История болезни icon

История болезни





Скачать 98.35 Kb.
НазваниеИстория болезни
Дата конвертации28.05.2013
Размер98.35 Kb.
ТипДокументы
Пермская Государственная Медицинская Академия

Кафедра травматологии и ортопедии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



В-в М. И., 10 лет

Дата поступления: 6 сентября 2001 г.


Диагноз заключительный: Укушенная рана нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.


г. Пермь 2001 г.

Паспортные данные


Ф.И.О.: В-в М. И.

Возраст: 10 лет

Дата и место рождения: ---

Национальность: русский

Адрес: ---

Телефон: нет

Родители: ---

Организованность: ---

Направлен в стационар: городской клинической больницей № 21, 6.09.01.

Поступил в стационар: 6.09.01, 1840, МСЧ№9, отделение детской травматологии и ортопедии.

Диагноз направившего учреждения: Множественные укушенные раны области левого коленного сустава и бедра.

Диагноз при поступлении: Укушенная рана нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.


ЖАЛОБЫ


На момент курации больной предъявляет жалобы на ноющие боли в области нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Был укушен известной собакой во дворе дома. Травма около 1700, 6.09.01. В травмпункт городской больницы №21 доставлен хозяином собаки, без сопровождения родителей, где была проведена первичная обработка раны. Оттуда доставлен ГССП в МСЧ №9. Время поступления 1840, через 2 часа 30 минут после травмы. Была проведена операция – первичная хирургическая обработка раны левого бедра, время проведения - 1840, 6.09.01.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ


В-в М. И. родился --- года в городе Перми. Учится в 3 классе школы ---. Есть 2 брата: ---, возраст 11 лет; ---, возраст 6 лет.

Перенесенные заболевания: не известно.

Аллергологический анамнез не известен.

Материально-бытовые условия неудовлетворительные.

Наличие операций и травм отрицает.

Наличие вредных привычек отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Телосложение астеническое. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером 0,3 см, мягкие эластичные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус мышц нормальный. Объем активных и пассивных движений уменьшен в области левого коленного сустава. Болезненности при пальпации нет.

Органы дыхания. Дыхание свободное, через нос. Голос звонкий. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту.

Грудная клетка астенического типа. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой.

Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочной. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Органы кровообращения. При осмотре видимых пульсаций сосудов не выявлено. Верхушечный толчок высокий, резистентный, разлитой. Пульс 80 ударов в минуту. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, быстрый.

При аускультации тоны сердца сохранены, соотношение тонов физиологическое. Патологических шумов нет.

Органы пищеварения.

Осмотр языка: язык влажный, покрыт белым налетом.

Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет.

Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут.

Поверхностная пальпация органов брюшной полости безболезненная.

Стул один раз в день, оформленный.

Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

В нижней трети левого бедра 3 укушенные раны размером 2 на 0,5 см. В области задней поверхности коленного сустава 2 раны 1,5 на 0,5 см. Чувствительных и сосудистых реакций нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

  1. ОАК (6.09.01): Эритр. 3,9 х 1012/л, Hb 124 г/л, Лейкоц. 10,1 х 109/л, П 5%, С 68%, М 3%, Л 26%, СОЭ 9 мм.

Заключение: норма.

2. ОАМ (6.09.01): Кол-во 100,0, Отн. Плотность 1010, Цвет Светло-желтый, прозрачная. Р-я Ph 6, Б -, Эпит. Кл. Плоские, 0-1, Лейк. 1-2, Эритр. -, Цилинд. Нет, Слизь нет, Соли Оксалаты +++.

Заключение: оксалатурия.

3. Рентгенография левого бедра и левого коленного сустава (7.09.01): Патологических изменений не выявлено.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз поставлен на основании:

жалоб на ноющие боли в области нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.

анамнеза заболевания: Был укушен известной собакой во дворе дома. Травма около 1700, 6.09.01. В травмпункт городской больницы №21 доставлен хозяином собаки, без сопровождения родителей, где была проведена первичная обработка раны. Оттуда доставлен ГССП в МСЧ №9. Время поступления 1840, через 2 часа 30 минут после травмы. Была проведена операция – первичная хирургическая обработка раны левого бедра, время проведения - 1840, 6.09.01.

Объективного обследования: В нижней трети левого бедра 3 укушенные раны размером 2 на 0,5 см. В области задней поверхности коленного сустава 2 раны 1,5 на 0,5 см.

ЛЕЧЕНИЕ


Первичная хирургическая обработка ран. Основным в лечении ин­фицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить поврежденные, загрязненные ткани, находящую­ся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой ин­фекции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, про­водящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную — на про­тяжении вторых суток и позднюю — спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязненными землей ранами, при которых имеется значительная опасность развития анаэ­робной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссе­чении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, то пред­варительно рану расширяют, другими словами — производят рассече­ние. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссе­кают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продле­вают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на про­тяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все сле­пые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз 2-образным или дугообразным раз­резом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размоз­женных и загрязненных тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.

Крупные неповрежденные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют за­грязненные ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки уда­ляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы ко­стных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений со­судов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При прове­дении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и ино­родные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности ге­нерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран яв­ляется первичный шов, восстанавливающий анатомическую не­прерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны пер­вичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ране­ния. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных усло­виях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия под­кожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дрени­рования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5— 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления гра­нуляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсрочен­ные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию за­канчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность на­гноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва — от не­скольких дней до нескольких месяцев. Применяют его для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не произ­водят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед.) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэто­му производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются нормализа­ция температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее со­стояние больного, а со стороны раны — исчезновение отека и гипере­мии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны долж­на быть максимальной. Швы должны быть съемными; в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из не рассасывающегося ма­териала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последую­щем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторич­ных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагное­ния, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как рана хотя и за­живает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.


ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ПАЦИЕНТА

  1. Проведена первичная хирургическая обработка раны, ранняя, 6.09.01, 1840. Было проведено иссечение краев 3 укушенных ран размером 2 на 0,5 см в нижней трети левого бедра, в области задней поверхности коленного сустава 2 ран 1,5 на 0,5 см. При проведении иссечения была проведена местная анестезия Sol. Novocaini 1% - 20,0. Наложен первичный шов.

  2. Диета: стол 5.

  3. Режим дня: своевременное достаточное (4 раза в день) питание и достаточный сон.

  4. Медикаментозная терапия:

- Антимикробная терапия:

Rp.: Oxacillini 0,25

D. t. d. № 50 in tab.

S. По 1 таблетке 4 раза в день за 0,5 часа до еды с небольшим количеством жидкости.

#

- Обезболивающая терапия:

Rp.: Sol. Analgini 50% - 1,0

D. t. d. № 10 in amp.

S. Внутримышечно 2 раза в день.

#

Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1,0

D. t. d. № 10 in amp.

S. Внутримышечно 2 раза в день.

Вр.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Рецептурный минимум по курсу факультетской педиатрии. Учебное пособие для студентов 4-5 курсов педиатрического факультета. Шипулина И. А. –Пермь, 1999г.

  2. Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник. – 2е издание, переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 1997. – 672 с.

  3. Справочник врача общей практики. Под редакцией Палеева Н. Р. –М.: ЭКСМО-Пресс, 2000г.



Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

История болезни iconДвойственная природа болезни история развития и суть проблемы

История болезни iconКурс психиатрии Зав курсом профессор Буркин М. М. Преподаватель: Теревников В. А. История болезни
Диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения, ухудшение. Галлюцинаторно-параноидный синдром

История болезни icon«Болезни нервной системы. Функциональные болезни»

История болезни iconИнфекционные (заразные) болезни по своей природе существенно отличаются о незаразных и занимают особое место в патологии животных. Эти болезни возникают лишь пр

История болезни iconИстория науки

История болезни icon1 История породы

История болезни icon1. История возникновения породы

История болезни icon1. История возникновения породы

История болезни iconИстория кафедры минералогии и петрографии

История болезни iconИстория применения женских прокладок

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU