Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность icon

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность





Скачать 244.57 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность
Дата конвертации27.05.2013
Размер244.57 Kb.
ТипМетодические рекомендации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ




И.Г. Хрипунова


СИНДРОМ ОСТРОЙ ДИАРЕИ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА


Методические рекомендации


Ставрополь, 2003


Главный консультант – заведующий кафедрой терапии ФПО,


д.м.н., профессор В.Д. Пасечников


Рецензент:

Заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней к.м.н., доцент Н.К.Зорькина


Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей.


АКТУАЛЬНОСТЬ


Терапевты и врачи общей практики часто встречаются с больными, страдающими острой диареей. Она может быть ведущим клиническим синдромом при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В диагностике и лечении этих заболеваний (особенно на амбулаторном этапе) до сих пор допускается много ошибок, что определяет актуальность данной проблемы в настоящее время.


ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под диареей (поносом) понимают частое (более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных каловых масс в количестве, превышающем 300 грамм при обычной диете.


Это определение требует некоторых дополнений и пояснений. Иногда ежедневный однократный жидкий стул может быть вариантом диареи, в то время как стул 3-4 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не расценивается как понос. Таким образом, важнейшим признаком диареи следует назвать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале, которое при поносе увеличивается до 85 – 95% (при норме 60- 75%).

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДИАРЕИ



Диарея – это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике.

В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 литров жидкости, 2 литра из которых приходится на продукты питания, остальная часть представлена эндогенными жидкостями, попадающими в полость кишечника в составе пищеварительных секретов (слюна –1,5 литра, панкреатический сок – 1,5 литра, желудочный сок – 2.5 литра, желчь – 0,5 литра, кишечный сок – 1 литр).

Большая часть этих жидкостей (70-80%) абсорбируется в тонкой кишке. Существенно меньшая их часть (1-2 литра) поступает в толстую кишку, где 90% также всасывается и лишь100-150 мл теряется с калом.

Всасывание воды осуществляется в тонком кишечнике энтероцитами (зрелыми клетками вершин ворсинок), в толстом кишечнике – колоноцитами. Этот процесс зависит от транспорта электролитов. В тонкой кишке

преобладает пассивный транспорт ионов натрия, хлора, бикарбонатов и воды, что обусловлено высокой проницаемостью мембран энтероцитов. В подвздошной и толстой кишке электролиты всасываются посредством энергозависимого механизма, вода же поступает пассивно вслед за ними. Натрий, хлор, бикарбонаты проникают в парацеллюлярные пространства, повышая в них осмотическое и гидростатическое давление, что обеспечивает всасывание воды через малопроницаемую мембрану капилляров в плазму крови.

Параллельно с процессом абсорбции воды и электролитов из кишечника происходит их секреция в просвет кишки. Она осуществляется незрелыми клетками крипт за счет активации аденилатциклазы и повышения выработки цАМФ (циклического аденозинмонофосфата), который увеличивает проницаемость апикальных мембран этих клеток для электролитов (натрия, калия и хлоридов), поступающих в полость кишечника, что способствует усилению секреции воды в тонкой и толстой кишке.

В конечном итоге всасывание в кишечнике зависит от баланса между двумя противоположными процессами – абсорбцией и секрецией.

Резерв всасывательной способности толстой кишки достаточно велик

( максимально она может абсорбировать до 5-6 литров в сутки).

Диарея может возникнуть, когда:

  1. количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывающую способность;

  2. жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро;

  3. когда нарушаются процессы всасывания и повышается секреция воды и электролитов в просвет кишечника.



МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ДИАРЕИ

Выделяют секреторную, гиперосмолярную, гиперкинетическую и гиперэкссудативную диарею.


1) Секреторная диарея в основе имеет повышенную секрецию электролитов и воды в просвет кишечника. Она возникает при воздействии на слизистую бактериальных (холера) или вирусных энтеротоксинов; при опухолях, выделяющих полипептидные гормоны; приеме слабительных группы антрахинонов (лист сенны, кора крушины, касторовое масло), применении химиопрепаратов (например,5-фторурацила), воздействии желчных кислот (резекция подвздошной кишки) или длинноцепочных жирных кислот, вызывающих рост патогенной флоры. Все перечисленные факторы способствуют активации аденилатциклазной системы и повышают секрецию воды в просвет кишечника.

Этот тип диареи характеризуется безболезненным, обильным водянистым стулом с осмолярным давлением кишечного содержимого значительно меньшем, чем осмолярное давление плазмы крови.


2)Гиперосмолярная диарея наблюдается при дисахаридазной недостаточности (например, непереносимости лактозы), синдроме мальабсорбции, когда повышается поступление в кишечник осмотически активных веществ, а также при приеме солевых слабительных ( сульфата магния); антацидов, содержащих ионы магния ; сорбитола.

При этом варианте стул обильный (полифекалия) и может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.). Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.


3) Гиперкинетическая диарея обусловлена повышением моторной активности кишечника (особенно часто у больных с синдромом раздраженной кишки – СРК; тиреотоксикозом и др.). При этой форме диареи стул жидкий или кашицеобразный, необильный; осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.


4) Гиперэкссудативная диарея возникает вследствие выделения в просвет кишечника через поврежденную слизистую оболочку воспалительного экссудата, содержащего белок, кровь или слизь. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона, неспецифическом язвенном колите – НЯК), туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Стул при этом жидкий, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление фекалий выше осмотического давления плазмы крови.

Таким образом, каждому заболеванию соответствует тот или иной вид диареи, но часто наблюдается их сочетание.


КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАРЕИ


По этиологии:

  • инфекционная

  • неинфекционная


По длительности:

  • острая (до 2-3 недель)

  • хроническая (свыше З-х недель или при установленных частых эпизодах диареи в анамнезе)



ОСТРАЯ НЕИНФЕКЦИОННАЯ ДИАРЕЯ



Основными причинами острой неинфекционной диареи являются алиментарные погрешности в питании, прием некоторых лекарственных препаратов.

Алиментарные факторы.


Среди них прежде всего следует назвать прием избыточного ( более 5-6 литров) количества жидкости ( например, пива), а также употребление большого количества грубоволокнистой клетчатки ( балластных веществ). Такое же действие оказывает кофе, если его употреблять в больших объемах. Кроме этого, острая неинфекционная диарея может быть клиническим проявлением аллергической реакции, возникающей при употреблении некоторых пищевых продуктов (раки, омары и т.д.).

Лекарственные факторы


Из лекарственных препаратов, способных вызвать диарею, лидирующее место занимают антибиотики, бесконтрольное применение которых может привести к развитию антибиотикоассоциированной диареи на фоне псевдомембранозного колита.

Список лекарственных средств, прием которых может вызвать диарею, чрезвычайно многообразен и насчитывает 654 наименования.

Наиболее часто, помимо антибиотиков, приводят к появлению диареи следующие препараты:

  • противоопухолевые средства;

  • антиаритмические препараты (хинидин, прокаинамид)

  • гипотензивные средства (-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, гидролазин)

  • антидепрессанты (препараты лития, флуокситин)

  • транквилизаторы (ксанакс, мепробамат)

  • противосудорожные средства (L-ДОПА )

  • гипохолестеринемические средства (ловастатин, клофибрат)

  • гастроэнтерологические препараты (магнийсодержащие антациды, мизопростол, Н2- блокаторы гистамина; цизоприд; хенодезоксихолевая кислота)

  • другие препараты (теофиллины, диуретики, колхицин, препараты железа, тиреоидные гормоны, пероральные сахароснижающие средства)



ОСТРАЯ ИНФЕКЦИОННАЯ ДИАРЕЯ


Круг этиологических факторов, обусловливающих развитие острой инфекционной диареи, очень широк.

Это:


Бактерии

- сальмонеллы;

  • шигеллы;

  • компилобактер;

  • клостридии;

  • энтеропатогенные штаммы кишечной палочки;

  • иерсинии

  • микобактерии

  • хламидии

  • гонококки


Вирусы

- ротовирусы

- вирус Норфолк

  • аденовирусы

  • астровирусы

  • «оппортунистические» (цитомегаловирус, вирус простого герпеса)



Простейшие

- дизентерийная амеба

  • лямблии

  • криптоспоридии

  • изоспоры



БАКТЕРИАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ


В последние годы существенно изменился удельный вес отдельных микроорганизмов в структуре этиологических факторов острой инфекционной диареи.

Значительно возросло число случаев острой диареи, вызванной энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и кампилобактерной инфекцией. Реже стала встречаться сальмонеллезная и шигеллезная диарея.

Основными источниками инфекции, вызывающими диарею, являются сырые овощи, фрукты, вода, морские продукты, мороженое,

непастеризованное молоко, молочные продукты.


Сальмонеллезная инфекция передается через мясо птицы и яйца, иногда – через телятину, свинину, мясные продукты.

Источником стафилококков может служить некипяченое молоко, полученное от коров, больных маститом.


Недостаточно проваренное или прожаренное мясо (например, в гамбургерах), а также непастеризованное молоко являются основными путями передачи инфекций, вызванных энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки.


Через питьевую воду происходит заражение холерным вибрионом.


Систематизируя возможные источники заражения при бактериальной диарее, немецкие авторы используют понятие четыре F:

  • Finger - пальцы;

  • Futter - пища;

  • Flieger - мухи;

  • Faeces - фекалии.



У подавляющего большинства больных с острой диареей диагноз

может быть установлен на основании жалоб, данных анамнеза, физикального обследования, проктологического осмотра, макро- и микроскопического исследования кала.


Инкубационный период при бактериальной диарее может колебаться от нескольких часов (сальмонеллезная, стафилококковая инфекция) до 10 суток (иерсинеоз).


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА


Главными клиническими симптомами при инфекционной диарее являются лихорадка, поносы, схваткообразные боли в животе.

Клиническая картина заболевания может иметь свои особенности, обусловленные этиологическим фактором.


Для холеры характерны обильный водянистый стул в виде « рисового отвара», быстро приводящий к обезвоживанию организма и развитию в тяжелых случаях острой почечной недостаточности.


При шигеллезе дефекация происходит небольшими порциями, кал содержит значительную примесь слизи и крови.


При сальмонеллезе, помимо диареи, часто возникает тошнота и рвота.Сальмонеллез может осложняться бактериемией ( пневмониями, менингитом, абсцессами).


Клиническая картина при кампилобактерном илеите может напоминать таковую при остром аппендиците.


Иерсинеозная инфекция иногда проходит с развитием узловатой эритемы и поражением суставов.

Инфекционная диарея, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки, может привести к развитию гемолитико-уремического синдрома (острая почечная недостаточность в сочетании с гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой).


Диагностические мероприятия при бактериальной диарее


  1. Посев кала с микроскопическим исследованием (обычно дает

положительный результат на фоне лихорадки у 60% больных).

В кале определяется много лейкоцитов, эпителиоидных клеток.

2) Общий анализ крови - может быть лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

3)Ректороманоскопия, которая выявляет картину острого проктосигмоидита при шигеллезе.


ВИРУСНАЯ ДИАРЕЯ


Вирусную природу диареи обычно устанавливают методом исключения, когда после тщательного обследования не удается подтвердить ее бактериальное происхождение.


Ротовирусы являются причиной развития энтерита. Эта инфекция передается фекально-оральным путем, через сырую воду, зараженные продукты питания. Заболеваемость значительно выше в зимнее время года.

Клинические симптомы: диарея, рвота, лихорадка. Стул имеет светлую окраску, водянистую консистенцию, частота его достигает 4-15 раз в сутки. Нередко сопутствуют предшествующие поражения верхних дыхательных путей. У 30% больных может протекать бессимптомно.

Продолжительность заболевания 3-5 дней.


Вирус Норфолк (по названию города в США) распространяется фекально- оральным путем. Описаны спородические случаи и эпидемические вспышки заболевания, связанные с употреблением зараженных продуктов (моллюсков, устриц, раков) и питьевой воды.

Клинические симптомы: на первый план выступает тошнота, рвота. Диарея развивается только у 40% пациентов. Частота стула не превышает 4-8 раз в сутки. Через 48-72 часа наступает выздоровление.


При аденовирусной инфекции отсутствуют сезонные колебания уровня заболеваемости.

Главным клиническим признаком являются поносы, частота которых составляет 3-15 раз в сутки. Могут наблюдаться тошнота, лихорадка.

Продолжительность диареи от 1-го до 10 дней.


При диарее, вызванной вирусом Бреда (название города) и калицивирусами появляются рвота и схваткообразные боли в животе.

Заболевание продолжается от 24 часов до 8 суток, заканчивается обычно выздоровлением.


Диагностические мероприятия при вирусной диарее:


  1. Посев кала с микроскопическим исследованием. При вирусной природе диареи кровь и воспалительные клетки в кале отсутствуют.

  2. Общий анализ крови.

  3. Ретороманоскопия – обычно без патологии.



ДИАРЕЯ, ВЫЗВАННАЯ ПРОСТЕЙШИМИ

Чаще всего встречаются амебиаз и лямблиоз.


Амебиаз

Возбудитель амебиаза дизентерийная амеба оказывает цитотоксическое действие на колоноциты, повреждая их, приводя к образованию язв, эрозированию сосудов и кровотечениям. Основной путь заражения фекально- оральный, а также через зараженные продукты питания (в частности, овощи и фрукты) и питьевую воду.

Клинически через 1-3 недели после заражения развивается классическая картина колита с болями в животе, диареей и лихорадкой. Стул имеет хорошо заметную на глаз примесь крови.

Осложнения: перфорация стенки толстой кишки с развитием разлитого перитонита.

Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя или цист возбудителя в кале.


Лямблиоз



Лямблии являются одной из частых причин острой диареи. В основном они заселяют тонкий кишечник, вызывая повреждения эпителиоцитов и развитие синдрома мальабсорбции. Источником заражения могут быть кошки, собаки и больной человек. Заражение происходит фекально- оральным путем или при утотреблениии загрязненной питьевой воды.

Клиника неспецифична. Водянистый стул вначале болезни сменяется в дальнейшем кашицеобразными испражнениями с неприятным запахом. Примесь крови, гноя и слизи отсутствует.

Часто заболевание принимает хроническое течение.

Диагностика основывается на обнаружении лямблий или их цист в кале при микроскопическом исследовании.

Диагностические мероприятия при паразитарной диарее:


  1. Посев кала с микроскопическим исследованнием .

  2. Общий анализ крови

  3. Ректороманоскопия


ДИАРЕЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ


Среди заболевших острой инфекционной диареей отдельно рассматривается особая группа больных с так называемой диареей путешественников. Так как эти больные лишены возможности обращения к врачу, лечебная тактика у них должна быть более активной.

Наиболее частым возбудителем диареи путешественников являются энтеропатогенные штаммы кишечной палочки (55-75%), реже –

шигеллы и кампилобактерная инфекция (10%), совсем редко – сальмонеллы, лямблии, ротовирусы (<5%). Способствует развитию эпидемического процесса смена характера питания, климатические особенности страны и стрессы.

Диарея путешественников клинически проявляется обычно через 2-3 дня после начала поездки. У 80% больных частота стула составляет 3-5 раз в сутки, у 20% - 6 и более раз. В 50-60% случаев отмечаются лихорадка и боли в животе. Кровь в испражнениях наблюдается у 10% больных.

Длительность болезни не превышает, как правило, 4-5 дней.


АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ДИАРЕЕЙ

В октябре 2001 года в Амстердаме в рамках 9-й Объединенной европейской недели гастроэнторологии , посвященной проблеме острой диареи, был предложен следующий алгоритм ведения больных:


I. При наличии у больного «симптомов тревоги», включающих лихорадку (выше 38,50), фекалии с кровью, выраженную рвоту и симптомы обезвоживания, необходимо назначить:

1) бактериологическое исследование кала;

2) определение токсина Clostridium difficile (если диарея возникла на фоне приема антибиотиков);

3) ректороманоскопию.

Специфическая терапия проводится в зависимости от выявленных изменений.


II. Если при острой диарее описанные « симптомы тревоги» отсутствуют, то больным назначают симптоматическую терапию на 48 часов. Если она не приводит к улучшению, тогда больной подлежит тщательному обследованию (как указано в первом положении).


АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТРОЙ ДИАРЕЕ


Симптомы тревоги”

Лихорадка > 38,50 С

Кровь в испражнениях

Тяжелая рвота

Симптомы обезвоживания



есть

нет





Диарея воспалительного

генеза

Симптоматическая терапия

Выздоровление

Отсутствие улучшения в течение 48 часов

Диарея невоспалительного

генеза

Обследование:

 бактериологическое исследование кала;

 исследование кала на яйца глистов, простейшие;

 определение токсина C. difficile;

 ректороманоскопия.


Специфическая терапия по показаниям



ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ДИАРЕИ



Диета


Значение диеты в принятых в Амстердаме рекомендациях, оценивается неоднозначно.

Голодание безусловно показано при острой диарее с такими симптомами, как тошнота и рвота.

Если рвоты нет, то должна соблюдаться легкая диета с исключением жирной и острой пищи, продуктов, стимулирующих перистальтику кишечника, молочных продуктов, кофе и алкоголя. Таким больным рекомендуется в течение 2-3 дней слизистые супы, рис, подсушенный хлеб, подсоленный крекер, печеный картофель и яйца.


Регидратационная терапия


Лечение острой инфекционной диареи должно включать в первую очередь регидратационную терапию.

При отсутствии тошноты и рвоты регидратация осуществляется путем назначения углеводно-электролитных растворов внутрь.

При нетяжелом течении диареи возможен прием обычных напитков, богатых глюкозой и электролитами (сладкий чай, минеральная вода).

Самый простой регидратационный раствор можно приготовить самостоятельно, растворив в 1 литре воды 5 г поваренной соли, 5 г питьевой соды и 20 г сахара.

Кроме этого состава рекомендуют в домашних условиях следующий раствор: в 1 стакан апельсинового сока (содержит 1,5 г KCI) добавить 1/2 чайную ложку поваренной соли (3,5 г NaCI) и 1 чайную ложку соды (2,5 г Na2CO3), после чего кипяченой водой довести общий объем раствора до 1 литра.

Режим регидратации:

при потере 5-7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл / кг в течение 4 часов или 150 мл/кг в сутки (т.е. не менее 2-3 литров).


Имеются готовые дозированные порошки, содержащие натриево-калиевые соли и глюкозу.

Электролитный состав, рекомендуемый ВОЗ, включает:

Na+ - 30 ммоль/л;

K+ - 20 ммоль/л;

CI - - 80 ммоль/л;

HCO3 – 30 ммоль/л;

Глюкоза – 110 ммоль/л.


Например:

Цитраглюкосолан – 1 пакет содержит хлорида натрия 1, 75 г, хлорида калия 1, 25 г; цитрата натрия 1, 45 г; глюкозы 7, 5 г. Содержимое пакета растворяют в 500 мл теплой кипяченой воды и назначают по 50-100 мл через каждые 3-5 минут в течение 3-5 часов.


Регидрон – предназначен для лечения острой диареи, приводящей к дегидратации, содержит 3, 5 г хлорида натрия; 2, 5 г. хлорида калия; 2, 9 г цитрата натрия и 10 г глюкозы. Содержимое пакета растворяют в 1 литре кипяченой воды. Приготовленный раствор дают больному пить после каждого жидкого стула. Средняя доза 60-100 мл на 1 кг массы тела.


Гастролит – содержит в таблетке 0, 03 г хлорида натрия; 0, 075 г хлорида калия; 0, 125 г бикарбоната натрия; 1, 625 г декстразы и 0, 025 г сухого экстракта ромашки. Гастролит применяют в виде раствора: 2 таблетки препарата растворяют в 100 мл кипяченой воды. В первые 6 часов рекомендуется принять от 200 до 400 мл раствора.


При более тяжелой диарее и потере жидкости более 10% массы тела прибегают к парентеральному введению жидкости. Одновременное назначение глюкозо-электролитных растворов per os и в этих случаях дополняет стандартную терапию электролитными растворами.


Адсорбирующие препараты

В тех случаях, когда эпизоды острой диареи (в частности, вирусной природы) протекают без лихорадки, признаков интоксикации и обезвоживания специального антибактериального лечения не проводиться.

Достаточным является назначение симптоматических средств, таких как препараты адсорбирующего, вяжущего и обволакивающего действия аттапульгит, таннакомп, смекта.


Аттапульгит – представляет собой природный очищенный алюминиево-магниевый силикат в коллоидной форме. Обладает высокой способностью адсорбировать патогенные возбудители и связывать токсические вещества, способствуя нормализации кишечной флоры. Не всасывается из желудочно-кишечного тракта.

Начальная доза – 4 таблетки, далее после каждого стула еще по 2 таблетки. Максимальная суточная доза – 14 таблеток. Длительность лечения – 2 дня.


Таннакомп – комбинированный препарат, в состав которого входят альбуминат танина (0, 5 г) и лактат этакридина (0, 05 г).

Для лечения диареи назначают по 1 таблетки 4 раза в сутки. Лечение заканчивают после прекращения диареи.


Смекта содержит диоктаэдрический смектит – вещество природного происхождения, обладающее выраженными адсорбирующими свойствами и оказывающее протективное действие в отношении слизистой оболочки кишечника. Вследствие дискоидно-кристаллической структуры и высокой пластической вязкости смекта обладает выраженными обволакивающими свойствами по отношению к слизистой желудочно-кишчного тракта. Взаимодействуя с гликопротеинами пристеночной слизи, препарат усиливает ее сопротивляемость к воздействию различных агрессивных факторов. Вследствие своего стабилизирующего воздействия на слизистый барьер и высокой связывающей (адсорбирующей) способности смекта защищает слизистую желудочно-кишечного тракта от токсинов и микроорганизмов. Препарат восстанавливает проницаемость клеточных мембран, пристеночное пищеварение и экологический баланс кишечника, стимулируя антагонистические свойства нормальной микрофлоры.

Дозы: по 3 г (1 пакетик) 3 раза в день за 15-20 минут до еды в виде болтушки (содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды). Учитывая выраженные адсорбирующие свойства препарата, смекту следует принимать отдельно от других лекарств.

Препарат в обычных дозах не изменяет время физиологического транзита и не замедляет скорость опорожнения кишечника.

Хорошо зарекомендовала себя смекта при лечении диареи, ассоциированной с приемом антибиотиков широкого спектра действия (рифампицина, неомицина, линкозависимых производных) на фоне длительного и неконтролируемого их назначения.

В основе диареи в этом случае псевдомембранозный колит, вызванный микроорганизмами Clostridium difficile, протекающий с образованием характерных псевдомембран на поверхности слизистой оболочки толстой кишки. Диагноз подтверждается при обнаружении токсина Clostridium difficile в кале. Смекта способна уменьшить частоту стула и полностью ликвидировать диарею при псевдомембранозном колите, т.к. избавляет организм от избыточного количества патогенных микроорганизмов, токсинов и способна восстанавливать целостность барьера слизистой кишечника.

Преимуществом перечисленных адсорбирующих препаратов перед другими симптоматическими средствами (поликарбофилом кальция, лоперамидом и т.д.) является то, что они могут использоваться как средства выбора при инфекционной и неинфекционной природе диареи, тогда как лоперамид может применяться только при подтвержденной неинфекционной диарее, потому что он не обладает способностью защищать слизистую от избыточного количества патогенных микроорганизмов, токсинов и может приводить к персистированию их в организме.


Регуляторы моторики


При подтвержденной неинфекционной природе диареи может назначаться лоперамид (иммодиум), снижающий тонус и моторику кишечника, уменьшающий секрецию и усиливающий всасывание.

При острой диарее первоначальная доза 2 капсулы, затем по 1 (0, 002 г) капсуле после каждого акта дефекации (суточная доза не более 8 капсул). При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 часов лечения прием препарата прекращают.

Противопоказания: язвенный колит, псевдомембранозный колит, острая дизентерия. С особой осторожностью лоперамид назначают больным с нарушением функции печени.


Поликарбофил кальция также применяют только при неинфекционной диарее по 2 капсулы в день в течение 8 недель.


Кодеин фосфат назначают для урежения частоты ночного стула.


Дебридат (тримебутин) – применяют при гиперкинетической диарее.


Аминтриптилин – используют для урежения частоты ночной дефекации, назначают по 25 мг на ночь.


Регуляторы секреции и всасывания


В настоящее время ведется поиск препаратов, оказывающих влияние на процессы всасывания и секреции в кишечнике.

Такими свойствами обладает соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника в крови и уменьшает частоту дефекаций, массу кала.

Октреотид – синтетический аналог соматостатина – может с успехом применяться при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза. Его назначают по 100 мкг подкожно 3 раза в день.

Антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема – могут применяться при диареях различного происхождения как стимуляторы всасывания за счет влияния на гладкую мускулатуру кишечника. В случаях диареи после резекции кишечника или при гиперкинезии толстой кишки лечение этими препаратами продолжается до 3-4 лет.

Однако, при назначении необходимо учитывать обычные противопоказания для их использования (синдром слабости синусового узла, WPW-синдром, а – V – блокады, брадикардию, гипотонию, выраженную сердечную недостаточность), что ограничивает возможности применения данных средств.


Ферментные препараты

Если у больного имеется хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, применяются ферментные препараты, не содержащие желчных кислот, такие как креон, тилактаза, панцитрат, мезим-форте, панкреатин, панкреафлат.


Антибактериальные препараты


При диарее резидентов (т.е. лиц, проживающих в данной местности), протекающей без высокой лихорадки, выраженного обезвоживания, применение антибактериальных средств не показано.

При острой диарее, сопровождающейся высокой лихорадкой и обезвоживанием, назначение антибактериального препарата является обязательным и преследует цель восстановление эубиоза кишечника. Выбор антибиотика определяется типом возбудителя.


При шигеллезной инфекции предпочтение отдается – котримоксазолу (960 мг х 2 р. 5 дней); препаратам налидиксовой кислоты (1 г х 4 р 6 дней), фторхинолонам - норфлоксацину (400 мг х 2 р), ципрофлоксацину (500 мг х 2 р), цефтриаксону (1 г в/в).


При сальмонеллезном генезе диареи назначают хлоралфинекол (2 г х 3 р. в течение 1-2 недель), а при наличии бактериемии – ампициллин (4-6 г /сут в/в).


При кампилобактерной инфекции препаратом выбора является эритромицин (1 г/сут., распределенный на 2-4 приема), применяемый 7 дней. Можно также использовать доксициклин (200 мг одномоментно, затем по 100 мг в день) или антибиотики фторхинолонового ряда.

При гонококковой диарее предпочтительно назначение препаратов пенициллина (прокаин-пенициллин G 4800000 млн. Ед однократно внутримышечно) в сочетании с пробенецидом (1 г внутрь).


При герпетической природе диареи назначается ацикловир (по 400 мг х 4 р в течение 5 дней).

При хламидийной диарее – тетрациклин (500 мг х 4 р в день в течение 2 недель) или макролиды.

Особенно придерживаются данных схем назначения антибиотиков у мужчин – гомосексуалистов с острой диареей на фоне ВИЧ-инфекции, которая рассматривается как самостоятельный вариант острой инфекционной диареи.

У ВИЧ-инфецированных требуется тщательное обследование для выявления таких возбудителей, как Micobacterium avium, цитомегаловирус, криптоспоридии и изоспоридии. Часто острая диарея у этих больных переходит в хроническую. Лечение предусматривает назначение высоких доз котримоксазола (по 960 мг х 4 р в сутки в течение 10 дней, затем по 960 мг х 3р. в сутки в течение 3 недель), трихопола (250-500 мг х 3 р в день), албендазола (по 800 мг х 2 р в сутки), спиромицина (1г х3 раза в сутки).

Часто при острой инфекционной диарее возбудитель остается неизвестным. В этом случае при тяжелом течении предпочтение отдают препаратам широкого спектра действия, не нарушающим равновесие микробной флоры в кишечнике.

К ним относятся энтероседив, нифуроксазид, интетрикс, депендал-М.


Нифуроксазид – назначают при острой диарее по 1 капсуле (0,2 г) 4 р в сутки. Курс лечения не должен превышать 7 дней.


Энтероседив – комбинированный препарат, содержащий стрептомицин, бацитрацин, пектин, каолин, менадион натрия и цитрат натрия. Назначают по 1 т. 2-3 раза в день (средняя продолжительность - 7 дней).


Депендал-М – выпускается в таблетках и в форме суспензии. Одна таблетка содержит фуразолидон 0, 1 г; метранидазол 0, 3 г; пектин; каолин. Назначают по 1 таблетке (или 4 чайных ложки суспензии) 3 раза в сутки. Эффект наблюдается уже через 1-2 дня, лечение продолжают в течение 2-5 дней.


Интетрикс – содержит в одной капсуле тилихинола 0, 2; тилихинола Н-додецила сульфата 0, 05 г; тилброхинола – 0, 2 г.

Являясь кишечным антисептиком широкого спектра действия, он оказывает бактерицидное влияние на большинство патогенных кишечных бактерий (как грамположительных, так и грамотрицательных):

  • кампилобактер;

  • коли – бактерии;

  • шигеллу;

  • стрептококк;

  • иерсинию;

  • стафилококк (staphylococcus aurelius);

  • протей;

  • холерный вибрион.


Кроме этого, у препарата выраженное противогрибковое действие (в том числе, на грибок молочницы, на Candida Albicans) и он обладает антипаразитарным эффектом при амебиазе.


В отличие от многих антибиотиков, интетрикс не нарушает равновесия сапрофитной флоры кишечника (доказано в многочисленных клинических испытаниях), действуя избирательно на патогенные микроорганизмы. В настоящее время на фоне широкого применения ампициллина, тетрациклина и котримоксазола наблюдается резистентность к этим препаратам многих бактериальных штаммов, в то время как к интетриксу эти бактерии остаются восприимчивыми.


При острых кишечных инфекционных заболеваниях доза от 4 до 6 капсул в день в течение 3-5 дней.

При хроническом амёбиазе – 4 капсулы в день (курс лечения 10 дней).

При избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и нарушении состава микрофлоры толстой кишки – обычный курс лечения 3-10 дней по 2 капсулы 3 раза в день во время еды.


Препарат может использоваться и для профилактики кишечных заболеваний при путешествиях в регионы с другими кулинарными традициями, посещении тропических стран и эпидемических районов.

Рекомендуется принимать 2 капсулы интетрикса в день с первого дня до отъезда и в течение трех дней после возвращения.


При диарее путешественников антибиотики назначают коротким курсом (до 3-5 дней) независимо от тяжести диареи. Препаратами выбора в данном случае являются хинолоны ( например, ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза),котримоксазол (бисептол) по 960 мг х 2 раза в день. Но особенно хороший эффект достигается после приема интетрикса (по 2 капсулы х 3 раза в день).

В условиях стационара выбор антибиотика определяется типом возбудителя в соответствии с бактериологическим исследованием кала.


Бактериальные препараты


На фоне назначения антибиотиков или сразу после их отмены при диарее различного генеза показано назначение бактериальных препаратов (пробиотиков) для более быстрого восстановления кишечной флоры. К таким препаратам относятся: бактисубтил, энтерол и др.

Бактисубтил – представляет собой культуру бактерий ТР – 5832 в виде спор с добавлением карбоната кальция, белой глины, оксида титана и желатина. При острой диарее препарат назначают по 1 капсуле 3-6 раз в день, в тяжелых случаях – доза может быть увеличена до 10 капсул в сутки. При хронической диарее бактисубтил назначают по 1 капсуле 2-3 раза в день.

Препарат следует принимать за 1 час до еды.


Энтерол – содержит лиофинизированную культуру Saccharomyces boulardi. Препарат назначают по 1-2 капсулы 2-4 раза в день, курс лечения 3-5 дней. Особенно эффективен энтерол при диарее, развившейся после антибактериальной терапии.

Эти препараты могут назначаться во время приема антибиотиков или сразу после их отмены.

Другие бактериальные препараты:

  • бифидумбактерин;

  • бификол;

  • лактобактерин;

  • линекс;

  • ацилакт;

  • нормафлор

назначают уже после отмены антибиотиков в течение 1-2 месяцев.

Все перечисленные пробиотики можно сочетать с пребиотиками, к которым относится хилак-форте.


Хилак-форте – представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника (молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот). Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды кишечника, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий.

Назначают по 40-60 капель 3 раза в день 2 недели, затем по 20-30 капель 3 раза в день еще 2 недели.

Таким образом, синдром острой диареи, часто встречающийся в клинической практике, может быть обусловлен большим числом заболеваний. Тщательный анализ возможных предрасполагающих факторов и конкретных ситуаций, в которых он возник (поездка, прием антибиотиков, нервно-психические стрессы, непереносимость пищевых продуктов, инфекции), учет клинических симптомов, дополнительных методов исследования, позволяют правильно установить природу заболевания, послужившего причиной развития диареи и назначить адекватное этиотропное, патогенетическое или симптоматическое лечение.


ЛИТЕРАТУРА

1. Богомолов Б.П. Диарея в дифференциальной диагностике инфекционных болезней // Клин. мед.- 1997.-№7.-С.8-12

2.Златкина А.Р. Патоморфологические механизмы диареи// Мукоцитопротекция, патофизиологические и клинические аспекты.-М.,1998.- С. 15-20.

3. Ивашкин В.Т. Инфекционная диарея в практике гастроэнтеролога // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол.- 1997.-№5.-С.51-57.

4.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. -М.: ГЭОТАР Медицина,-2000.

5. Шептулин А.А. Алгоритм диагностики и лечения при синдроме острой диареи // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол.-2002.-№1.-С.18-22.


Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность iconМетодические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, врачей- терапевтов, врачей общей практики, врачей-интернов- терапевтов и клинических ординаторов.

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность iconМетодические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей общей практики

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность iconМетодические указания для студентов VI курса, врачей интернов, семейных врачей Утверждено

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность iconМетодические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Томск-2008

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность iconУчебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов и практических врачей

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, врачей-педиатров, детских кардиологов Гомель

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность iconУчебное пособие предназначено для врачей дерматовенерологов, врачей интернов, клинических ординаторов, микробиологов, педиатров, инфекционистов. Рецензент: доцент кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии с вич-инфекцией, к м. н. Бетрозов В. Т

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность iconПрограмма акс «собака и община» экзаменационные испытания сертификация подготовка собак-терапевтов положительные стороны собакотерапии сертификация собак-терапевтов

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность iconМетодические рекомендации для ветеринарных врачей Санкт-Петербург

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, врачей- интернов- терапевтов и врачей общей практики, посвящены современной тактике ведения и лечения больных с острой диареей. Актуальность icon1 Место микробиологии и иммунологии в современной медици­не. Роль микробиологии и иммунологии в подготовке врачей-клиницистов и врачей профилактической службы

Поместите кнопку у себя на сайте:
Образование


База данных защищена авторским правом ©cow-leech 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
COW-LEECH.RU