настоящее время доказаны 3 пути инфицирования:
половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах);
посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или при использовании инфицированных инструментов;
от матери ребенку - транспланцентарный или с молоком.
Риск заражения ВИЧ при гомосексуальных связях составляет 1:10, при гетеросексуальных - 1:100, 1:1000. Высокая вероятность инфицирования при гомосексуальных контактах объясняется большой травматизацией слизистой при анальном и генитооральном сексе, а также доказанным фактом проникновения ВИЧ через неповрежденную слизистую прямой кишки, эпителиальные клетки которые имеют на своей поверхности немногочисленные рецепторы СD4. Вероятность передачи при однократном половом контакте невелика от 1:100 (1%) до 1:1000 (0,01%). Вместе с тем известны случаи, когда единственного полового акта было достаточно для заражения. Однако, описано много случаев, когда постоянный партнер муж или жена больного оставались без признаков инфекции, несмотря на длительные половые контакты с вирусоносителем.
Передача ВИЧ от матери ребенку (плоду) может происходить транспланцентарно, в родах и в постнатальном периоде. Вероятность заражения плода (новорожденного) от инфицированной матери составляет от 10 до 70% (в среднем 20-40%).
Искусственный механизм заражения осуществляется через зараженную кровь и ее компоненты, донорские органы, ткани, сперму. Инфицирование при этом может произойти:
при переливании крови и ее компонентов, препаратов, изготовленных из крови инфицированного или больного,
при использовании недостаточно обеззараженных игл или шприцев при парентеральном, чаще внутривенном, введении медикаментов (особенно при введении наркотиков),
при случайном уколе иглой во время или после медицинских манипуляций, или попадания крови инфицированного на микротравмы у медицинских работников,
при использовании не стерильного медицинского инструментария. Вероятность заражения реципиента после однократного переливания инфицированной крови составляет более 90%. При однократном контакте через общие инструменты для инъекции, содержащие кровь инфицированного (шприцы, иглы) вероятность передачи ВИЧ выше, чем при однократном половом акте и составляет 1:100 (1%) до 1:200 (0,5%). Наиболее низкая вероятность инфицирования при случайных уколах иглой - около 0,3%, т.е. менее чем 1:300.
По данным Американского центра по контролю за заболеваемостью риск зараженных медицинских работников при уколе или порезе инфицированной иглой составляет 4,7:1000, заражение через поврежденную кожу или слизистые не зарегистрировано ни в одном случае из 103 наблюдений.
Патогенез. У взрослых индивидуумов ВИЧ попадает в кровь либо парентерально при инъекциях, либо при половом контакте через поврежденные слизистые оболочки половых путей. Обладая тропизмом к СD4+ рецепторам вирус прикрепляется к эпитопам клеточной мембраны, чаще всего Т-лимфоцитов - хелперов. Затем он проникает внутрь, где встраивается в генетический аппарат клетки. С помощью обратной транскриптазы, используя хромосомную ДНК клетки-мишени, вирус кодирует продукцию себе подобных частицы до тех пор, пока клетка не погибнет. После гибели клетки, вирус заселяет новые клетки, имеющие СD4+ рецепторы. В СD4+ лимфоцитах-хелперах ВИЧ может находиться в латентном состоянии неопределенно долго. Поведение ВИЧ в организме хозяина зависит от типа инфицированной клетки, уровня ее метаболизма, состояния иммунной системы.
ВИЧ в органах больных практически обнаруживается очень редко. Обычно в лимфоидной системе (в цитоплазме лимфоцитов, дендритных клеток, макрофагов и гигантских многоядерных клеток, напоминающих коревые клетки) при электронной микроскопии могут быть выявлены своеобразные тубулярные и тубулоретикулярные включения в виде сети цилиндрических или изогнутых трубочек. Кроме того, в инфицированных клетках обнаруживаются кольцевидные образования, везикулярные розетки и мультивезикулярные тельца. Механизм гибели Т-лимфоцитов - хелперов нельзя сводить только к цитопатическому действию вируса. Экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обусловливают цитолиз как поврежденных, так и неповрежденных Т-лимфоцитов - хелперов. Кроме того, СD4+лимфоциты теряют способность распознавать антиген. Одним из важных клинических признаков проявления заболевания является развитие прогрессирующей лимфопении, главным образом за счет Т-хелперов. И, что особенно важно, снижается отношение СD4+/ СD8+ (хелперно-супрессорное отношение), которое при развитии синдрома вторичного иммунодефицита всегда меньше 1, достигая в тяжелых случаях 0,5 (в норме это соотношения равно 1,8 -1,9). Количественные и качественные изменения Т-лимфоцитов, а также повреждение макрофагов сопровождаются в начальном этапе болезни преимущественным повреждением клеточного и в меньшей степени гуморального иммунитета. Повреждение клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции проявляется резким снижением, а в финале заболевания и полной утратой реакций гиперчувствительности замедленного типа на различные антигены. Повреждение гуморального иммунитета сопровождается неспецифической поликлональной активацией В-клеток, сопровождающейся повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Однако способность формировать специфический гуморальный ответ снижается по мере прогрессирования заболевания.
Заболевание при ВИЧ инфицировании развивается длительное время. Среди периодов СПИДa (ВИЧ+) различают:
инкубационный (асимптомное носительство);
лимфаденопатический синдром (ЛАС) или персистирующей генерализованной лимфоаденопатии;
синдром ассоциированный со СПИДом (пре-СПИД), или СПИД-ассоциированный комплекс (САС);
синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Период инкубации может длиться от 6 недель до 12 лет и более. В большинстве случаев в инкубационный период симптомов заболевания не выявляется. В этот период можно установить сам факт инфицирования при определении в крови антигена или анти-ВИЧ-антител. Многие факторы могут спровоцировать резко выраженную репликацию ВИЧ, что ведет к массовой гибели клеток и появление клинической симптоматики. Примерно в 20% случаев наблюдаются острые проявления первичного инфицирования ВИЧ, развивающиеся спустя 3-6 недель с момента заражения. Его клиническими и морфологическими признаками являются высокая и длительная лихорадка (38-39°С) с поражением лимфатических узлов или выступающая на первый план шейная лимфаденопатия, сопровождающаяся кожной сыпью и более или менее выраженным синдромом мононуклеоза, являющегося обычным проявлением острого вирусного поражения. Частота различных клинических и морфологических признаков острых проявлений первичного инфицирования ВИЧ неодинакова и составляет в среднем:
лихорадка - 92%;
миалгия - 83%;
полиаденопатия - 75%;
спленомегалия - 75%;
уртикарии - 50%;
пальмо-плантарное шелушение - 15%;
синдром мононуклеоза и плазмоцитоза в формуле крови - 70%;
печеночный цитолиз - 20%.
Необходимо подчеркнуть серологические изменения могут быть зарегистрированы только на 17-43 день после появления первых клинико-морфологических признаков.
Период персистирующей генерализованной лимфоаденопатии - характеризуется стойким, в течение нескольких месяцев, увеличением различных групп лимфатических узлов. В основе лимфоаденопатии лежит неспецифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся фолликулярной гиперплазией лимфатических узлов (увеличение лимфоидных фолликулов и их светлых центров). Длительность стадии - 3-5 лет.
СПИД-ассоциированный комплекс, или преСПИД развивается на фоне умеренного иммунодефицита и характеризуется снижением массы тела до 20%, развитием лихорадки, диарреи, прогрессирующей полилимфоаденопатии, повторных острых вирусных респираторных инфекций, например, опоясывающего лишая. Этот период длится несколько лет.
Период синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) сопровождается резкой потерей массы тела, вплоть до кахексии, развитием деменции. В финале развивается резкое угнетение клеточного и гуморального звена иммунитета, что проявляется в клинике развитием оппортунистических инфекций (вирусных, бактериальных, грибов) и злокачественных опухолей (злокачественных В-клеточных лимфом и саркомы Капоши).
Повреждения, наблюдаемые при инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), очень полиморфны, имеют разнообразную локализацию и природу. Тем не менее, они могут быть классифицированы следующим образом:
поражения лимфоузлов;
повреждения, обусловленные оппортунистическими инфекциями;
развитие злокачественных опухолей.
Изменения в лимфоузлах выражаются множественными, часто симметричными аденопатиями, наиболее часто локализующимися в шейной, аксиллярной и подчелюстной областях. Особенно типичной является персистирующая генерализованная лимфаденопатия, причем существующая более трех месяцев. Среди структурных проявлений самого заболевания (ВИЧ-инфекции) наиболее характерны изменения, сходные с выявляемыми при других генерализованных РНК-вирусных инфекциях, однако с преимущественным поражением лимфоидной системы.
Гистологические изменения лимфоузлов схематично развиваются в три стадии:
1. Вначале возникает преимущественно фолликулярная гиперплазия в кортикальных зонах и в медуллярных зонах лимфатических узлов с многочисленными крупными фолликулами, которые содержат объемные светлые центры, состоящие, в основном, из крупных клеток с высокой пролиферативной активностью, с фигурами митоза, и макрофагов. Периферический лимфоцитарный венчик очень узкий или вообще отсутствует в большей части фолликулов, либо сохранен лишь в части ободка. Это сопровождается инфильтрацией герминативных центров малыми лимфоцитами и внутрифолликулярными геморрагиями. Характерно усиление фагоцитоза эритроцитов. Паракортикальные зоны у взрослых людей могут быть гиперплазированы, у детей чаще содержат обычное число клеток с преобладанием среди них малых лимфоцитов. Среди клеток выявляются диффузно расположенные иммунобласты со значительной митотической активностью. Медуллярные тяжи определяются с трудом. Краевые и промежуточные синусы увеличиваются в размерах, в них выявляются отдельные нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты и закономерно появляются крупные одноядерные клетки - макрофаги и слущенные клетки эндотелия. Эти клетки имеют округлое или изредка дольчатое ядро и широкую светлую цитоплазму. Появляются также многоядерные клетки, напоминающие аналогичные клетки при кори. Паракортикальные зоны представлены Т-лимфоцитами. В этих областях также часто обнаруживаются Т-иммунобласты и происходит гиперплазия ретикулярных клеток. При иммуноцитохимическом исследовании выявляется выраженная гиперплазия и гипертрофия ретикулярных клеток фолликулов и выраженная активация В-клеток. В периферической зоне, кроме них, присутствуют Т-лимфоциты. В дальнейшем наблюдается фрагментация фолликулов. Периферические зоны неровны и местами отсутствуют, из-за чего часть герминативных центров имеет зубчатые границы. Они содержат значительное число малых лимфоцитов, а также иммунобластов и макрофагов. Чаще всего фолликулярная гиперплазия сочетается с более или менее значительной гиперплазией межфолликулярных зон, с наличием в них многочисленных посткапиллярных венул. Типична гипертрофия клеток эндотелия, особенно венул, в которых выявляются фигуры митоза. Кроме того, имеются расширенные синусы и многочисленные плазмоциты на границе медуллярной и периферической зон.
2. Диффузная гиперплазия типа ангиоиммунобластной лимфаденопатии является вторым этапом эволюции предыдущей формы. Для этой стадии типично стирание обычной структуры лимфоузла. Лимфоузел, который содержит либо очень мало фолликулов, либо лишен их и представлен множеством сосудов, а его клеточный состав полиморфен за счет наличия малых круглых или неправильной формы лимфоцитов, плазмоцитов, иммунобластов, интердигитирующих клеток, эозинофилов и мастоцитов. Фолликулы мелкие, атрофичные. Нередко отмечается гиалиноз центров фолликулов. Пролиферативная активность клеток в сохранившихся герминативных центрах низкая, периферические зоны утрачены, типична деструкция дендритных клеток.
3. Стадия лимфоидного истощения появляется на поздних этапах развития. На последней стадии лимфоузел состоит из одной стромы; отмечается резкое расширение синусов, переполненных крупными одноядер-ными клетками нередко с фагоцитированными эритроцитами. Лимфоузлы становятся маленькими, склерозироваными, со значительным уменьшением числа лимфоидных элементов и сохранением лишь некоторых плазмоцитов и иммунобластов. Подобные лимфоузлы содержат большое количество макрофагов с явлениями фагоцитоза. По мере развития заболевания сходные изменения выявляются в селезенке и тимусе, а также в лимфоидном аппарате кишки, в том числе червеобразного отростка. Происходит постепенная атрофия лимфоидной ткани этих органов, отчетливо определяемая уже макроскопически.
Помимо описанных повреждений, в лимфоузлах могут выявляться изменения, соответствующие оппортунистическим инфекционным заболеваниям или опухолям, особенно типа саркомы Капоши или лимфомы.
Повреждения, связанные с оппортунистическими инфекциями, имеют самую различную локализацию и природу: бактериальную, грибковую, паразитарную или вирусную. Оппортунистическими называют инфекции, вызываемые условнопатогенными (маловирулентными) возбудителями, заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологическими изменениями. Такими инфекциями являются:
простейшие (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридии);
грибы (рода Candida, криптококки);
вирусы (цитомегаловирусы, герпетические вирусы, некоторые вирусы медленных инфекций);
бактерии (Мусоbacterium avium intra-cellulare, легионелла, сальмонелла).
Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерно тяжелое рецидивирующее течение, часто с генерализацией процесса и устойчивостью к проводимой терапии.
Легкие при ВИЧ ассоциированном СПИДе поражаются чаще всего (до 80% больных). В легких может быть обнаружена гиперплазия альвеолоцитов с последующим их слущиванием, что напоминает умеренно выраженную десквамативную пневмонию при других РНК-вирусных инфекциях. Легочные поражения, часто встречающиеся при СПИДе, могут быть его начальными проявлениями. При этом речь может идти о диффузных поражениях по типу интерстициальной пневмопатии, множественных или единичных легочных очагах. Наиболее часто пневмонии, вызванные Pneumocystis carinii, сопровождаются поражениями обоих легких по типу интерстициальной пневмонии с наличием внутриальвеолярных паразитов, хорошо выявляемых импрегнацией серебром по Грокоту. Диагноз in vivo основан на выявлении паразитов в содержимом альвеолярного лаважа. Легочная патология, обусловленная инфицированном цитомегаловирусом, часто сочетающаяся с инфицированием пневмоцистами, также проявляется в виде интерстициальной пневмопатии. Диагноз подтверждает выявление внутриклеточных цитомегаловирусных включений в содержимом альвеолярного лаважа. Другие легочные поражения наблюдаются реже, к ним относятся гистоплазмоз, криптококкоз, кандидоз, паразитарные поражения (токсоплазмоз), банальные бактериальные или микобактериальные инфекции.
Центральная нервная система при ВИЧ-инфекции стоит на втором месте по частоте поражений и выражается в виде самых разнообразных неврологических проявлений. Речь может идти об энцефалопатиях, причиной которых часто является цитомегаловирус, реже - вирус герпеса или микобактерии. Развивается ВИЧ-ассоциированный подострый энцефаломиелит. Изменения развиваются преимущественно в белом веществе и в подкорковых структурах, включая базальные ганглии и семиовальные центры. При микроскопическом исследовании находят микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, в которых удается обнаружить частицы ВИЧ. Такие микроглиальные узелки могут быть найдены также в мозговом стволе, мозжечке, спинном мозге и реже в коре головного мозга. Считается патогномоничным образование многоядерных клеток типа симпластов, которые могут располагаться изолированно или в комбинации с микроглиальными узелками. Кроме того, может иметь место прогрессирующий мультифокальный лейкоэнцефалит, фокальные мозговые поражения, в особенности связанные с токсоплазмозом и проявляющиеся в виде множественных или единичных абсцессов. Часто также наблюдается повреждения мозговых оболочек в виде вяло текущего негнойного лептоменингита, возбудителем которого чаще всего является Cryptococcus neoformans. Диагноз подтверждается выявлением паразитов в спинномозговой жидкости. Характерна вакуолизация белого вещества (спонгиоз). Особенно часта, но неспецифична вакуолярная миелопатия с поражением боковых и задних столбов спинного мозга. Белое вещество выглядит в этом случае дырчатым. Изменения ЦНС могут быть первым симптомом быстро прогрессирующей и закончившейся летально ВИЧ-инфекции.
Повреждения пищеварительного тракта представляют третью локализацию оппортунистических инфекций. Чаще всего встречается кандидозный эзофагит. На уровне тонкой и толстой кишок могут наблюдаться другие оппортунистические инфекции, проявляющиеся обычно диарреей. Здесь речь может идти о криптоспоридиозе или о вирусных поражениях типа герпеса и ЦМВ или сальмонеллезах. Диагноз криптоспоридиоза и вирусных поражений обычно основан на выявлении паразитов при биопсиях. Значительно реже оппортунистические инфекции наблюдаются в печени и желчных путях.
Наконец, можно наблюдать поражения кожи и слизистых, обусловленные оппортунистическими инфекциями. Некоторые из них, особенно кожные, связаны с генерализованной септицемией, например, гистоплазмозом и криптококкозом. Другие встречаются реже, например, кандидоз, банальный гингивостоматит, или неизвестное раньше повреждение, именуемое "волосковой лейкоплакией" языка, локализующееся по его краям и имеющее вид беловатых линейных образований. Гистологически значительный поверхностный паракератоз со светлыми клетками, содержащими многочисленные вирусные частицы типа Эпштейна-Барра, хорошо выявляемые при электронной микроскопии.
Возможно поражение яичек с частичным или полным прекращением дифференцировки сперматозоидов, тяжелой атрофией семенных канальцев, лимфоидной инфильтрацией и фиброзом, выраженными в различной степени.
В почках выявляется отложение иммунных комплексов в клубочках, дистрофические изменения нефротелия и гиперплазия отдельных его клеток, микрокистозная тубулоэктазия и расширение капсул почечных телец. Наряду с этим отмечается очаговый гломерулосклероз.
В надпочечниках возможны очаговые некрозы и обширные кровоизлияния.
Опухоли при СПИДе в основном двух типов:
1. Ангиосаркома Капоши, которая раньше наблюдалась редко и в основном у людей пожилого возраста. При СПИДе она является начальным проявлением, особенно у гомосексуалистов. Речь идет о ярко-красных кожных узелках различной локализации. Саркома. Капоши сочетается с повреждением слизистой неба, лимфоузлов, в некоторых случаях - множественными висцеральными поражениями, развивается медленно. Микроскопически опухоль состоит из множества новообразованных хаотично расположенных тонкостенных сосудов с хорошо определяемым эндотелием и пучков веретенообразных клеток. В рыхлой строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. У больных СПИДом саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов.
2. Злокачественные неходжкинские лимфомы, наблюдаемые при СПИДе, - лимфомы типа. В, часто располагающиеся вне лимфоузлов, поражающие центральную нервную систему, пищеварительный тракт, верхние дыхательные пути, костный мозг. Речь идет о высокозлокачественных лимфомах иммунобластического типа или типа Беркитта.
СПИД всегда заканчивается летально.


4. Оснащение занятия:

Макропрепараты: милиарный туберкулез.

Микропрепараты: лимфатический узел при СПИДе, пневмоцистная пневмония при ВИЧ-инфекции.


5. План занятия

Макропрепараты

Милиарный туберкулез - обратить внимание на величину, количество и характер распространения туберкулезных бугорков.


Микропрепараты

Лимфатический узел при СПИДе - обратить внимание на характерные изменения лимфатического узла (лимфоидных фолликулов, клеток).

Пневмоцистная пневмония при ВИЧ-инфекции – обратить внимание на характер экссудата в альвеолах легкого.


Ситуационные задачи.

Ситуационная задача 1

Больной 0.,30 лет, обратился к врачу с жалобами на потерю массы тела, лихорадку, диарею, пузырьковидные высыпания на слизистой обо­лочке рта, генерализованное увеличение лимфатических узлов. Из анамне­за известно, что примерно год назад больной после дорожно-транспортно­го происшествия попал в больницу, где ему неоднократно переливали кровь.

Вопросы к ситуационной задаче № 1:

1. Какое заболевание можно заподозрить у пациента? В чем заключается

специфическая диагностика?

2. Какой путь инфицирования является наиболее вероятным в данном случае?

3. Объясните механизм развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции.

4. Какие еще клетки могут поражаться вирусом?

5. Опишите изменения лимфатических узлов при ВИЧ-инфекции.

6. Перечислите СПИД-ассоциированные заболевания, объясните меха­низм их возникновения.


ВОПРОСЫ ТЕКУЩЕГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ:

Выбрать один правильный ответ

1. Инфицирование это:

а) попадание возбудителя в организм,

б) носительство возбудителя в организме,

в) распространение возбудителя в организме,

г) реакция макроорганизма на внедрение возбудителя,

д) способность возбудителей к инвазии.

Выбрать все правильные ответы

2. Вирулентность — это:

а) способность возбудителя к внедрению в организм,

б) способность возбудителя активировать макрофаги,

в) мера патогенности возбудителя,

г) мера токсичности возбудителя,

д) способность возбудителя повреждать ткани.

Выбрать все правильные ответы

3. Инфекционные агенты:

а) микобактерии,

б) грибы,

в) ленточные гельминты,

г) комары,

д) хламидии.

Выбрать один правильный ответ

4. Облигатные внутриклеточные паразиты:

а) микобактерии,

б) простейшие,

в) вирусы,

г) грибы,

д) гельминты.

Выбрать один правильный ответ

5. Факультативные внутриклеточные паразиты:

а) вирусы,

б) микобактерии,

в) клещи,

г) вши,

д) риккетсии.

Выбрать все правильные ответы

6. Входные ворота инфекции:

а) слизистые оболочки,

б) мочеполовая система,

в) кожа,

г) лимфоидная ткань,

д) серозные оболочки.

Выбрать все правильные ответы

7. Систему очищения дыхательного тракта нарушают:

а) курение,

б) вирусные респираторные инфекции,

в) интубация,

г) аспирация желудочного содержимого,

д) кондиционированный воздух.

Выбрать все правильные ответы

8. Защитные барьеры желудочно-кишечного тракта:

а) высокая кислотность желудочного сока,

б) вязкий слой слизи, выстилающий кишечник,

в) панкреатические ферменты,

г) IgA-антитела,

д) большая всасывающая поверхность.

Выбрать все правильные ответы

9. Возбудители кишечных инфекций:

а) вирусы,

б) дерматофиты,

в) бактерии,

г) грибы рода Candida,

д) лямблии.

Выбрать все правильные ответы

10. Пути передачи инфекции:

а) половой,

б) парэнтеральный,

в) лимфогенный,

г) фекально-оральный,

д) трансплацентарный.

Выбрать все правильные ответы

11. Пути распространения инфекции в организме:

а) фекально-оральный,

б) лимфогенный,

в) гематогенный,

441г) парентеральный.

Выбрать один правильный ответ

12. Сочетание первичного аффекта, лимфангита и лимфаденита:

а) первичный инфекционный комплекс,

б) входные ворота инфекции,

в) первичный инвазивный комплекс,

г) первичный септический комплекс.

Выбрать все правильные ответы

13. Механизмы патогенного действия возбудителей болезни:

а) прямое повреждение клеток и тканей,

б) запуск иммунопатологических реакций,

в) активация фагоцитоза,

г) выделение экзо- и эндотоксинов,

д) повреждение сосудов.

Выбрать один правильный ответ

14. Тропизм определяется:

а) путем передачи,

б) локализацией первичного аффекта,

в) реактивностью организма,

г) динамикой иммунного ответа,

д) наличием клеточных рецепторов.

Выбрать все правильные ответы

15. Опухолевую трансформацию способны вызывать вирусы:

а) гепатита В,

б) Эпштейна—Барр,

в) папилломы,

г) кори,

д) гриппа.

Выбрать все правильные ответы

16. Повреждающее действие микробов на организм реализуется через:

а) прикрепление к клеткам,

б) проникновение в клетки,

в) активацию фагоцитоза,

г) секрецию ферментов,

д) выделение токсинов.

Выбрать все правильные ответы

17. Для уклонения от защитных реакций организма у инфекционных агентов вырабатываются:

а) факторы роста,

б) устойчивость к фагоцитозу,

в) изменчивость антигенов,

г) факторы иммуносупрессии,

д) устойчивость к антибиотикам.

Выбрать все правильные ответы

18. Методы выявления инфекционных агентов в мазках и тканях.

а) окраска пикрофуксином,

б) метод Грама,

в) окраска анилиновыми красителями,

г) метод Циля—Нильсена,

д) полимеразная цепная реакция.


4. Список рекомендуемой литературы:

  1. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – Изд.4-е. – М.: Литтерра, 2010 г.

  2. Пальцев М.А., Зайратьянц О.В., Кононов А.В., Рыбакова М.Г. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии для стоматологических факультетов. – М.: Медицина. – 2009 г.

  3. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник, Т.1,2 (ч.1,2). – М.: Медицина, 2005 г.

  4. Патологическая анатомия. Курс лекций./Под ред.В.В.Серова, М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 1998 г.

  5. Атлас по патологической анатомии. Под ред. Зайратьянца О.В. – Москва. – ГЭОТАР-Медиа. – 2010.

  6. Атлас по патологической анатомии. Под ред.М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 2003 г.

  7. Патология: Руководство / Под ред. Пальцева М.А., Паукова В.С., Улумбекова Э.Г. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.

  8. Патология в 2-х томах: учебник /под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 (режим доступа: ЭБФ «Консультант студента».



Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсами патологии и морфологии Волгму. III курс лечебный факультет

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям на кафедре патологической анатомии Волгму

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета к практическим занятиям по патологической анатомии головы и шеи

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconНастоящее учебное пособие, включающее классификации, термины и формулировки понятий по патологической анатомии, подготовлено на кафедре патологической анатомии. Составители

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для практических занятий по патологической анатомии Атеросклероз

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для практических занятий по патологической анатомии Крупозная (долевая) пневмония

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconРуководство к лабораторным занятиям по патологической анатомии

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические указания по выполнению самостоятельных работ по курсу патологической анатомии домашних животных для студентов факультета ветеринарной медицины Краснодар 2012

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconТесты по патологической анатомии для самоаттестации студентов лечебного и педиатрического факультетов выбрать один правильный ответ

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU